Tapahtumatiedot

Asiakas (s. 1980) pelasi jääkiekkoa 3.9.2022 ja loukkasi törmäystilanteessa oikean polvensa. Asiakkaalle 5.9.2022 tehdyssä magneettitutkimuksessa todettiin rustovaurioita, sisemmän nivelkierukan vaakasuora repeämä sekä meniskikysta. Asiakas haki maksusitoumusta oikean polven tähystystoimenpiteeseen yksityistapaturmavakuutuksestaan.

Vakuutusyhtiö korvasi asiakkaalle tutkimus- ja hoitokuluja magneettitutkimuksen kuulemiskäyntiin 14.9.2022 asti, mutta kieltäytyi myöntämästä maksusitoumusta tähystystoimenpiteeseen. Yhtiö katsoi, etteivät vammat ole syy-yhteydessä 3.9.2022 sattuneeseen vahinkotapahtumaan, vaan johtuvat sairausperäisistä muutoksista.

Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta

Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää asiassa FINEn ratkaisusuositusta. Asiakas on kertonut kaatuneensa tapaturmaisesti jääkiekossa, minkä seurauksena polvesta on revennyt kierukka. Repeämä ei ole parantunut jumppaamalla, joten polvi on leikattu. Vakuutusyhtiö on kieltäytynyt korvaamasta toimenpidettä, vaikka asiakkaan näkemyksen mukaan tapaturmavakuutus on sitä varten, että tämäntyyppiset vahingot tulisi korvata vakuutuksesta. Asiakas on vedonnut 5.1.2023 tehdyn toimenpiteen leikkauskertomukseen ja lääkärintodistukseen, joiden mukaan repeämä oli tuore, eikä se olisi tullut kuntoon pelkällä jumpalla. Tehty toimenpide on parantanut polven.

Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan aiemman kantansa ja perustelunsa ja viittaa antamiinsa korvauspäätöksiin.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon dosentti, LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Aarne Kiviojalta, jolla on myös liikennelääketieteen erityispätevyys. Kivioja käy lausunnossaan läpi tapahtumatietoja ja FINElle toimitettua lääketieteellistä selvitystä. Kivoja toteaa, että 5.9.2022 tehdyssä magneettitutkimuksessa asiakkaan oikeassa polvessa on todettu laajalti 3. tason (syvää) ohenemaa rustopinnoilla sisempien nivelnastojen alueella. Lisäksi sisemmässä nivelkierukassa on todettu nivelkierukan kärkeen aukeava vaakasuora repeämä ja kierukan etusarven edessä 0,5x1 cm suuruinen ganglio/meniskikysta.

Asiakkaan polvi on leikattu 5.1.2023. Toimenpiteenä on ollut tähystys sekä kierukkavaurion ja rustovaurioiden siistiminen (a-scopia, rectio men med, shaving, debridement.) Toimenpideindikaationa on ollut kipu, liikerajoitus ja nivelkierukan vaurio. Tätä voidaan Kiviojan mukaan kutsua myös oireiseksi muuttuneen nivelrikkopolven kierukkavaurion hoidoksi, mikä ei ole nykykäsityksen mukaan hyödyllistä.

Kiviojan lausunnon mukaan asiakas on törmännyt jääkiekkoa pelatessaan toiseen pelaajaan, mutta kyennyt pelaamaan vuoron loppuun asti. Polvi on turvonnut ja kipeytynyt illalla. Tämä viittaa lievään vammaan. Magneettitutkimuksessa todetut löydökset (laaja-alaiset rusto-ohenemat ja rustovauriot) ovat Kiviojan mukaan erittäin todennäköisesti kehittyneet pitkän ajan kuluessa. Kuvauslöydöksissä ei ole ilmennyt tapaturmavammoille tyypillisiä tuoreita vammoja kuten nivelsidevaurioita tai luuruhjeita.

Lisäksi Kivioja toteaa, että lausunnoissa käytetty repeämä-sana voi tarkoittaa ajan kanssa kehittynyttä rappeumaperäistä tai sitten tuoretta vauriota. Nivelkierukan vaakasuora vaurio (repeämä) on yleisen lääketieteellisen käsityksen mukaan rappeumaperäinen. Rappeumaperäiseen vaurioon viittaa myös kierukkaan aikojen saatossa kehittynyt meniskikysta.

Kiviojan näkemyksen mukaan asiakkaalla todetut vammat ja löydökset eivät ole syntyneet 3.9.2022 vahinkotilanteen seurauksena vaan löydökset viittaavat rappeumaperäisiin muutoksiin.

