Tapahtumatiedot
Vahinkoilmoituksen mukaan asiakkaan (s. 1954) peukalon kynsi on 26.1.2023 tiskatessa repeytynyt/vääntynyt. Asiakas on täydentänyt vahinkokuvausta kertomalla, että hän on tiskatessaan saanut lasinsirusta haavan oikean käden peukaloon. Peukalossa on diagnosoitu kynsivallin tulehdus. Asiakas haki yksityistapaturmavakuutuksesta päivärahakorvausta työkyvyttömyysajalta 27.1.2023-9.2.2023.
Vakuutusyhtiö on päätöksessään katsonut, että asiakkaan työkyvyttömyys ei johdu vakuutusehtojen mukaisesta tapaturmasta, vaan se johtuu sairaudesta.
Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta
Asiakas pyytää asiassa FINEn ratkaisusuositusta. Asiakas toteaa, että kuten hän päivystyskäynnillä kertoi lääkärille, tuli oikean käden peukaloon verta vuotanut haava tiskatessa. Asiakas katsoo, että kyseessä oli äkillinen, ennalta-arvaamaton tapahtuma, joka täyttää kaikki vakuutusehtojen mukaiset edellytykset ja vaatii vakuutusyhtiötä korvaamaan vakuutusehtojen mukaiset päivärahakorvaukset.
FINEn hankkiman asiantuntijalääkärin lausunnon tiedoksi saatuaan asiakas toteaa lisäkirjeessään, että lääkärinlausunnossa 3.2.2023 kerrotaan selkeästi, että sormeen on tullut käsitiskissä haava, josta tuli verta. Diagnoosi oli S61.0, sormen haava ilman kynsivammaa. Asiakas kertoo, että hän hakeutui lääkäriin Espanjassa 27.1.2023 ja sai espanjalaiselta lääkäriltä ylimääräisen ” pika-ajan”, jolloin lääkäri määräsi pikaisesti haavan hoitoon rasvaa. 3.2.2023 asiakas totesi peukalon kipeytyneen entisestään ja alkaneen punoittaa ja hän hakeutui lääkärin vastaanotolle. Asiakas katsoo, ettei ensimmäisen lääkärin lausunto poissulje haavaa, sillä lausunnossa ei mainita mitään vamman syntymekanismista. Asiakas lisää, että FINEn hankkimassa asiantuntijalausunnossa todetaan, että kyseessä on tulehdustila ja sen hoito, eikä käytettävissä olevista lääketieteellisistä selvityksistä ilmene peukalon vammaa, haavaa syntyneen. 3.2.2023 päivätyn lausunnon mukaan diagnoosi on ”sormen vamma ilman kynsivammaa”, minkä FINEN asiantuntijalääkäri on asiakkaan näkemyksen mukaan jättänyt huomioimatta. Näillä perusteilla asiakas katsoo, että kyseessä on ollut selvästi tapaturma, josta pitää maksaa vakuutusehtojen mukaisesti päivärahat.
Vakuutusyhtiö viittaa tapahtumatietoihin ja sovellettaviin vakuutusehtoihin ja toistaa vastineessaan kielteisen kantansa. Yhtiö katsoo, etteivät todetut löydökset sovi kuvatun tapaturman aiheuttamiksi, vaan kyseessä on sairausperäinen oireilu. Yhtiö katsoo, ettei asiakas ole muutoksenhaussa tuonut esiin sellaisia seikkoja, joiden perusteella yhtiön päätöstä tulisi muuttaa.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.
Karjalainen toteaa, että 26.1.2023 tiskatessa asiakkaan oikeaan peukaloon on tullut vamma. Lääkärin vastaanottokäynnillä 27.1.2023 määrättiin tulehdustilan hoidoksi lääkeainepitoinen salva. Vastaanottokäynnillä 3.2.2023 todettiin oikean peukalon kynsivallin punoitusta ja liikakasvua, sekä tunnusteluarkuutta ja hoidoksi aloitettiin uusi antibioottipitoinen salva sekä antibioottikuuri.
Kyseessä on Karjalaisen mukaan sairauden eli kynsivallitulehduksen hoito, eikä käytettävissä olevista lääketieteellisistä selvityksistä ilmene peukalon vammaa, haavaa syntyneen.
