Tapahtumatiedot

Asiakkaan (s. 1976) englanninkielisen vahinkoilmoituksen mukaan hänelle sattui 20.6.2023 jalkapallopelissä huono askellus ilman kontaktia. Tilanteessa hänen vasen polvensa jotenkin ylivenyttyi ja hänen täytyi lopettaa jalalla liikkuminen. Asiakkaalle on tehty aikaisemmin 10.9.2015 vasemman polven leikkaus, jossa revennyt eturistiside rakennettiin uudelleen. Asiakas hakeutui 21.6.2023 lääkärin vastaanotolle, jolloin vasemmassa polvessa todettiin selvää nesteilyä, vetolaatikkotesti oli etusuuntaan löysä ja polven liike rajoittui 100 asteeseen. 22.6.2023 tehdyssä magneettitutkimuksessa todettiin eturistisidesiirteen repeämä, luuruhjeet sääriluun ja reisiluun puolella, sisemmän nivelkierukan repeämä, reisiluun sisemmän nivelnastan luun pintaan ulottuva rustovaurio sekä sisemmän sivusiteen osavaurio.

Asiakas haki korvausta hoitokuluista hänen työnantajansa ottamasta yksityistapaturmavakuutuksesta. Vakuutusyhtiö maksoi 29.6.2023 korvauspäätöksellään korvauksen polven magneettitutkimuksesta 22.6.2023 ja ilmoitti korvaavansa lisäksi magneettitutkimuksen kuulemiskäynnin. Vakuutusyhtiö katsoi, että mahdollinen jatkohoito tämän tapaturmavamman osalta ei tullut enää korvattavaksi. Vakuutusyhtiön mukaan tehdyssä magneettitutkimuksessa ei todettu tapaturmavammalöydöksiä, vaan todetut löydökset olivat rappeumaperäisiä eikä niiden voitu katsoa syntyneen yksittäisen tapaturman seurauksena.

Asiakas haki muutosta korvauspäätökseen vakuutusyhtiön sisäisessä muutoksenhakumenettelyssä. Vakuutusyhtiö ei muuttanut korvauspäätöstään. 11.7.2023 tehdyn ratkaisun mukaan löydösten oli katsottava olevan lähtökohtaisesti sairausperäisiä. Terveen ja normaalin rakenteen repeäminen edellyttää voimakasenergistä polveen kohdistuvaa vammamekanismia. Ratkaisun mukaan vammamekanismi oli lievä ja se sopi aiheuttamaan polveen korkeintaan venähdystyyppisen vamman.

Asiakas haki maksusitoumusta vasemman polven leikkaustoimenpiteeseen. Vakuutusyhtiö teki asiassa kielteisen korvauspäätöksen 7.8.2023.

Asiakkaan vaatimukset

Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen. Asiakas vaatii, että vamman hoitokulut sekä polven leikkaushoito korvataan yksityistapaturmavakuutuksesta.

Asiakas kertoo, että tilanteessa hän potkaisi palloa ja vältti törmäystä vastustajaan, jolloin tukijalkana olleen vasemman jalan polvi petti pahasti. Asiakas joutui kinkkaamaan vaihtoon ja polveen tehtiin KKK-hoito (kylmähoito, kohoasento, kompressio). 22.6.2023 magneettikuvassa selvisi, että kahdeksan vuotta sitten korjattu eturistiside oli revennyt. Lisäksi kuvissa näkyi muitakin vaurioita. Asiakkaan työnantajan yksityistapaturmavakuutuksen on kerrottu olevan hyvin kattava eikä siinä ole esimerkiksi rajattu pois monia vaarallisia lajeja. Näin ollen asiakas on aina kuvitellut vakuutuksen korvaavan, jos vahinko sattuu. Asiakas katsoo, että mikään rappeuma ei ole aiheuttanut kaikkia polven vaurioita. Vasta tämän tapaturman jälkeen asiakas on tarvinnut kipulääkkeitä ja ulkoisen tuen, jotta asiakas voi kävellä normaalimmin. Jos asiakkaalle olisi kerrottu, että vakuutus ei kata vahinkoja, hän ei välttämättä olisi uskaltanut pelata.

