Tapahtumatiedot
Vahinkoilmoituksen mukaan asiakas (s. 1989) loukkasi niskansa lukkopainiharjoituksissa 21.4.2023 giljotiinikuristuksen yhteydessä. Tapaturman jälkeen voimakkaammassa kuormituksessa asiakkaalla ilmeni huomattava vasemman yläraajan ojentajapuolen heikkous ja hermokipuoiretta vasemmassa kädessä. Asiakas hakeutui lääkäriin 24.5.2023. Asiakas haki korvausta yksityistapaturmavakuutuksestaan
Vakuutusyhtiö korvasi niskan retkahdusvamman hoitokuluja 7.6.2023 saakka. Jatkohoidon kuluja yhtiö ei syy-yhteyden puuttuessa ole korvannut.
Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta
Asiakas vaatii, että tutkimus- ja hoitokulut korvataan yksityistapaturmavakuutuksesta. Asiakas toteaa, että hänellä on yksityistapaturmavakuutus, josta on poistettu kampailulaji-rajoitus lukkopainin / brasilialaisen jujutsun osalta. Asiakas kertoo, että lukkopainiharjoituksissa 21.4.2024 niskaan kohdistui suuri vääntö ja siitä aiheutui kipua ja nyrjähdys, minkä seurauksena kaularangan välilevy pullistui. Vakuutusyhtiö on kuitenkin katsonut, ettei kyseinen välilevyn pullistuma johtunut tapaturmasta eikä vahinkotapahtuma ole vakuutusyhtiön mukaan riittävän suurienerginen. Asiakas toteaa, että ehkä hän ei riittävän tarkasti ilmaissut asiaa vahinkoilmoituksen tapahtumakuvauksessa, mutta harjoituksissa niska vääntyi giljotiinikuristuksessa, jossa saa todella merkittävän voiman vääntämiseen. Asiakas on liittänyt valitukseen kaularankavammariskejä kamppailulajeissa käsittelevän artikkelin.
Vakuutusyhtiö toteaa, että toimitettujen selvitysten perusteella kuvattu vammamekanismi on aiheuttanut asiakkaalle niskan retkahdus- tai venähdysvamman. Magneettitutkimuksessa on todettu C6/7-nikamavälilevyn vasenvoittoinen pullistuma ja pientä protruusiota C5/6-tasolla. Tutkimuksissa ei ole todettu mitään traumaattiseen pullistukseen viittaavaa vammaa, kuten vastaavan alueen nivelsidevammaa, eikä asiakkaalla ole myöskään todettu kyseisen nikamavälilevyn syykehän repeämää, eikä nikamien murtumaa tai luuytimen turvotusta. Vakuutusyhtiö viittaa vakuutuksen ehtoihin ja katsoo, että saatujen selvitysten perusteella yhtiö katsoo, että niskan retkahdus- tai venähdysvamman osuus on tullut riittävästi korvatuksi 7.6.2023 mennessä. Asiakkaalla todetut löydökset eivät ole syy-yhteydessä 21.4.2023 sattuneeseen tapaturmaan, vaan kyseessä on tästä tapaturmasta riippumattoman sairauden hoito.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalainen toistaa tapahtumatiedot ja toteaa, että asiakkaalla on 21.4.2023 lukkopainiharjoituksessa ilmennyt kuristusotteen jälkeen vasemman yläraajan ojentajapuolen heikkous ja käden hermokipua. Asiakas hakeutui 24.5.2023 kirurgin vastaanotolle pystypunnerrusliikkeessä ilmenneen vasemman käden ojentajan heikkouden, vasemman lavan ja rintalihaksen, sekä olkavarren alueen kivun ja 4.–5. sormien puutumisen vuoksi. Kliinisessä tutkimuksessa niskan liikkeet olivat vapaat, eikä painannassa tuntunut säteilykipua. Rangassa ei todettu koputellen arkuutta ja olkanivelten, yläraajojen ja sormien toiminnot olivat normaalit. 6.6.2023 kaularangan magneettitutkimuksessa todettiin 5./6. kaulanikamavälilevyn pientä pullistumaa ja vasemmanpuoleinen 6./7. nikamavälilevyn juurikanavaa kaventava välilevytyrä.
Karjalainen toteaa, että tapaturman jälkeen ensimmäinen lääkärikäynti on tapahtunut kuukauden viiveellä, eikä käynnillä ole todettu tapaturmaperäisiä vammalöydöksiä. Asiakkaan kaularangan ja yläraajojen toiminnot olivat normaalit. Karjalaisen mukaan välilevyn vaurion ja välilevytyrän synty ei ole asiassa esitetyllä vammamekanismilla mahdollinen ja katsoo, että kyseessä on rakenteiden rappeumista aiheutuvan sairausperäisen tilan hoito. Karjalaisen mukaan vahinkotapahtuman johdosta on perusteltua korvata ensikäynti.
