Tapahtumatiedot
Vakuutettu A:lla (s. 1946) on diagnosoitu huhtikuussa 2021 Parkinsonin tauti. Sivullinen henkilö löysi A:n 5.7.2021 pihalta auton vierestä kaatuneena. A:n ajan ja paikan taju oli hämärtynyt ja hänellä oli päänsärkyä ja pahoinvointia. Takaraivolla oli verta vuotava haava. Päivystyksessä 5.7.2021 tehdyssä pään tietokonetomografiatutkimuksessa todettiin lukinkalvonalainen verenvuoto. Hoito oli konservatiivista. A:n vireystila oli osastohoidon aikana matala eikä kuntoutus edistynyt toivotulla tavalla. Kuvantamiskontrollissa 17.8.2021 kammiokoon todettiin kasvaneen ja samalla oli kehittynyt likvorkierron häiriö, jonka hoitamiseksi A:lle asetettiin suntti 21.8.2021. Tapaturman jälkeen A:n toimintakyky heikkeni siten, ettei hän enää pärjännyt kotonaan edes kotihoidon turvin, vaan joulukuussa 2022 A:lle haettiin ympärivuorokautisen asumisen ja hoidon paikkaa.
A:n asiamies haki korvausta pysyvästä haitasta A:n yksityistapaturmavakuutuksesta. Vakuutusyhtiö antoi asiassa korvauspäätöksen 10.2.2023. Vakuutusyhtiö katsoi, että A:lle oli jäänyt tapaturman seurauksena keskivaikean aivovamman jälkitila, joka vastasi haittaluokkaa 6. Vakuutusyhtiö totesi, että tapaturmasta riippumattomana sairautena A:lla oli todettu Parkinsonin tauti, jonka aiheuttamia muutoksia ja oireita ei huomioitu pysyvää haittaa määritettäessä.
A:n asiamies vaati päätöksen oikaisua katsoen, että A:lle tapaturman seurauksena aiheutunut pysyvä haitta vastasi vähintään haittaluokkaa 11 sekä osaltaan haittaluokkaa 16 virtsan- ja ulosteen pidätyskyvyttömyyden suhteen. Vakuutusyhtiö katsoi edelleen oikaisupyyntöjen vuoksi 23.3.2023 ja 27.6.2023 antamissaan korvauspäätöksissä, että alkuvaiheen tietojen ja kuvantamistutkimusten perusteella A:lle oli aiheutunut keskivaikea aivovamma, jonka jälkitila vastasi haittaluokkaa 6. Vakuutusyhtiö totesi, että lääketieteellisen kokemuksen mukaan aivovamman vaikeusaste ei pahene ajan kuluessa, vaan yleensä oireet lievittyvät. Aivovammaoireet eivät myöskään vaihtele, joten aivovamma ei selittänyt vaihtelua sekavuudessa, eikä aivovammasta aiheudu virtsan ja ulosteen pidätyskyvyn heikkenemistä. Vakuutusyhtiö katsoi, että A:n nykytilaan vaikutti aivovamman lisäksi tapaturmasta riippumattomat sairaudet.
Asiakkaan valitus
A ilmoittaa asiamiehensä välityksellä tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. A vaatii, että haittaluokka tulisi määrittää haittaluokituksen yleisen toiminnanvajauksen perusteella, jolloin haittaluokka olisi 13–15. Täydellisen rakon ja suolen pidätyskyvyttömyyden osalta haitta asettuu haittaluokkiin 16–17.
Vakuutusyhtiö on vedonnut Parkinsonin taudin aiheuttamiin oireisiin. A:n Parkinsonin tauti oli diagnosoitu kolme kuukautta ennen tapaturmaa ja se oli aiheuttanut vain lievää vapinaa käsissä ja jaloissa. Nämä oireet olivat korjaantuneet lääkityksellä. Tapaturman jälkeen oireita on yritetty korjata lisäämällä Parkinsonin lääkitystä, mikä on vain pahentanut ongelmia, erityisesti kävelyn ja muistin suhteen. Elokuussa 2022 tehtiin Parkinsonin lääkityksen puolittaminen, mikä poisti ongelmat. A oli ennen tapaturmaa äärimmäisen hyväkuntoinen ikäisekseen ja hän pystyi elämään täysin normaalia elämää ilman minkäänlaista ulkopuolista apua. Tammikuusta 2023 lähtien A on ollut ympärivuorokautisessa laitoshoidossa, kun kotona asuminen ei ollut mahdollista täydestä kotihoidon tuesta huolimatta. A:n toimintakyvyn heikkeneminen johtuu ainoastaan tapaturmasta, ei Parkinsonin taudista.
A:n asiamies katsoo, että myös A:n rakon ja suolen pidätyskyvyttömyys ovat seurausta tapaturmasta. Asiamies viittaa englanninkieliseen tutkimusaineistoon, joiden lopputulemana on olemassa selvää näyttöä, että aivovamman kärsinyt erittäin suurella todennäköisyydellä kohtaa ongelmia virtsan ja/tai ulosteen pidätyskyvyn kanssa. A:n virtsan- ja ulosteen pidätyskyvyttömyys alkoivat heti tapaturman jälkeen. Ongelmat pahentuivat ennen sunttioperaatiota, eivätkä ne muuttuneet suntin laittamisen jälkeenkään.