Asiantuntijalausunnon tiedoksi saatuaan asiakas on ilmoittanut olevansa edelleen tyytymätön. Lisäkirjelmissään asiakas on katsonut, että syntynyttä vammaa vähätellään, eikä asiantuntijalausunto vastaa kuvauksia, jotka asiakas on saanut ortopedeiltä. Asiakas katsoo edelleen, että hänen polvensa rikkoutui 20.6.2023 tapaturmassa. Asiakkaan mukaan asiassa koitetaan väittää, että polvi olisi vain pettänyt juoksussa ja vammat olisivat syntyneet muuta kautta. Asiakas on toivonut tilanteen todistajien kuulemista. Ennen kyseistä jalkapallopeliä asiakas on pystynyt harjoittelemaan ja pelaamaan ongelmitta koko edellisen ja kuluneen kauden. Polvi ei kertaakaan ole pettänyt alta tai oireillut niin, että asiakas olisi kokenut polvessa olleen rappeumaa, joka olisi estänyt täysipainoisen urheilun harrastamisen.

Asiakas on pyytänyt kyseisessä pelissä mukana olleen X:n kuvauksen tilanteesta. X kuvaa tilannetta seuraavasti: ”Pelasin A:n [asiakkaan nimi] kanssa samaan aikaan kentällä ja näin loukkaantumistilanteen. Kyseisessä tilanteessa A joutui tekemään kovassa juoksuvauhdissa ison kontaktin välttämiseksi äkillisen väistöliikkeen, jonka alastulossa hän loukkasi jalkansa. Tilanne oli kamppailua pallosta vastustajan kanssa”.

Lisäksi asiakas toteaa, että hän on ollut vakuutettuna työntekijänä hyvin pitkään. Jos jotkut osat polven kulumaa ovat tapahtuneet tämän tapaturman ulkopuolella, ovat ne silti vakuutusaikana tapahtuneita. Asiakas pitää selvänä, että polvi hajosi 20.6.2023 jalkapallopelissä. Se ei hajonnut juoksussa ilman äkillisiä repiviä liikkeitä. Asiakas ei hyväksy tulkintaa vähäenergisestä tilanteesta, vaan hän haluaa todistaa muun muassa silminnäkijöiden ja tieteellisen tutkimuksen avulla väitteen vääräksi. Ennen peliä polvi kesti kaiken mahdollisen. Nyt polvi on todella löysä ja eturistiside on poikki, joten hajoaminen on varmasti tapaturman aikaan saamaa.

Asiakkaan mukaan väite pienienergisestä tapahtumasta ei pidä paikkaansa. Asiakkaan pelityyli on vauhdikas ja hän on hyväkuntoinen. Peliä pelattiin tiiviisti puolet pienemmällä kentällä kuin normaalissa jalkapallopelissä. Kentän pienen koon vuoksi tilanteet ovat nopeita ja pelissä otetaan jatkuvasti nopeita spurtteja. Kyse on kaikkea muuta kuin matalatempoisesta ja pienienergisestä tapahtumasta. Hyväkuntoisena pelaajana asiakas pystyy menemään pelitelilanteisiin täydellä vauhdilla. Tutkitusti 55 prosenttia eturistisiteen vammoista syntyy joukkueurheilussa ilman kontaktia. Asiakas ihmettelee, miksi polven korjaamisen sijaan hänen oletetaan hoitavan polvea särkylääkkeillä.

Palveluntarjoajan kanta

Vakuutusyhtiö toistaa aiemman kantansa. Vakuutusyhtiö viittaa asiakkaan vahinkoilmoituksen tapahtumakuvaukseen. Lisäksi magneettitutkimuslausunnossa 23.6.2023 on kerrottu, että vahinko tapahtui juoksuliikkeessä ilman törmäystä. Asiakkaan lisäselvitysten mukaan hänellä oli todettu vuonna 2012 polven eturistisiteen (ACL) repeämä, joka rauhoittui konservatiivisella hoidolla. Maaliskuussa 2015 tapahtunut uusi vasemman polven vääntövamma vaati leikkaushoitoa.