Sopimusehdot
Sovellettavien henkilövakuutusehtojen (voimassa 1.4.2022 alkaen) kohdan 4.1.1 mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta.
[…]
Ehtojen kohdan 4.3 tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa ei korvata, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa. Jos nämä tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoito-, päivä- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulujen, työkyvyttömyyden tai pysyvän haitan on katsottava aiheutuneen tästä tapaturmasta.
Ratkaisusuositus
Asiassa on kyse siitä, onko asiakkaan työkyvyttömyys 27.1.–9.2.2023 johtunut vakuutusehtojen mukaisesta tapaturmasta.
Yksityistapaturmavakuutuksesta maksetaan korvausta tapaturmien aiheuttamista vammoista vakuutuksen sopimusehtojen mukaisessa laajuudessa. Korvauksen saaminen edellyttää, että vamma on aiheutunut vakuutusehdoissa korvattavaksi määritellyssä tilanteessa. Muut kuin vakuutusehtojen mukaiset vahinkotapahtumat eivät ole vakuutuksesta korvattavia tapaturmia. Näyttötaakka vakuutuksesta korvattavan tapaturman tai muun vahinkotapahtuman sattumisesta on korvausta vaativalla.
Vakuutusehtojen mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta.
Yksityistapaturmavakuutuksessa on tapaturman korvauksen suorittamisen edellytyksenä, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.
Syy-yhteys vamman ja kuvatun tapaturmamekanismin välillä on oletettu lähtökohtaisesti vallitsevaksi silloin, kun tapaturmamekanismi on ollut energiamäärältään ja muilta ominaisuuksiltaan vammalle riittävä ja kun myös vamma on ollut sanotun tapaturmamekanismin tyypillinen seuraus. Yksin se seikka, että vakuutettu on vammautunut, ei kuitenkaan ole riittävä näyttö siitä, että vammautuminen on aiheutunut vakuutusehtojen perusteella korvaukseen oikeuttavan tapaturmamekanismin seurauksena. Vakuutuksesta ei sen ehtojen mukaan korvata tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa.
Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan näyttövelvollisuus vakuutuksesta korvattavan tapaturman sattumisesta ja sen ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välisestä syy-yhteydestä on korvausta hakevalla.
Vahinkoilmoituksen mukaan asiakkaan peukalon kynsi on 26.1.2023 tiskatessa repeytynyt/vääntynyt. Asiakas on täydentänyt vahinkokuvausta kertomalla, että hän on tiskatessaan saanut lasinsirusta haavan oikean käden peukaloon. Asiakkaalle määrättiin 27.1.2023 tulehdustilan hoidoksi lääkeainepitoinen salva. Vastaanottokäynnillä 3.2.2023 asiakkaan oikeassa peukalossa todettiin kynsivallin punoitusta ja liikakasvua, sekä tunnustelen arkuutta ja hoidoksi aloitettiin uusi antibioottipitoinen salva sekä antibioottikuuri. Asiakkaan arvioitiin olevan työkyvytön siivoojan työhön 27.1.–9.2.2023.
FINE toteaa, että vastaanottokäynneillä ei ole käytettävissä olevien sairauskertomustekstien perusteella todettu selviä tuoreita, tapaturmaperäisiksi sopivia löydöksiä. Kliinisten vammalöydösten puuttuessa FINE katsoo, että työkyvyttömyyttä aiheuttaneen oireiston syy-yhteys ilmoitettuun tapaturmaan jää osoittamatta. Asiakkaalla todettu kynsivallin punoitus ja liikakasvu oikeassa peukalossa on ollut todennäköisesti sairausperäinen. FINE katsoo tällä perusteella, että asiakkaan työkyvyttömyys ajalla 27.1.–9.2.2023 ei ole syy-yhteydessä 26.1.2023 sattuneeseen tapaturmaan. Näin ollen FINE pitää vakuutusyhtiön kielteistä päätöstä työkyvyttömyyspäivärahan korvaamisesta vakuutusehtojen mukaisena, eikä suosita muutosta päätökseen.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta asiassa.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkä Laine
Esittelijä Hyytiäinen