Neurologin vastaanotolla 9.8.2022 on pohdittu A:n Parkinsonin taudin kuvaa. Neurologi on todennut, että Parkinson plus -sairauttakin ajatellen toimintakyvyn lasku on ollut liian nopeaa selittyäkseen pelkällä parkinsonismisairaudella, joten aivovammalla on ollut avun tarpeen lisääntymisen ja liikunta- sekä toimintakyvyn romahtamisen suhteen keskeinen, ellei ainoa osuus. A korostaa, että kyseinen neurologi on ainoa asiantuntija, joka on tavannut ja hoitanut A:ta ennen ja jälkeen tapaturman. Hänellä on varmasti parempi kuva asioiden todellisesta laidasta verrattuna vakuutusyhtiön asiantuntijaan, joka ei ole tavannut A:ta.
Lisäksi tuoreimman 18.4.2023 päivätyn neurologin lausunnon mukaan aivovammaoireita on yritetty hoitaa Parkinsonin taudin lääkityksellä, mikä vain pahensi ongelmia. Neurologi on myös ihmetellyt vakuutusyhtiön arvioimaa haittaluokkaa. Nykyisellä avuntarpeella ei ole mitään tekemistä Parkisonin taudin kanssa. Asiamies viittaa tutkimukseen aivovamman vaikutuksesta Parkinsonin syntyyn ja etenemisen kiihtymiseen.
Vakuutusyhtiön päätöksessä ei myöskään ole noudatettu työtapaturma- ja ammattitautilain 84 §:ää haittaluokan määrittämisestä. Siinä todetaan, että jos haittaa ei voida määrittää edellä tässä pykälässä säädetyin tavoin tai siten määritetty haittaluokka poikkeaa olennaisesti haitasta, joka vahinkotapahtumasta aiheutuu yleisen toiminnanvajauksen perusteella arvioituna, haittaluokka arvioidaan yleisen toiminnanvajauksen perusteella. A katsoo, että vakuutusyhtiön määrittelemä haittaluokka poikkeaa merkittävästi haitasta, joka tapaturmasta on aiheutunut yleisen toiminnanvajauksen perusteella arvioituna.
A katsoo asiantuntijalausuntoon antamassaan vastineessa, että hänen aikaisemmin esittämänsä tutkimustulokset kumoavat asiantuntijalääkärin lausunnon kokonaisuudessaan. Mistään ei löydy tutkimusaineistoa, joka vahvistaisi asiantuntijalääkärin näkemyksen siitä, että aivovamma ei voisi generoida tai kiihdyttää Parkinsonin tautia tai sen etenemistä. Ei ole myöskään olemassa tutkimusta, joka tukisi asiantuntijalääkärin toteamusta siitä, että virtsan- ja ulosteen pidätyskyvyn haasteet eivät ole syy-yhteydessä traumaattiseen aivovammaan.
Asiantuntijalausunnossa pohditun Parkinson plus -taudin osalta asiamies viittaa A:ta hoitaneen neurologin lausuntoihin 9.8.2022 ja 18.4.2023.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö uudistaa asiassa kaiken aikaisemmin lausutun ja katsoo, että aihetta päätöksen muuttamiselle ei ole. Vakuutusyhtiö viittaa 10.2.2023, 23.3.2023 ja 27.6.2023 antamiinsa korvauspäätöksiin.
Selvitykset
Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 5.7.2021–18.4.2023.
Ensihoitokertomuksen 5.7.2021 mukaan sivullinen löysi A:n pihalta auton vierestä kaatuneena ja sekavana. A:n päästä oli tullut verta. Tietoa primaaritajuttomuudesta ei ollut. A ei itse muistanut tapahtunutta. Ensihoito kirjasi, että tavattaessa A vastaili kysymyksiin, hän oli unelias, disorientti (ajan ja paikan taju hämärtynyt) ja hän valitti heikkoa oloa ja päänsärkyä. Takaraivolla oli tikattava haava, joka vuoti verta. Neurologisessa statuksessa ei todettu poikkeavaa. GCS-pisteet (Glasgow’n kooma-asteikko) olivat 15/15.
Keskussairaalan teho- ja valvontaosaston epikriisin 5.7.–7.7.2021 mukaan A valitti kohtalaista päänsärkyä ja pahoinvointia. A oli paikkaan ja aikaan orientoitunut ja asiallinen. Spontaanisti A piti silmiä kiinni, mutta pyynnöstä A avasi silmät. Neurologinen status oli muuten normaali. Pään haavat ommeltiin. Pään tietokonetomografiatutkimuksessa (TT-tutkimuksessa) todettiin oikealla okkipitaalisesti verenpurkauma (hematooma). Aivosillan ja pikkuaivojen välissä neljännen aivokammion alueella todettiin lukinkalvonalainen verenvuoto. Lisäksi isoaivojen alueella oli molemmin puolin oikeavoittoisesti ja keskilinjan alueella pieni lukinkalvonalainen verenvuoto ja ruhjemuutoksia. Suonien kuvauksessa ei ollut osoitettavissa verisuonipoikkeamia, mutta kuvauksessa todettiin 5 millimetrin paksuinen kovakalvonalainen verenvuoto. Tehovalvonnassa A:n vireystaso oli matala.
