Tapahtumatiedot
Vahinkoilmoituksen mukaan asiakkaalle (s. 1977) sattui veneilytapaturma 3.7.2015. Asiakas satutti selkänsä ison aallon aiheuttaman töyssyn seurauksena. Tapaturman jälkeen asiakas ei pystynyt kävelemään, joten hän hakeutui päivystykseen, jossa vamma diagnosoitiin virheellisesti noidannuoleksi, eikä selkää heti tapaturman jälkeen kuvattu. Kivun jatkuessa asiakas hakeutui ortopedin vastaanotolle ja selässä todettiin vaikea lannenikaman kompressiomurtuma. Tapaturman jälkeen selkää hoidettiin fysioterapialla ja särkylääkkeillä.
Asiakas haki vakuutusyhtiöltä 7.3.2018 korvausta yksityistapaturmavakuutuksen perusteella pysyvästä haitasta. Vakuutusyhtiö antoi asiassa 24.4.2018 korvauspäätöksen, jolla se maksoi asiakkaalle haittaluokan kolme (HL 3) mukaisen korvauksen.
Asiakas vaati vakuutusyhtiöltä korotusta haittaluokkaan 11.12.2021 tekemällään uudella vahinkoilmoituksella. Vahinkoilmoituksessaan asiakas vaati haittaluokan korottamista ja katsoi vammautumisen olevan 30–40 prosentin luokkaa. Asiakas kertoi, että hän joutuu istumaan työssään paljon. Vamman vuoksi hän pystyy istumaan päivässä vain 3–4 tuntia ja tämän jälkeen hän joutuu ottamaan vahvoja särkylääkkeitä. Minkäänlaiset fyysiset työt eivät onnistu, koska jo pelkkä kauppakassin kantaminen aiheuttaa kovat kivut. Asiakas kertoi lääkärin todenneen selän leikkaukseen liittyvän iso halvaantumisriski, joten se ei ollut vaihtoehto. Asiakas vaati pysyvän haitan korvasta korotettavaksi, koska hän joutuu syömään loppuelämänsä vahvoja kipulääkkeitä eivätkä ne kuitenkaan poista kipua kokonaan. Lisäksi hän kertoi ryhtinsä menneen kasaan.
Vakuutusyhtiö antoi asiassa 14.2.2022 uuden korvauspäätöksen, jossa yhtiö ilmoitti, ettei se maksa lisää korvausta pysyvästä haitasta. Yhtiö vetosi asiantuntijalääkärinsä lausuntoon, jossa asiakkaalla on 1.12.2021 laaditun lääkärilausunnon perusteella todettu esiintyvän selän alueella kipeytymistä rasituksessa. Kliinisissä tutkimuksissa ei ollut todettu liikerajoituksia eikä alaraajojen poikkeavia löydöksiä.
Asiakas haki 23.11.2022 muutosta korvauspäätökseen. Muutoksenhaussaan hän katsoi, että todellinen vammaprosentti on vähintään 40 prosenttia. Asiakas kertoi kuinka hän ei pysty tekemään työtään kovien kipujen vuoksi, ja tämän vuoksi hänen tulonsa ovat laskeneet merkittävästi. Selkä ei tule paranemaan eikä leikkaus ole mahdollinen, joten hän on riippuvainen vahvoista kipulääkkeistä, eivätkä ne ole sivuvaikutusten vuoksi sopiva ratkaisu. Kipulääkkeidenkin avulla hän on vain osan ajasta toimintakykyinen. Muutoksenhaun liitteenä asiakas toimitti ortopedin 7.11.2022 päivätyn E-lausunnon, jossa vakuutusyhtiötä pyydetään arviomaan pysyvä haitta uudelleen.
Vakuutusyhtiö käsitteli asian uudestaan ja ilmoitti 8.5.2023 antamallaan päätöksellä, ettei se muuta aiemmin annettua korvauspäätöstä. Korvauspäätöksen mukaan yhtiön asiantuntijalääkäri oli edelleen arvioinut haittaluokaksi 3. Asiantuntijalääkärin mukaan haittaluokka 3 kattaa täysin yhden lannenikaman murtuman jälkitilan. Asiantuntijalääkäri totesi lausunnossaan, että vakuutusyhtiölle toimitetuissa kuvissa murtuma on luutunut eikä selkäydinkanavassa ole todettu ahtaumaa. Selässä on paikallista kipua ja selän subjektiivinen rasitussieto on alentunut.
Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta
Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön arvioimaan haittaluokkaan 3 ja vaatii sen korottamista. Asiakkaan mukaan hänen todellinen vammaprosenttinsa on ortopedin arvion mukaan 50 prosenttia (HL 10). Valituksessaan asiakas kertoo, että hänen selkänsä on pysyvästi pilalla, eikä hän pysty työskentelemään yli kolmea tuntia päivässä, mikä vaikuttaa suoraan hänen kykyynsä hankkia elantoaan. Selän leikkaus ei ole enää mahdollinen, koska siihen liittyy 33 prosentin mahdollisuus halvaantumiseen. Asiakas kertoo, että hänen ryhtinsä on kuin vanhuksella. Vahvat kipulääkkeet auttavat jonkin verran kipuun, mutta maksavaurioriskin ja sivuvaikutusten vuoksi hän ei pysty syömään niitä joka päivä. Ilman lääkkeitä hän ei voisi elää minkäänlaista normaalia elämää, mihin kuuluu istuminen, kantaminen ja liikkuminen. Ilman lääkkeitä hän joutuisi olemaan koko ajan sängyssä puolimakaavassa asennossa. Vamman vuoksi asiakas kertoo joutuneensa jättämään juoksuharrastuksensa. Pitkät kävelyt, joiden avulla hän pyrkii hoitamaan terveyttään, onnistuvat vain vahvan kipulääkityksen avulla. Asiakas katsoo, että kipulääkkeet ovat huono mutta ainoa edes osittain tyydyttävä ratkaisu hänen tilanteessaan. Lääkityksellä ei voi asiakkaan mukaan perustella sitä, että hän on sen avulla osittain toimintakykyinen osan ajasta.
FINElle vakuutusyhtiön vastineen johdosta toimittamassaan lisäkirjelmässä asiakas ilmoittaa työkykynsä alentuneen selkävamman takia yli 50 prosenttia. Asiakkaan mukaan nikaman murtuma on pysynyt lähes samanlaisena luuduttuaan mutta sen aiheuttama haitta on muuttunut merkittävästi sen jälkeen, kun asiakas haki ensimmäisen kerran korvausta vakuutusyhtiöltä. Hän kertoo olleensa tuolloin työttömänä eikä selän vamma tullut samalla tavalla esille kuin myöhemmin, kun hän on palannut työhönsä. Asiakas kertoo, että hänen työnsä vaatii istumista tietokoneella eikä se onnistu selkäkivun vuoksi ja nyt hän pystyy tekemään kirjoittamistyötään noin 2–3 tuntia päivässä. Lisäksi asiakas kertoo, että elämä ilman kipulääkettä on mahdotonta kovien kipujen vuoksi. Lääkkeiden avulla hän pystyy tekemään töitä noin kuusi tuntia, matkustamaan junassa ja kantamaan kauppakasseja. Asiakas pyytää, että haittaluokan arvioinnissa otettaisiin huomioon hänen todellinen työkykynsä ilman lääkkeitä ja alentunut työkyky lääkkeiden kanssa, sekä se kuinka hänen elämänsä on muiltakin osin vaikeutunut ja rajoittunut selkävamman seurauksena.