Sopimusehdot

Sovellettavien vakuutusehtojen (voimassa 1.9.2019 alkaen) ehtokohdan 1. Korvattavat vakuutustapahtumat ja rajoitukset korvattavuuteen alakohdan 1.3 Rajoitukset vakuutustapahtuman korvattavuuteen mukaan vakuutuksesta ei korvata
(…)

• vakuutustapahtumasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumista tai suun ja hampaiden sairaudesta johtuvaa hampaiston tai hampaiden kiinnityskudosten heikentymistä, vaikka se olisi ollut oireeton ennen vakuutustapahtumaa

(…)

Ehtokohdan 2. Korvattavat kustannukset ja rajoitukset mukaan vakuutuksesta maksetaan korvausta hoitokuluista, päiväkorvausta, haittakorvausta ja kuolemantapakorvausta vakuutussopimuksen mukaisesti. Ehtokohdan 2.1 Rajoitukset korvausten maksamiseen mukaan, jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta.
(…)

Ratkaisusuositus

Asiassa on kysymys siitä, onko vakuutusyhtiö yksityistapaturmavakuutusta koskevan sopimuksen perusteella velvollinen korvaamaan asiakkaalle tämän oikean polven hoidosta 14.9.2022 jälkeen aiheutuneet kulut. Erityisesti kyse on 5.1.2023 tehdyn tähystystoimenpiteen kulujen korvaamisesta.

FINE toteaa, että yksityistapaturmavakuutus on vapaaehtoinen vakuutus, jonka sisältö määräytyy vakuutuksenottajan ja vakuutuksenantajan välisen sopimuksen perusteella. Vakuutusyhtiön korvausvelvollisuus ja sen laajuus määrittyvät siten sen mukaan, mitä vakuutussopimuksessa eli vakuutusehdoissa, vakuutuskirjassa ja mahdollisissa muissa sopimusasiakirjoissa on osapuolten kesken sovittu.

Yksityistapaturmavakuutuksessa korvauksen suorittamisen yleisenä edellytyksenä on, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan, esimerkiksi hoidon tarvetta aiheuttavan vamman, voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä korvattavaan tapaturmaan.

Jotta asiakkaan hakemat ja vakuutusehdoissa sinänsä korvattaviksi määritellyt hoitokuluerät voisivat tulla vakuutuksen perusteella korvattavaksi, tulisi tutkimuksen ja hoidon tarvetta aiheuttaneen tilan olla syy-yhteydessä 3.9.2022 sattuneeseen tapaturmaan. Sen arvioiminen, onko yksityistapaturmavakuutukseen perustuvan korvausvaatimuksen perusteena oleva vamma syy-yhteydessä tapaturmaan, perustuu vallitsevaan lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna ainoastaan ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

FINE viittaa käytössään oleviin selvityksiin sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että asiakas loukkasi oikean polvensa törmäystilanteessa pelatessaan jääkiekkoa 3.9.2022. Selvityksen mukaan asiakas löi polvensa jäähän, mutta pystyi pelaamaan vuoron loppuun asti. Polvi turposi ja kipeytyi illalla, minkä vuoksi asiakas hakeutui lääkäriin. 5.9.2022 tehdyssä magneettitutkimuksessa todettiin laaja-alaiset rusto-ohenemat ja rustovauriot, sisemmän nivelkierukan vaakasuora repeämä sekä meniskikysta. 5.1.2023 tehdyssä tähystystoimenpiteessä on siistitty kierukka- ja rustovaurioita.

FINE toteaa, että vaikka polven oireet ja hoidon tarve ovat asiakkaan esittämällä tavalla ilmenneet 3.9.2022 sattuneen tapaturman jälkeen, ei asiakkaalla ole todettu sellaisia kudosvaurioita, jotka olisivat lääketieteellisen tietämyksen mukaan traumaperäisiä. FINE viittaa hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja katsoo, että polven laaja-alaiset rusto-ohenemat ja rustovauriot ovat rappeumaperäisiä ja todennäköisesti kehittyneet pitkän ajan kuluessa. Myös todettu sisemmän nivelkierukan vaakasuora repeämä sekä meniskikysta ovat sairausperäisiä vaurioita, jotka johtuvat nivelkierukan rakenteen heikentymisestä. Kyseiset tilat ovat kehittyneet tapaturmaa edeltäen pidemmän ajan kuluessa eikä niiden synty ole esitetyn vammamekanismin tai kuvatun vahinkotapahtuman yhteydessä mahdollista. Polven tilaan ei myöskään ole kuvattu liittyneen tuoreita, tapaturmavammalle tyypillisiä nivelsidevaurioita ja luuruhjeita.

Edellä selostamillaan perusteilla FINE katsoo, että asiakkaan oikean polven tutkimuksesta ja hoidosta aiheutuneiden kulujen korvaaminen on ollut yksityistapaturmavakuutuksen perusteella perusteltua magneettitutkimuksen kuulemiskäyntiin 14.9.2022 saakka. Koska sen jälkeen tehdyssä tähystystoimenpiteessä on ollut kyse kuvattujen sairausperäisten löydösten hoidosta, eivät tähystystoimenpiteestä aiheutuneet kulut ole vakuutuksen perusteella korvattavia.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Johtava lakimies Isokoski                                                
Esittelijä Mäkelä