Neurologian ja kuntoutuksen osaston epikriisin 5.7.–15.7.2021 mukaan A:lla todettiin vireystilan vaihtelua. 9.7. A ei orientoitunut aikaan. A kommunikoi, mutta puhe oli hieman epäselvää. Kaikissa raajoissa oli painovoiman voittama voima. Neglect-oiretta ei todettu. A:lla oli lievää lämpöilyä ja lievää tulehdusarvojen nousua, minkä vuoksi hänelle aloitettiin kefuroksiimi-antibioottilääkitys. Seurannassa bakteeri-infektioon viittaavaa ei tullut esiin. Pään kuvantamistutkimuksissa ei todettu merkittäviä muutoksia traumaattisten pään verenvuotojen suhteen. A siirtyi 15.7.2021 terveyskeskussairaalan vuodeosastolle jatkokuntoutukseen.
Terveyskeskussairaalassa A:lla todettiin edelleen vireystilan vaihtelua eikä kuntoutuminen edennyt. 17.8.2021 tehdyssä pään CT-tutkimuksessa kammiokoon todettiin kasvaneen ja samalla oli kehittynyt likvorkierron häiriö (vesipäisyys), jonka hoitamiseksi A:lle tehtiin 21.8.2021 suntin asetus yliopistollisessa sairaalassa. Toimenpide sujui suunnitellusti, mutta toimenpiteen jälkeen A:lla ilmeni sekavuutta. A siirtyi 23.8.2021 keskussairaalan neurologian osastolle. Keskussairaalan neurologian osaston loppuarvion 31.8.2021 mukaan osastolla säädettiin A:n Parkinsonin taudin lääkitystä. Akuuttia neurologista hoidettavaa ei todettu, joten A siirtyi jatkohoitoon terveyskeskuksen vuodeosastolle.
Marraskuussa 2021 A:lla ilmeni ajoittain kaksoiskuvia alaviistoon katsoessa. Marraskuussa tehdyssä pään TT-tutkimuksessa likvortilat olivat laajuudeltaan ennallaan eikä tuoreeseen vuotoon tai iskemiaan viittaavaa todettu. A:lle tehtiin 8.12.2021 suntin säätötoimenpide keskussairaalassa.
Terveyskeskussairaalan ajalta 2.9.2021–7.2.2022 laaditun loppuarvion mukaan A oli ollut osastohoidon alkuvaiheessa sekava ja ajoittain aggressiivinen. Pikkuhiljaa vointi tasaantui. A oli tarvinnut runsaasti ohjausta ja A:lla havaittiin muistamattomuutta. Kuntoutus oli edennyt hitaasti, mutta pikkuhiljaa liikkuminen alkoi sujua rollaattorin turvin avustettuna sekä myöhemmin yksin. Lokakuussa 2021 A sairasti vyöruusun. Suntin säätötoimenpiteen jälkeen kuntoutuminen edistyi selvästi, A:n kävelykyky ja omatoimisuus päivittäisissä toiminnoissa parantuivat. Myös orientaatio oli selvästi parempi. 19.1.2022 tehdyssä CERAD-testissä oli kaksi poikkeavaa osiota (kielellinen sujuvuus ja sanalistan viivästetty palautus). Elokuussa 2021 tehdyssä MMSE-testissä (lyhyt kognitiivinen testisarja) A sai vain 13/30 pistettä, marraskuussa MMSE oli 19/30 ja tammikuussa 25/30. A siirtyi kuntouttavalle arviointijaksolle 7.2.2022.
Keskussairaalan neurologian poliklinikan Parkinsonin taudin kontrollissa 17.1.2022 todettiin, että A:lle oli asetettu huhtikuussa 2021 Parkisonin taudin diagnoosi ja A:lla oli todettu asentoon liittyvä verenpaineen alhaisuus (postuaalinen hypotensio). A:lle oli aloitettu Parkinsonin taudin lääkitys (Sinemet). Tuolloin A:n toimintakyky oli ollut hyvä ja Parkinson-oireet olivat olleet hyvin lievät. Nyt vastaanotolla A istui pyörätuolissa. A pääsi nousemaan ilman apua ja askeltaminen onnistui. Askelmitta oli lyhentynyt ja tasapaino hutera. Niskassa todettiin kohtalainen jäykkyys (rigiditeetti), jota tuli jonkin verran esille kaikissa raajoissa. Vapinaa tuli esille alaraajoihin oikeapainotteisesti, kun käsillä teki jotain. DDK-koe sujui hyvin. Neurologi arvioi, että A:n Parkinson-oireet olivat alkujaan lievät ja Parkinson-tyyppistä hitautta on hyvin vähän. Neurologin mukaan Parkinson-tauti ei nykytilanteessa vaikuttanut olennaisesti, vaan kyseessä oli aivovamman ja vesipäisyyden (hydrokefaluksen) jälkitila.