Vakuutusyhtiö katsoo, että 22.6.2023 magneettitutkimuksessa todetut löydökset eivät ole tapaturmaisia, koska terveiden rakenteiden ei voida katsoa voivan vaurioitua kuvatulla varsin vähäisellä vammamekanismilla. Löydösten ei myöskään voida katsoa syntyneen yksittäisen tapaturman seurauksena. Ottaen huomioon vammamekanismi, vahingosta on aiheutunut korkeintaan polven venähdystasoinen vamma. Vakuutusyhtiön arvion mukaan vammamekanismi ei ole ollut riittävä aiheuttamaan vaurioita huomioiden myös saman polven aikaisemmat vammat.

Asiakkaan lisäkirjelmien osalta vakuutusyhtiö on todennut, että tapaturma on jo hyväksytty sattuneeksi jonkinlaisen väistöliikkeen tai horjahduksen seurauksena. Vahinkotapahtuma katsotaan kuitenkin vähäenergiseksi, sillä voimakasta iskua, kontaktia tai polven vääntymistä jonkin ulkoisen tekijän seurauksena ei ole kuvattu. Vakuutusyhtiö viittaa myös FINEn pyytämään asiantuntijalausuntoon ja katsoo, että todennäköisintä on, että eturistisiteen aiempaan korjaukseen liittyvä siirre on hajonnut heikkouttaan tai pidemmän ajan kuluessa aiheutuneen rasituksen seurauksena aiheuttaen liitännäisvammat. Tapaturmamekanismin voimakkuus ei selitä siirteen hajoamista tai liitännäisvammoja.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon dosentti, LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Aarne Kiviojalta, jolla on myös liikennelääketieteen erityispätevyys.

Kivioja käy lausunnossaan läpi tapahtumatietoja ja FINElle toimitettua lääketieteellistä selvitystä. Kivioja toteaa, että selvitysten mukaan asiakkaan vasen polvi on yllättäen pettänyt alta etusuuntaan 20.6.2023 jalkapallossa. Ensimmäisen lääkärikäyntimerkinnän (21.6.2023 magneettikuvauslähete) mukaan vasen polvi oli pettänyt etusuuntaan, karkeasti eturistisiteen suuntaisesti. Törmäystä tai muuta traumaa ei ollut tapahtunut. Kahdeksan vuotta aikaisemmin, 10.9.2015, asiakkaalle oli tehty polvileikkaus, jossa revennyt eturistiside oli rakennettu uudelleen saman polven jänteistä.

Kivioja toteaa, että 22.6.2023 tehdyssä magneettikuvauksessa todettiin eturistisidesiirteen katkeaminen (ACL-graftiruptuura) sen keskiosassa. Lisäksi todettiin luuruhjeet sekä sääriluun että reisiluun puolella, sisemmän nivelkierukan kompleksi repeämä, reisiluun sisemmän nivelnastan tuore luun pintaan ulottuva tarkkarajainen rustovaurio (12 x 8 millimetriä) ja rustoinen irtokappale sekä sisemmän sivusiteen (MCL) gradus 2 tason vamma. Asiakkaalle suunniteltiin 4.8.2023 E-lausunnon mukaan eturistisiteen uusintakorjausta, rustopuutoksen korjaamista siirteellä sekä nivelkierukan kiinnitystä.

Kivioja viittaa lausunnossaan asiakkaan englanninkieliseen vahinkoilmoitukseen, jonka perusteella asiakkaan tapauksessa ei ole kuvattu vakuutusehtojen määritelmän mukaista ulkoista ja äkillistä tapahtumaa, vaan kyseessä on ollut oma tahdonalainen liikuntasuoritus. Kiviojan mukaan kuvatulla vammamekanismilla, jossa juostessa polvi on pettänyt, ei terveeseen polveen voi syntyä tällaisia vaurioita. Merkkinä siitä, että korjattu eturistiside ei ole ollut enää entisensä veroinen, on toteamus siirteen sääriluun puoleisen kanavan (tibiakanavan) suurenemisesta kahden senttimetrin kokoiseksi, mihin myös leikkaushoitoa ehdottanut ortopedi on kiinnittänyt huomiota. Kiviojan mukaan tämän kanavan suureneminen on luonnollisesti tapahtunut pitkän ajan kuluessa.