FINEn pyytämän asiantuntijalausunnon johdosta toimittamassaan lisäkirjelmässä asiakas toteaa, että työkyvyn lisäksi vamma vaikuttaa muuhunkin hänen toiminnallisuuteensa. Asiakas kertoo, että hänen ryhtinsä on vaikeasti alentunut ja kumara. Kumara on vuosien varrella pahentunut. Ennen onnettomuutta hän oli liikunnallinen ja hänellä oli tanssijan ryhti. Asiakas kertoo lääkärinsä todenneen, että ainut mahdollisuus parantaa ryhtiä olisi leikkaus, johon liittyy iso halvaantumisriski. Vamma vaikuttaa kaikkeen liikkumiseen ja ainut kivuton asento on makaaminen. Lisäksi asiakas kertoo vamman vaikuttavan kaikkeen mitä hän pystyy tekemään vapaa-ajallaan. Vapaa-ajan tekeminen, mikä vaatii istumista, on mahdollista vain lääkkeiden avulla. Tämän vuoksi hänen lääkitystään on jouduttu lisäämään eikä hän siitäkään huolimatta voi kipujen vuoksi tehdä vapaa-ajallaan mitä haluasi. Asiakas katsoo, että hänen haittaluokkansa on vähintään kahdeksan. Lisäkirjelmän liitteenä asiakas on toimittanut 2.2.2024 päivätyn lääkärinlausunnon, jossa hoitava lääkäri on arvioinut lannenikaman murtuman aiheuttaman pitkäaikaisen kiputilan, ryhtivirheen ja iänmukaisesti selvästi heikentyneen toimintakyvyn perusteella asiakkaan haittaluokan olevan viisi, keskivaikea toiminnanvajaus.
FINElle antamassaan vastineessa vakuutusyhtiö toistaa kielteisen kantansa. Yhtiö kertoo hankkineensa korvauskäsittelyä varten vakuutetun esittämien lääketieteellisten asiakirjojen perusteella vakuutustieteellisen asiantuntijalääkärin arvioinnin tapaturman aiheuttamasta pysyvästä haitasta. Asiantuntijalausunnon mukaan mikään ei ole asiakkaalle korvatun jälkitilan osalta muuttunut ja haittaluokka kolme vastaa asiakkaan tilaa asiakkaan toimittamien e-lausuntojen perusteella.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon dosentti, LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Aarne Kiviojalta.
Kiviojalla on lausuntoa antaessaan ollut käytössään E-lääkärinlausunnot 19.12.207, 5.12.2018, 1.12.2021 ja 7.11.2022, sairauskertomusmerkinnät 3.7.2015 ja 14.12.2022 sekä lääkärin vapaamuotoinen lausunto 23.12.2022.
Kivoja viittaa lausunnossaan tapahtumankuvaukseen ja toteaa, että asiakkaalla on todettu 3.7.2015 sattuneen tapaturman jälkeen ensimmäisen lannenikaman (LI) kasaanpainumismurtuma. Murtuma on todettu viiveellä, koska alkuvaiheessa ei tehty röntgenkuvausta. Elokuussa 2017 tehdyn magneettikuvauskontrollin perusteella murtumakohdalla ensimmäisen lannenikaman etuosan todettiin painuneen noin 50 prosenttia. Selkäydinkompressiota ei todettu. E-lausunnossa 1.12.2021 on TT-kuvauksen perusteella todettu jääneen noin 10 asteen kyfoosi eli selkärangan painuminen eteenpäin.
Kivioja toteaa vakuutusyhtiön neurologian erikoislääkärin pyytäneen hoitavaa lääkäriä määrittämään haitta-asteen. Hoitava lääkäri on 5.2.2018 arvioinut haittaluokaksi kolme. Kivioja mukaan haitta-aste yhden selkänikaman murtumasta, johon ei liity sensomotorisia puutosoireita tai radikuloivia oireita, on haittaluokkaa kaksi. Tässä tapauksessa asiakkaan kiputila on asiakkaan oman ilmoituksen ja lääkärinlausuntojen perusteella jollakin tavoin hallinnassa. Kivuliaisuus on kuitenkin hyvä perustelu korottaa haittaluokka-astetta luokkaan kolme. Haittaluokitus tehdään kohdan selän lievä toiminnanvajaus mukaisesti.
Asiakkaan ilmoitukseen siitä, että hänen todellinen vammaprosenttinsa on asiakkaan ortopedin arvion mukaan yli 50 prosenttia, Kivioja toteaa, että työkyky ei ole sama kuin haitta-aste. Ortopedi on lausunnossaan marraskuussa 2021 todennut, että asiakkaan työkyky on alle 50 prosenttia, koska hän pystyy tekemään päivässä vain noin kolme tuntia kirjoitustyötä. Toteamus on tehty asiakkaan ilmoituksen perusteella. Haittaluokkaa määritettäessä otetaan huomioon ainoastaan sairauden, vammaan ja toiminnanvajavuuden laatu, mutta ei yksilöllisiä olosuhteita kuten ammattia.