Kotihoidon apulaisylilääkäri kirjasi 1.3.2022, että A oli ollut kotilomalla 26.2.–27.2., jolloin wc-käynnit olivat nousseet haasteeksi eikä A ollut tunnistanut wc-käynnin tarvetta ajoissa. A käytti edelleen vaippaa. Lisäksi A:lla oli ajoittaista sekavuutta. Myös arviointi- ja kuntoutusyksikössä oli havaittu sekavuutta ja liikkuminen oli aiempaa huonompaa. Kävely oli töpöttävää. Oireista tuli lähinnä vaikutus Parkinsonin taudin oireiden korostumisesta. Virtsankarkailua oli ollut koko ajan eikä oireen suhteen ollut tapahtunut muutosta. A kotiutui 31.3.2022 maksimaalisten kotiapujen turvin.
Neurologin 9.8.2022 päivätyn E-lääkärinlausunnon mukaan kävely oli onnistuntu vain muutaman kymmenen metrin verran, ja A:lla oli käytössä myös pyörätuoli. Parkinsonin taudin lääkitystä oli nostettu siten, että levodopan annostus oli 950 milligrammaa, kun ennen tapaturmaa annostus oli 300 milligrammaa. Hiljattain tehty lääkityksen nosto ei ollut korjannut liikkumisen ongelmia, vaan A:lle oli tullut sekavuutta ja aggressiivisuutta. A:lla oli virtsan- ja ulosteen karkailua ja vaipat olivat käytössä koko ajan. A:lla oli myös näköharhoja, hän näki kuolleita läheisiään. Tutkittaessa puheentuotto oli niukentunut ja A:lla todettiin selvää kasvojen ilmeikkyyden vähentymistä (hypomimiaa). Silmien seurantaliikkeissä oli erittäin huomattavaa vaikeutta. Niskassa oli voimakas rigiditeetti, kuten kaikissa raajoissa. DDK-koe sujui kohtalaisesti. Vapinaa ei tullut esille. Seisoessa tasapainoheijasteet olivat huomattavasti heikentyneet ja A oli noustessaan vähällä kaatua taaksepäin. A:lla kuvattiin jähmettymistä eivätkä jalat nousseet. Askelmitta oli selvästi lyhentynyt molemmin puolin ja myötäliikkeet puuttuivat. Neurologi arvioi, että taustalla oli lievä Parkinsonin tauti, joka ei missään tapauksessa voinut olla edennyt näin nopeasti. Lääkelisäyksillä ei ollut vaikutusta vointiin. Parkinsonin lääkityksen annostusta vähennettiin. Neurologi suositteli arvioitavan, voisiko taustalla olla Parkinsonin tautia laaja-alaisempi parkinsonismisairaus, kuten etenevä supranukleaarinen halvaus (PSP) tai monisysteemiatrofia (MSA). Neurologi pohti, että Parkinson plus -sairauksiakin ajatellen A:n toimintakyvyn lasku oli ollut liian nopeaa selittyäkseen pelkällä parkinsonismisairaudella, joten aivovammalla oli avun tarpeen lisääntymisen sekä liikunta- ja toimintakyvyn romahtamiseen keskeinen, ellei ainoa osuus. Neurologi katsoi, että tässä vaiheessa oli mahdotonta ottaa kantaa aivovamman aiheuttamaan pysyvään haittaan.
A otettiin 2.11.2022 kaatuilun vuoksi terveyskeskussairaalan osastoseurantaan. Loppuarvion 22.12.2022 mukaan A:lla oli ollut osastolla useita kaatumisia, ja kaatumisten vuoksi todettiin, että A:n kotona pärjääminen olisi riskialtista. A:lle haettiin ympärivuorokautisen asumisen ja hoidon paikkaa. 29.12.2022 tehdyssä lyhyen fyysisen suorituskyvyn testistössä (SPPB) A sai 6/12 pistettä. 17.1.2023 tehdyssä MMSE-testissä pisteet olivat 24/30.
Neurologin 18.4.2023 lausunnon mukaan elokuussa 2022 tehdyn lääkemäärän puolituksen jälkeen tilanne oli parantunut selvästi. Vastaanotolla MMSE oli 24/30. Neurologin mukaan aviovamma vaikutti A:n toimintakykyyn olennaisesti sitä heikentyneesti, ja myös tammikuun 2022 norovirusinfektio oli heikentänyt A:n toimintakykyä ja lihasmassaa, mikä näkyi puristusvoiman heikentymisenä. Muutoin Parkinsonin taudin ja kognition tilanne oli hyvin samanlainen kuin elokuussa 2022.
Asiantuntijalausunto
Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon dosentti, LT, neurologian erikoislääkäri Ivan Marinkovicilta, jolla on myös kuntoutuksen, vakuutuslääketieteen ja liikennelääketieteen erityispätevyydet.