Kivioja toteaa, että eturistisiteen, sisäsivusiteen ja sisemmän sivusiteen vammat voivat syntyä yhdessä vammatapahtumassa, mutta näiden vammojen yhdistelmä vaatii suuren vammaenergian. Kivioja pitää todennäköisenä, että polvessa todetut lukuisat muutokset ovat syntyneet vähitellen ajan kanssa ja niiden yhdistelmää voidaan kutsua rappeumaperäisiksi 20.6.2023 tapahtumaan liittyen. Rustopalan irtoaminen on magneettitutkimuksessa lausuttu tuoreeksi muutokseksi. Näin voi olla, mutta kuvatulla vammamekanismilla rustovauriota ei synny terveeseen polveen. Yhteenvetona Kivioja toteaa, että magneettikuvauksessa todetut muutokset eivät ole voineet kaikki syntyä yhtä aikaa kuvatunlaisen pienienergisen tapahtuman yhteydessä. Kivioja katsoo, että hoitokulujen korvaaminen tapaturmaisin syin ei ole enää perusteltua 22.6.2023 tehdyn magneettitutkimuksen jälkeen.

Sopimusehdot

Asiassa sovelletaan 1.1.2023 alkaen voimassa olevia englanninkielisiä vakuutusehtoja (Terms document Personal Accident).

4.1 Accident
Accident refers to a sudden and unforeseeable occurens which arises from an external factor and causes bodily injury against the will of the insured.
[…]

5.1.2 Compensable expenses for care due to an accident
Compensation is paid for the expenses listed below, with the exclusions mentioned below in these Insurance Terms and Conditions:
- expenses arising from the examination and treatment of an injury.
[…]

5.1.3 What is excluded
[…]
If an accidental injury or the delayed recovery from it has been fundamentally affected by a defect or illnes not relating to the coverable accident, compensation for care expenses for an accidental injury is only paid insofar as they can be considered to have been caused by the accident covered under this insurance.

Ratkaisusuositus

Asiassa on kysymys siitä, kuinka pitkältä ajalta asiakkaan vasemman polven tutkimus- ja hoitokuluja tulee korvata yksityistapaturmavakuutuksesta.

Korvauksen suorittaminen yksityistapaturmavakuutuksesta edellyttää, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan voidaan todeta olevan syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta.

Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen. Tapaturmasta riippumattomasta sairaudesta tai viasta aiheutunutta oireilua ei korvata yksityistapaturmavakuutuksesta, vaikka sattuneen tapaturman ja sairaudesta tai viasta aiheutuneiden oireiden ilmenemisen välillä olisi ajallinen yhteys. Yksityistapaturmavakuutukseen sisältyy lisäksi rajoitusehto, jonka mukaan, jos tapaturmavammaan tai tapaturmavamman paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan tapaturmavamman hoitokulukorvausta vain siltä osin, kun sen on katsottava aiheutuneen kyseisestä korvattavasta tapaturmasta.

FINE viittaa tapahtumatietoihin, käytössään olevan lääketieteellisen selvitykseen sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että asiakkaalla todettiin 20.6.2023 vahinkotapahtuman jälkeen vasemman polven eturistisidesiirteen keskiosan repeämä, sisemmän nivelkierukan kompleksi repeämä, sääriluun ja reisiluun luuruhjeet, reisiluun sisemmän nivelnastan rustovaurio ja sisemmän sivusiteen osavaurio. FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan eturistisiteen, sisäsivusiteen ja sisemmän nivelkierukan vammat voivat sinänsä syntyä yhdessä vammatapahtumassa, mutta tämä vaatii suuren vammaenergian.