Kivioja katsoo, että asiakkaalle on jäänyt tapaturman seurauksena haittaluokkaa kolme (HL 3) vastaava pysyvä haitta haittaluokkapäätöksen 1012/1986 kohdan ”Selkä, lievä toiminnanvajavuus” mukaan. Pysyvä haitta on voitu todeta aikaisintaan 19.12.2017 päivätystä lääkärinlausunnosta.
Sopimusehdot
Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen (voimassa 14.11.2011 alkaen) ehtokohdan 5.2 (Pysyvä haitta) mukaan vakuutuksesta korvataan vakuutuksen voimassaolon aikana sattuva tapaturman aiheuttama lääketieteellinen pysyvä haitta. Pysyvä haitta on lääketieteellisesti arvioitu yleinen haitta, jonka vamma aiheuttaa vakuutetulle ja joka ei parane. Korvaukseen oikeuttaa vamma, joka aiheuttaa vähintään 5 %:n fyysisen toimintakyvyn alenemisen kolmen vuoden kuluessa tapaturmasta. Korvauspäätös tehdään, kun lopullinen haitta-aste on vahvistettu, yleensä aikaisintaan vuoden kuluttua tapaturmasta. Jos tapaturma aiheuttaa vammoja useisiin ruumiinosiin, korvaus maksetaan korkeintaan 100 %:ksi arvioidun haitta-asteen mukaan. Korvaus maksetaan kertakorvauksena ja suhteessa haitta-asteen suuruuteen sekä vakuutuksen ostohetkellä olevan vakuutuskirjaan merkittävän [asiakkuuden]mukaan. Korvauksen enimmäismäärä mainitaan vakuutuskirjassa. Myöhemmin kuin 10 vuoden kuluttua vahinkoseuraamuksesta lisääntynyt haitta-aste ei oikeuta korvaukseen. Haitta-asteen määrittäminen tapahtuu sosiaali- ja terveysministeriön päätöksen (1012/86) mukaan.
Ratkaisusuositus
Asiassa on kysymys siitä minkä haittaluokan mukainen pysyvä haitta asiakkaalle on jäänyt tapaturman 3.7.2015 seurauksena.
Yksityistapaturmavakuutus on vapaaehtoinen vakuutus, jonka sisältö määräytyy vakuutuksenottajan ja vakuutuksenantajan välisen sopimuksen perusteella. Vakuutusyhtiön korvausvelvollisuus ja sen laajuus määrittyvät siten sen mukaan, mitä vakuutussopimuksessa eli vakuutusehdoissa, vakuutuskirjassa ja mahdollisissa muissa sopimusasiakirjoissa on osapuolten kesken sovittu.
Asiakkaan tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaan pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, jonka vamma aiheuttaa vakuutetulle ja joka ei parane. Korvaukseen oikeuttaa vamma, joka aiheuttaa vähintään 5 %:n fyysisen toimintakyvyn alenemisen kolmen vuoden kuluessa tapaturmasta.
Vakuutusehtojen mukaan haitta määritetään sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen (1012/1986) perusteella. Haittaluokan arvioinnissa otetaan huomioon lääketieteellisistä selvityksistä ilmenevä vamman tai sen aiheuttaman toiminnanvajavuuden laatu, mutta ei vakuutetun yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Toimintakykyä verrataan samanikäisen terveen henkilön toimintakykyyn.
FINE toteaa, että yksityistapaturmavakuutusta koskevan riita-asian ratkaisemisessa ei olla sidottuja hoitavien lääkärien haittaluokasta esittämiin näkemyksiin. Asiakkaalle tapaturmasta jääneen pysyvän haitan suuruus arvioidaan objektiivisesti potilasasiakirjoista ja muusta selvityksestä saatavien tietojen perusteella.