Marinkovic käy lausunnossaan läpi tapahtumatietoja ja A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä. Marinkovic arvioi, että A on yksityistapaturmassa 5.7.2021 saanut alkuvaiheessa keskivaikean aivovamman. Tajuttomuudesta ei ole varmaa tietoa. A:lla oli pitkäaikainen desorientaatio-sekavuus, joka kesti selkeänä ainakin useita päiviä, mikä voi olla rinnastettavissa muistiaukkoon. Kuvantamistutkimuksissa on todettavissa selkeät traumaattiset muutokset, eli aivojen eri osa-alueiden vuotomuutokset. Asiantuntijalausunnon mukaan vaikean aivovamman kriteereiden ei voida katsoa täyttyvän, vaikka sekavuus oli kestänyt kirjausten mukaan pidempään kuin viikon. Tämä perustuu siihen, että akuuttivaiheessa vuodeosastohoidon aikana sekavuuden etiologiaksi tarjoutuvat muut somaattiset syyt, kuten tulehdustila ja suola-arvojen poikkeavuudet, joista voi kehittyä hyvin herkästi sekavuutta ikäihmisille. Lisäksi A:n primaari aivosairaus (neurodegeneratiivinen sairaus, joka oli kliinisesti Parkinsonin taudin tyyppinen), oli myötävaikuttavassa A:n kykyyn kompensoida primaariaivovammasta kehittyneitä kliinisiä haasteita. Tämänkään takia aivovammaa ei voida primaaritilanteessa arvioida keskivaikeaa vaikeammaksi.
Marinkovic pitää riidattomana, että A sai yksityistapaturman johdosta aivovamman, josta on jäänyt ilmeinen aivovamman jälkitila. Tapauksessa tulee huomioida, että A:lla on ennen vahinkotapahtumaa todettu Parkinsonin tauti, selkeät Parkinsonin taudin piirteet ja hänelle oli aloitettu asianmukainen lääkitys. Parkinsonin tauti on tässä kokonaisuudessa vammasta täysin riippumaton. Marinkovicin käsityksen mukaan A:n aivovamma ei ole luonteeltaan sellainen, että sitä voisi yhdistää Parkinsonin taudin pahenemiseen vamman aiheuttamana niin sanottuna sekundaarisena mekanismina. Myöskään virtsan- ja ulosteen pidätyshaasteet eivät ole ensisijaisesti syy-yhteydessä traumaattiseen aivovammaan.
Marinkovic toteaa, että Parkinsonin taudin eteneminen on yksilöllistä ja syntyy vaikutelma, että A:n kohdalla tauti on edennyt epätyypillisen nopeasti. Tämä nopea eteneminen ei kuitenkaan Marinkovicin näkemyksen mukaan ole aivovamman provosoima, eikä aivovamma ole vaikuttamassa Parkinsonin taudin etenemisen dynamiikkaan. On hyvin tärkeä huomioida, että A:lla on osoitettavissa myös Parkinson plus taudin piirteitä. Lisäksi A:n kokemat näköharhat voivat osaltaan viitata myös Lewyn kappale -sairauteen, jonka oirekuva muistuttaa Parkinsonin tautia alussa, mutta se etenee omaan tahtiin, useimmiten nopeasti ja se reagoi tavanomaisiin Parkinsonin lääkityksiin huonosti. Kaiken kaikkiaan Marinkovic toteaa, että A:lla ei mahdollisesti olekaan tavanomaista primaaria Parkinsonin tautia, vaan muu huonompiennusteinen Parkinsonin taudin tyyppinen sairaus, jonka vaste lääkityksiin on vaatimaton ja sairauden eteneminen on nopeampaa. Tämä taudinkuva ei joka tapauksessa ole miltään osin yhteydessä vahinkotapahtumaan.
Marinkovic pitää kuitenkin kiistattomana, että A:lla on aivovamma, jonka johdosta hänen toimintakykynsä on selvästi romahtanut. Aiemmin A asui kotona ilman ulkopuolista apua, ja vammautumisen jälkeen hän päätyi palvelutaloon. Tilanteeseen on merkittävästi vaikuttanut myös vesipäisyys, joka on kehittynyt vahinkotapahtuman johdosta, ja se on edellyttänyt suntin asettamista. Lukuiset vammalöydökset näin iäkkäällä neurodegeneratiivista sairautta sairastavalla potilaalla ovat primaarivammaan nähden aiheuttaneet myös Parkinsonin taudin merkittävästä oireilusta riippumatonta toimintakyvyn laskua. Sen sijaan etenevät taudin piirteet aivovamman jälkeen ovat varmuudella aivovammasta riippumattomia, ja ne sopivat parhaiten etenevään Parkinsonin tautiin tai sen kaltaiseen taudin muotoon. Marinkovic toteaa, että aivovamma ja tämän jälkitila ei ole missään olosuhteissa etenevä neurologinen sairaus. Kokonaistilanne on vaikea, ja tosiasia on, että A on tapaturman jälkeen menettänyt toimintakykyään.
A:n tämänhetkisen toimintakyvyn on katsottava olevan sekä Parkinsonin taudin kirjon että aivovamman provosoimaa. Marinkovicin arvion mukaan aivovamman osuus tilanteesta vastaa haittaluokkaa 8, eli se asettuu keskivaikean aivovamman jälkitilaa koskevan asteikon keskivaiheille. Marinkovic korostaa edelleen, että alkuvaiheen keskivaikeasta aivovammasta ei voi aiheutua alkuvaihetta vaikeampaa jälkitilaa, joten kyseessä ei voi olla vaikea aivovamman jälkitila.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Asiassa on kyse A:lle 5.7.2021 tapaturman seurauksena jääneen pysyvän haitan haittaluokasta.
Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot
Sovellettavien henkilövakuutusehtojen (voimassa 1.1.2019 alkaen) kohdan Yksityis- ja ryhmätapaturmavakuutus alakohdan 1.3 (Rajoitukset vakuutustapahtuman korvattavuuteen) mukaan vakuutuksesta ei korvata
- […]
- vakuutustapahtumasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumista tai suun ja hampaiden sairaudesta johtuvaa hampaiston tai hampaiden kiinnityskudosten heikentymistä, vaikka se olisi ollut oireeton ennen vakuutustapahtumaa
- […].
Alakohdan 2.4 (Haittakorvaus) mukaan haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka tapaturmasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määritettäessä huomioidaan ainoastaan aiheutuneen vamman laatu, ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Haittaa määritettäessä ei huomioida vakuutetun niitä vikoja ja sairauksia, jotka eivät johdu tästä korvattavasta tapaturmasta.
Haitan suuruus määritetään valtioneuvoston työtapaturma- ja ammattitautilain haittaluokituksista antaman asetuksen mukaisesti. Haittaluokitusasetuksessa vammat on jaettu vaikeusasteen mukaisiin haittaluokkiin 1–20. Haittaluokka yksi vastaa viiden prosentin lääketieteellistä haittaa ja seuraavat luokat kukin viisi prosenttiyksikköä korkeampaa haittaa. Haittaluokka 20 vastaa täyttä 100 %:n haittaa.
Työtapaturma- ja ammattitautilaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta annetun valtioneuvoston asetuksen 768/2015 kohdan 6 (Aivot) mukaan aivovamman jälkitilan aiheuttamaa yleistä haittaa arvioitaessa on aina selvitettävä aivoihin kohdistuneen vamman vaikeus käyttäen hyväksi objektiivisia tietoja vamman varhaisvaiheen oireista ja tutkimuslöydöksistä. Näitä ovat tajunnan tason alenema, muistiaukon kesto, mikäli mahdollista arvioituna tuoreeltaan vamman jälkeen, ensiavussa tehdyt objektiiviset havainnot tajunnasta ja muusta neurologisesta tilasta sekä aivokuvausten tulokset. Alkuvaiheen vaikeusaste on yleensä yhteydessä jälkitilan vaikeusasteeseen. Jälkitilan aiheuttaman haitan määrittäminen vaatii yleensä perusteellista neurologista selvitystä erikoistutkimuksineen. Aivovamman aiheuttamassa kokonaishaitassa ovat tärkeimpiä kyky- ja persoonallisuusmuutokset ja joissain tapauksissa psyykkiset jälkihaitat, kuten kognitiivisen toimintakyvyn, käyttäytymisen ja tunne-elämän muutokset. Näiden lisäksi esiintyy osalla aivovamman saaneista erityishäiriöinä neurologisia paikallishäiriöitä, kuten esimerkiksi puheen tuottamisen tai ymmärtämisen häiriö, dysfasia tai epilepsiaa. Jos paikallishäiriö ilmenee näkökentän kaventumana, tämä arvioidaan osana aivovamman jättämää kokonaishaittaa eikä erillisenä näkökykyhaittana. Samoin aivovammaan liittyvät haju- tai makuaistin toiminnan muutokset arvioidaan osana aivovamman aiheuttamaa haittaa. Muita vaihtelevasti esiintyviä oireita, kuten päänsärkyä, huimausta, väsyvyyttä, muistin ja keskittymiskyvyn heikkoutta esiintyy vaihtelevasti. Nämä eivät ole suorassa suhteessa vamman alkuperäiseen vaikeusasteeseen, vaan esimerkiksi vaikeissa vammoissa subjektiiviset oireet voivat olla niukkoja. Objektiiviset tiedot psykososiaalisesta selviytymisestä, persoonallisuuden piirteistä ja terveydentilasta sekä ennen vammautumista että sen jälkeen luovat perustaa aivovammojen jälkitilan vaikeuden arvioinnille. Mahdollinen krooninen kipu ja spastisuus voidaan ottaa huomioon haittaluokkaa korottavana tekijänä. Aivovamman jättämää haittaa ei aina voida arvioida vielä vuoden kuluttua vammautumisesta, vaan usein haitan todellinen merkitys selviää vasta vuosien seurannassa.
Kyseessä on keskivaikea aivovamman jälkitila (haittaluokka 6–10), kun alkuvaiheen tiedot viittaavat vähintään keskivaikeaan aivovammaan ja vahingoittuneella ilmenee lieviä, mutta selvästi haittaavia pysyviä oireita, kuten toistuvat päänsäryt, muistin heikkeneminen, väsyvyys ja aloitekyvyn alentuminen. Sosiaalinen toimintakyky on hieman heikentynyt. Tutkimuksissa todetaan haittaavia vaikeuksia muun muassa toiminnan ohjauksessa ja muistissa. Myös kognitiivisia erityishäiriöitä, epilepsiaa tai lieviä halvauksia voi esiintyä.