Osapuolten kesken on riitaa vammamekanismin voimakkuudesta. Asiakkaan englanninkielisen vahinkoilmoituksen mukaan hänelle sattui 20.6.2023 jalkapallopelissä juostessa huono askellus ilman kontaktia, ja tilanteessa vasen polvi ylivenyttyi, minkä jälkeen jalalla liikkuminen ei onnistunut. 21.6.2023 tehtyyn magneettitutkimuslähetteeseen kirjattiin, että asiakkaan vasen polvi oli pettänyt jalkapallossa kesken juoksun etusuuntaan, karkeasti eturistisiteen suuntaisesti. Törmäystä tai muuta traumaa ei ollut sattunut. Valituksessaan ja FINElle lähettämissään lisäkirjelmissä asiakas on kertonut, että hän joutui tekemään kovassa juoksuvauhdissa väistöliikkeen välttääkseen kontaktia vastustajaan, jolloin vasen polvi petti pahasti. Asiakkaan mukaan kyseessä ei ollut vähäenerginen tilanne.

FINE katsoo asiakkaan vahinkoilmoitukseen ja muuhun asiassa saatuun selvitykseen viitaten, että asiakkaan vasen polvi on pettänyt etusuuntaan juoksuvauhdissa ilman ulkoista tekijää, kuten törmäystä tai iskua. Vakuutusyhtiö on kuitenkin hyväksynyt vakuutusehtojen mukaisen tapaturman sattuneeksi jonkinlaisen väistöliikkeen tai horjahduksen seurauksena. FINEn arvion mukaan vammamekanismia ei voida katsoa merkittäväksi, sillä saadun selvityksen perusteella polveen ei ole kohdistunut voimakasta iskua, kontaktia tai polven vääntymistä jonkin ulkoisen tekijän seurauksena. Asiantuntijalausunnon mukaan terveeseen polveen ei voi syntyä tällaisia vaurioita nyt kuvatulla vammamekanismilla. Näin ollen FINE katsoo, että polvessa todetut lukuisat muutokset eivät ole syntyneet 20.6.2023 vahinkotapahtuman seurauksena, vaan muutokset ovat todennäköisesti syntyneet vähitellen ajan kanssa. Asiantuntijalausunnon mukaan esimerkiksi vasemman polven vuonna 2015 korjattu eturistiside ei ole ollut enää entisensä veroinen, koska siirteen sääriluun puoleinen kanava on suurentunut kahden senttimetrin kokoiseksi, mikä on tapahtunut pitkän ajan kuluessa. Vaikka katsottaisiin, että eturistiside on lopullisesti revennyt tapaturman 20.6.2023 yhteydessä, FINE katsoo, että kyse on vakuutusehtojen kohdan 5.1.3 tarkoittamasta tilanteesta, jossa tapaturmavammaan ja sen paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika.

Asiakas on lisäkirjelmissään myös todennut olleensa vakuutettuna pitkään ja hän on katsonut, että jos jotkin osat polven kulumaa olisivat tapahtuneet tämän tapaturman ulkopuolella, olisivat ne silti vakuutusaikana sattuneita. Tältä osin FINE toteaa, että FINElle toimitetun selvityksen perusteella asiakas ei ole 20.6.2023 vahinkotapahtuman lisäksi tehnyt vahinkoilmoitusta tai muutoinkaan kuvannut mitään aiempia vasempaan polveen kohdistuneita tapaturmia. Lisäksi yksityistapaturmavakuutuksesta maksetaan korvausta vain vakuutussopimuksessa määritellyssä laajuudessa. Yksityistapaturmavakuutuksesta ei korvata tapaturmasta riippumattomia sairauksia tai vikoja.

Edellä kerrotuin perustein FINE pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena. Vasemman polven tutkimus- ja hoitokulut eivät tule korvattavaksi yksityistapaturmavakuutuksesta 22.6.2023 tehdyn magneettitutkimuksen ja sen jälkeisen kuulemiskäynnin jälkeen.

Lopputulos

FINE ei suosita asiassa muutosta.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Laine                                                    
Esittelijä Pulkkinen