Sopimusehdot
Asiassa sovellettavien vakuutusehtojen (voimassa 1.1.2023 lähtien) kohdan 4.1.2 mukaan, jos vammaan tai vamman paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan hoitokulu-, päiväraha-, sairaalapäiväraha- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulut, työkyvyttömyys, sairaalahoito ja pysyvä haitta on katsottava korvattavasta tapaturmasta aiheutuneiksi.
Vakuutusehtojen kohdan 4.2.1 mukaan tapaturmana ei korvata tapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa tai vammaa eikä tuki- tai liikuntaelimistön rappeutumisia, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa.
Ratkaisusuositus
Asiassa on kysymys siitä, kuinka pitkältä ajalta vakuutusyhtiön tulee maksaa asiakkaan hoito- ja tutkimuskulut yksityistapaturmavakuutuksesta tapaturman 21.4.2023 perusteella.
Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksenhakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos korvauksenhakija näyttää tämän, on vakuutuksenantajan velvollisuutena osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, mikäli vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.
Sen arvioiminen, onko yksityistapaturmavakuutukseen perustuvan korvausvaatimuksen perusteena oleva vamma syy-yhteydessä tapaturmaan, perustuu vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon kyseiselle vammalle tyypillisestä ja riittävästä tapaturmamekanismista sekä erikseen kussakin yksittäistapauksessa vaurioituneista kudoksista tehtyihin havaintoihin. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna pelkästään ajallisen yhteyden perusteella, eli sen perusteella, että vammautuminen on käynyt ilmi tapaturman jälkeen. Syy-yhteys vamman ja sattuneen tapaturman välillä on oletettu lähtökohtaisesti vallitsevaksi silloin, kun tapaturmamekanismi on ollut energiamäärältään ja muilta ominaisuuksiltaan vammalle riittävä ja kun myös vamma on ollut sanotun tapaturmamekanismin tyypillinen seuraus.
Asiakkaalle on 21.4.2023 sattunut vakuutusehtojen mukainen tapaturma lukkopainiharjoituksissa. Asiakas on hakeutunut lääkäriin 24.5.2023, kun voimakkaammassa kuormituksessa ilmeni huomattava vasemman yläraajan ojentajapuolen heikkous ja hermokipuoiretta vasemmassa kädessä. Kliinisessä tutkimuksessa niskan liikkeet olivat vapaat, eikä painannassa tuntunut säteilykipua. Rangassa ei todettu koputellen arkuutta ja olkanivelten, yläraajojen ja sormien toiminnot olivat normaalit. Käynnillä ei todettu tapaturmaperäisiä vammalöydöksiä. Asiakkaalla on tapaturman jälkeisessä, 6.6.2023 suoritetussa kaularangan magneettitutkimuksessa todettu 5./6. kaulanikamavälilevyn pientä pullistumaa ja vasemmanpuoleinen 6./7. nikamavälilevyn juurikanavaa kaventava välilevytyrä.
FINElle toimitetun selvityksen mukaan hoitoon hakeutuminen tapaturman jälkeen on tapahtunut noin kuukauden viiveellä. Viiveen hoitoon hakeutumisessa on yleensä katsottu viittaavaa lievään tapaturmavammaan.
FINE toteaa, että terve välilevy vaatii yleisen lääketieteellisen kokemuksen mukaan voimakasenergisen tapaturman, jollaisia ovat esimerkiksi liikenneonnettomuudet ja korkealta putoamiset. Tällaiset välilevyvauriot liittyvät useimmiten nikamamurtumiin tai nikamien sijoiltaanmenoihin. FINE viittaa lisäksi hankkimaansa asiantuntijalausuntoon, jonka mukaan välilevyn vaurion ja välilevytyrän syntyminen ei ole asiassa esitetyllä tapaturmamekanismilla mahdollista, vaan todettujen muutosten synty johtuu tapaturmaa edeltävästä rappeumakehityksestä.
Ottaen huomioon pitkä viive hoitoon hakeutumisessa, vammamekanismi, tapaturman jälkeen todetut löydökset sekä FINEn hankkima asiantuntijalausunto, FINE pitää todennäköisenä, että asiakkaalla todettujen välilevyn vaurion ja välilevytyrän syntyyn on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton välilevysairaus, jota ilman todettujen kaltaisia muutoksia kaularankaan ei olisi aiheutunut. Tämän vuoksi FINE katsoo, että tapaturman osuus oireilusta on vakuutusyhtiön korvaamana aikana tullut huomioiduksi, eivätkä kaularangan tutkimuksen ja hoidon tarve enää 7.6.2023 jälkeiseltä ajalta ole syy-yhteydessä tapaturmaan.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta asiassa.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Hyytiäinen