Tapaukseen sovellettavan haittaluokituksen kohdan 5 (selkä) mukaan kyseessä on lievä toiminnanvajaus (haittaluokka 0–3) kun selän taivutusliikkeet ovat lievästi rajoittuneet, liikkumisen on todettu olevan lähes häiriötöntä ja on todettu vähäisiä alaraajojen neurologisia löydöksiä. Keskivaikeasta toiminnanvajauksesta (haittaluokka 4–8) on kyse silloin, kun on todettu kohtalainen ryhtivirhe, selän liikkeiden on todettu tuntuvasti rajoittuneen, kumartuminen ja kääntyminen ovat huomattavasti vaikeutuneet ja on todettu merkittäviä alaraajojen neurologisia löydöksiä. Vaikeasta toiminnan vajauksesta (9–14) on kyse silloin, kun on todettu pysyvä vaikea-asteinen ryhtivirhe, rintakehän tai lantion vaikea epämuotoisuus, selkäranka on todettu täysin jäykäksi, riisuuntuminen ja pukeutuminen ovat huomattavasti vaikeutuneet ja on todettu vaikeita molempien alaraajojen neurologisia puutosoireita.
FINElle toimitetun lääketieteellisen selvityksen mukaan asiakkaalla todettiin 3.7.2015 sattuneen tapaturman jälkeen ensimmäisen lannenikaman murtuma. Elokuussa 2017 ensimmäisessä lannenikamassa murtumakohdalla on magneettikuvauskontrollissa todettu lannenikaman etuosan painuneen noin 50 prosenttia. Selkäydinahtaumaa ei ole todettu. Lääketieteellisen selvityksen mukaan asiakkaalla on kuvattu esiintyvän selkäkipuja sekä levossa että rasituksessa. Hoitava lääkäri on 5.2.2018 kirjoittamassaan E-lausunnossa arvoinut haittaluokaksi asiakkaan oireiden ja tilankuvauksen perusteella haittaluokan olevan kolme (HL 3). E-lausunnoissa 1.12.2021 ja 7.11.2022 on kuvantamistutkimusten perusteella todettu lannenikaman murtuman luutuneen ja lannenikamassa noin 10 asteen kyfoosi, joka aiheuttaa asiakkaalle ryhtivirheen. Lääkärinlausunnossa 2.2.2024 hoitava lääkäri on arvioinut asiakkaan haittaluokaksi viisi (HL 5) eli keskivaikea toiminnanvajaus murtuman aiheuttaman pitkäaikaisen kiputilan, ryhtivirheen ja iänmukaisesti selvästi heikentyneen toimintakyvyn perusteella. Lausunnossa on todettu asiakkaan kertoman perusteella vamman aiheuttavan asiakkaalle päivittäistä toiminnanvajausta. Lausunnossa ei kuvata merkittäviä liikerajoituksia.
FINEn hankkiman asiantuntijalääkärin lausunnon mukaan tavallisin haitta-aste yhden selkänikaman murtumasta, johon ei liity sensomotorisia puutosoireita tai radikuloivia oireita, on haittaluokka kaksi (HL 2). Kivuliaisuus voi kuitenkin olla peruste korottaa haittaluokka-astetta. Asiantuntijalääkärin katsoo, että asiakkaalle on tässä tapauksessa jäänyt haittaluokka kolme (HL 3) vastaava pysyvä haitta tapaturman seurauksena.
FINE viittaa käytettävissään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että asiakkaalle on aiheutunut 3.7.2015 sattuneen tapaturman seurauksena selän lievä toiminnan vajaus, jossa kipu on perusteltua ottaa huomioon haittaluokkaa korottavana tekijänä. Asiakkaan yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia ei oteta huomioon haittaluokan arvioinnissa. Haittaluokan korottaminen vastaamaan selän keskivaikeaa toiminnanvajavuutta ei ole perusteltua ottaen huomioon, ettei asiakkaalla ole kuvattu vamman jälkitilana selän liikerajoituksia tai alaraajojen neurologisia löydöksiä. FINE katsoo, että asiakkaan haittaluokka vastaa haittaluokkaa kolme (HL 3).
Näin ollen vakuutusyhtiön arvioimaa haittaluokan kolme (HL 3) mukaista korvausta on pidettävä vakuutusehtojen mukaisena, eikä FINEllä ole perusteita suosittaa sen muuttamista.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta asiassa.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Toukonen