Kyseessä on vaikea aivovamman jälkitila (haittaluokka 11–15), kun alkuvaiheen tiedot viittaavat vaikeaan aivovammaan. Vahingoittuneella ilmenee kohtalaisia tai vaikeita oireita, kuten merkittävä päänsärkyoireisto tai selkeä kognitiivisen toimintakyvyn heikentyminen, jotka ovat tuntuvia ja haittaavat merkittävästi jokapäiväistä toimintaa. Sosiaalinen toimintakyky on selvästi heikentynyt. Myös eriasteisia puutosoireita, kuten pareeseja ja kielellisiä häiriöitä tai epilepsiakohtauksia voi esiintyä. Vahingoittunut saattaa tarvita ajoittain toisen henkilön ohjausta tai valvontaa.
Asian arviointi
Yksityistapaturmavakuutuksesta korvattavalla pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Arviossa otetaan huomioon lääketieteellisistä selvityksistä ilmenevä vamman tai sen aiheuttaman toiminnanvajavuuden laatu, mutta ei vakuutetun yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Haitan määrittämisessä käytetään tapaturmavakuutuslainsäädäntöön perustuvaa haittaluokitusta, tässä tapauksessa valtioneuvoston asetusta 768/2015.
Vakuutuslautakunta toteaa, että aivovamman jälkitilan vaikeusaste on yleensä yhteydessä alkuvaiheen vaikeusasteeseen siten, että esimerkiksi alkuvaiheessa keskivaikeaksi luokitellusta aivovammasta ei voi seurata keskivaikeaa vakavampaa jälkitilaa.
Aivovammoja koskevan Käypä hoito -suosituksen (julkaistu 13.4.2021) mukaan aivovamma luokitellaan keskivaikeaksi, kun potilaalla todetaan vamman aiheuttama kallonsisäinen löydös aivojen TT- tai magneettikuvassa ja jokin seuraavista:
1. GCS-pistemäärä 9–12 puolen tunnin kuluttua vammasta tai jossain vaiheessa sen jälkeen
2. Yli 30 minuutin mutta enintään 24 tunnin tajuttomuus
3. Yli 24 tunnin mutta enintään 7 vuorokauden PTA (vammaa välittömästi edeltävä tai sen jälkeinen muistiaukko eli posttraumaattinen amnesia).
Vakuutuslautakunta viittaa asiassa esitettyyn lääketieteelliseen selvitykseen sekä hankittuun asiantuntijalausuntoon ja katsoo, että A:lle 5.7.2021 tapaturmassa aiheutunut aivovamma on ollut alkuvaiheen luokitukseltaan keskivaikea. Kuvantamistutkimuksissa todettiin selkeät traumaattiset muutokset eli aivojen eri alueiden vuotomuutokset ja ruhjemuutoksia. A:lle kehittyi tapaturman seurauksena myös vesipäisyys, joka edellytti suntin asettamista 21.8.2021. Mahdollisesta tajuttomuudesta ei ole varmaa tietoa. Ensihoitokertomuksen mukaan GCS-pistemäärä oli 15/15. A:lla havaittiin valvonnassa pitkäaikainen ajan ja paikan tajun hämärtyminen ja sekavuutta, joka kesti selkeänä useita päiviä. Asiantuntijalausunnon mukaan tämä voi olla rinnastettavissa muistiaukkoon. A:n sekavuus kesti kirjausten mukaan pidempään kuin viikon, mutta akuuttivaiheessa sekavuuden etiologiaksi tarjoutuvat kuitenkin myös muut somaattiset syyt, kuten tulehdustila ja suola-arvojen poikkeavuudet, jotka voivat hyvin herkästi aiheuttaa sekavuutta ikääntyneille. Lisäksi A:lla oli ennen tapaturmaa diagnosoitu neurodegeneratiivinen sairaus, Parkinsonin tauti. Tämä primaari aivosairaus on todennäköisesti osaltaan ollut myötävaikuttamassa A:n kykyyn kompensoida aivovammasta kehittyneitä kliinisiä haasteita. Vakuutuslautakunta katsoo, että aivovammaa ei voida arvioida alkuvaiheen luokitukseltaan keskivaikeaa vaikeammaksi.
A siirtyi 15.7.2021 terveyskeskussairaalaan jatkokuntoutukseen. A:n kuntoutuminen eteni hyvin hitaasti, eikä oirekuvassa tapahtunut aluksi odotettua lievittymistä. Suntin asetuksen ja säätötoimenpiteen jälkeen A:n kuntoutuminen eteni pikkuhiljaa siten, että hänen kävelykykynsä ja omatoimisuutensa päivittäisissä toimissa parantuivat ja A pystyi liikkumaan rollaattorin turvin. Tammikuussa 2022 MMSE oli 25/30. Kuntouttavan arviointijakson jälkeen A kotiutui 31.3.2022 maksimaalisen kotihoidon tuen turvin.
Neurologin 9.8.2022 vastaanotolla todettiin, että hiljattain tehty Parkinsonin lääkityksen nosto ei ollut korjannut liikkumisen ongelmia eikä sillä ollut vaikutusta A:n vointiin. Kävely onnistui vain kymmeniä metrejä ja käytössä oli myös pyörätuoli. Lisäksi A:lla oli virtsan- ja ulosteen karkailua ja näköharhoja. Kliinisessä tutkimuksessa todettiin hypomimiaa, voimakasta rigiditeettiä ja tasapainoheijasteiden huomattavaa heikentymistä. Askelmitta oli selvästi lyhentynyt. A pärjäsi juuri ja juuri kotonaan tiiviin avun turvin. A:sta tehtiin sairaalalähete lääkevasteen arvioimiseksi. Marraskuussa 2022 A otettiin uudelleen osastohoitoon kaatuilun vuoksi, ja joulukuussa 2022 A:lle haettiin ympärivuorokautisen hoidon ja palveluasumisen paikkaa.
Saadun selvityksen perusteella A oli ennen tapaturmaa omatoiminen eikä hän tarvinnut ulkopuolista apua. A:n toimintakyky on laskenut merkittävästi tapaturman jälkeen. A:lla on todettu pysyvä muistin ja liikuntakyvyn heikkeneminen ja lisäksi hänellä on väsyvyyttä ja hänen sosiaalinen toimintakykynsä on heikentynyt. Esitetyn selvityksen mukaan A:lla ei ole kuvattu toistuvaa päänsärkyä, epilepsiaa tai halvausoireita.
Vakuutuslautakunta toteaa, että A:n oirekuvassa on kuvattu myös vaihtelua ja etenemistä, mikä on epätyypillistä aivovammoille. Vakuutuslautakunnan hankkimassa asiantuntijalausunnossa on todettu, että aivovamman jälkitila ei ole missään olosuhteissa etenevä neurologinen sairaus. Etevät taudin piirteet ovat aivovammasta riippumattomia, ja ne sopivat parhaiten etenevään Parkinsonin tautiin tai sen kaltaiseen taudin muotoon. Vakuutuslautakunta viittaa myös neurologin 9.8.2022 päivättyyn lääkärinlausuntoon, jossa on pohdittu A:n Parkinsonin taudin luonnetta ja suositeltu arvioitavan, voisiko taustalla olla laaja-alaisempi parkinsonismisairaus. Asiantuntijalausunnon mukaan A:n aivovamma ei myöskään ole luonteeltaan sellainen, että sitä voisi yhdistää Parkinsonin taudin pahenemiseen. Vakuutuslautakunta toteaa, että yksityistapaturmavakuutuksesta ei muutoinkaan korvata vakuutetun olemassa olevien sairauksien pahenemista, vaikka sairaudet olisivat olleet vähäoireisia tai oireettomia ennen tapaturmaa. Vakuutuslautakunta kuitenkin katsoo, että lukuiset vammalöydökset iäkkäällä ovat todennäköisesti aiheuttaneet A:lle myös Parkinsonin taudin merkittävästä oireilusta riippumatonta toimintakyvyn laskua. A:n nykyiseen toimintakykyyn vaikuttaa todennäköisesti sekä Parkinsonin taudin kirjo että aivovamma.
Asiantuntijalausunnon mukaan virtsan- ja ulosteen pidätyshaasteet eivät ensisijaisesti ole syy-yhteydessä traumaattiseen aivovammaan. Vakuutuslautakunta katsoo, että A:n asiamiehen esittämät artikkelit eivät osoita, että A:n tapauksessa virtsan- ja ulosteen pidätyskyvyttömyys olisivat seurausta aivovammasta. A:lla on diagnosoitu neurodegeneratiivinen sairaus, johon voi liittyä inkontinenssioireita. Vakuutuslautakunnan arvion mukaan asiassa jää näyttämättä, että A:n inkontinenssioireet olisivat syy-yhteydessä aivovammaan.
Vakuutuslautakunta toteaa, että työtapaturma- ja ammattitautilaki ei sovellu suoraan yksityistapaturmavakuutukseen, mutta A:n asiamiehen viittaaman lainkohdan mukainen periaate huomioidaan haittaluokitusta sovellettaessa. Haittaluokituksen yksityiskohtainen vammanimikkeistö on haittaluokka-arvioinnissa ensisijainen ja yleisempiä arviointiperusteita käytetään vain, jollei yksityiskohtaisiin vammanimikkeisiin vertaamalla voida päästä haittaa kuvaavaan tulokseen. Vakuutuslautakunta katsoo, että A:n tapauksessa päästään haittaa kuvaavaan tulokseen arvioimalla haittaa haittaluokituksen kohdan 6 (Aivot) perusteella.
Käytössään oleva lääketieteellinen selvitys ja asiassa hankittu asiantuntijalausunto huomioiden Vakuutuslautakunta katsoo, että A:lle tapaturmasta aiheutuneen aivovamman seurauksena jäänyt pysyvä haitta vastaa haittaluokka-asetuksessa 768/2015 tarkoitettua keskivaikeaa aivovamman jälkitilaa (haittaluokka 6–10). Vakuutuslautakunta arvioi, että haitta sijoittuu asteikon keskivaiheille vastaten haittaluokkaa 8.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta suosittaa, että vakuutusyhtiö suorittaa lisäkorvausta pysyvästä haitasta siten, että kokonaiskorvaus vastaa haittaluokkaa 8.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Pulkkinen
Jäsenet
Korkeamäki
Kummoinen
Rahijärvi
Sibakov