Tapahtumatiedot

Asiakas on vahinkoilmoituksen mukaan ollut pelaamassa golfia ja lyönyt palloa ja sen alla oli kivi. Olkapäähän aiheutui kipua, jota on hoidettu julkisella puolella fysioterapian avulla. Lääkärin kirjauksen 7.7.2022 mukaan asiakkaan vasen olkapää on ollut kipeä 3–4 viikon ajan, eikä siihen ole kohdistunut traumaa.

Kielteisen korvauspäätöksen saatuaan asiakas on ottanut yhteyttä yhtiön sisäiseen muutoksenhakuelimeen ja kertonut, että mailan osuessa kiveen, hän tunsi samalla hetkellä olkapäässä viiltävää kipua ja jotain äkillistä vauriota tuolloin tuntui tapahtuvan. Vamman vakavuutta ja tarkempia seuraamuksia asiakas ei kuitenkaan pystynyt arvioimaan. Kun vamma ei parantunut itsestään parissa viikossa, vaan kivut jatkuivat, asiakas otti yhteyttä terveyskeskukseen. Asiakas on kertonut, että mainitsi lääkärille golflyöntiä seuranneen kovan kivun, mutta lääkäri on kirjannut asian siten, että henkilö on pelannut esimerkiksi golfia. 

Vakuutusyhtiö katsoi päätöksessään, että korvaushakemuksessa ja lääketieteellisissä selvityksissä on esitetty ristiriitaisia tietoja siitä, miten vamma on syntynyt. Tämän vuoksi vakuutusyhtiö katsoi, ettei yhtiölle ole esitetty tarvittavaa ja yksiselitteistä selvitystä vahinkotapahtumasta. Näin ollen näyttö tarkoitetun vahinkotapahtuman sattumisesta jää puuttumaan. Yhtiö totesi, että lääkärille ei ole kuvattu 7.7.2022 hoitokäynnillä mitään tapaturmaa sattuneen, vaan lääkärinlausunnon mukaan asiakas on hakeutunut hoitoon pitkittyneen olkapääkivun takia. Lääkärin merkitsemä sairauden diagnoosi on M75.1 Kiertäjäkalvosinoireyhtymä. Lääkärin tutkimuksissa ei ole todettu mitään tapaturmaisia vammalöydöksiä. Saatujen selvitysten perusteella yhtiö katsoi, että kyseessä on sairauden hoito, eikä korvausta hoitokuluista tapaturmavakuutuksen perusteella suoritettu.

Yhtiön sisäisessä muutoksenhakuelimessä päätös ei muuttunut.

Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta

Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää asiassa ratkaisusuositusta. Asiakas toteaa, että golfia pelatessa kuudennella väylällä pallon alla näkymättömissä oli kivi, johon maila lyönnin aikana osui. Asiakas kertoo, että tunsi samalla hetkellä olkapäässä viiltävää kipua ja hän tunsi, että jotain äkillistä vauriota on tapahtui. Vamman vakavuutta ja tarkempia seuraamuksia hän ei kuitenkaan pystynyt arvioimaan. Asiakas toteaa, että hänellä on myös korkea kipukynnys. Kun vamma ei parantunut itsestään parissa viikossa, vaan kivut jatkuivat, asiakas otti yhteyttä terveyskeskukseen. Asiakas kertoo, että mainitsi lääkärille golflyöntiä seuranneen kovan kivun, mutta lääkäri on kirjannut asian siten, että henkilö on pelannut esim. golfia. Asiakas toteaa, että lääkärin näkökulman oli tietysti potilaan vamman parantaminen, eikä tapaturman yksityiskohtien selvittäminen ja kirjaaminen, eikä asiakaskaan osannut pyytää lääkäriltä erityisesti merkitsemään tapahtumaa diagnoosiin. Asiakkaalle laitettiin kortisonipiikki olkapäähän ja hän sai suosituksen käyttää kipulääkkeitä ja hänet ohjattiin fysioterapiaan. Vuoden 2023 helmikuussa olkapää viimein tutkittiin röntgen- ja ultraäänikuvauksin ja niissä todettiin jänteen poikkirepeämä. Asiakas toteaa, että hän on koko elämänsä ajan harrastanut aktiivisesti ja monipuolisesti erilaisia kuntoliikuntamuotoja, eikä kuvantamistutkimuksissakaan ole todettu mitään tuki- ja liikuntaelimistön rappeumia. Asiakas lisää, että on kohtuutonta olettaa, että hän olisi itse pystynyt diagnosoimaan heti tapaturman jälkeen jänteen repeämän. Asiakas toteaa luottaneensa lääkäreiden diagnoosiin vamman laadusta ja parantamiskeinoista, mikä selittää pitkähkön ajanjakson tapaturman ja vahinkoilmoituksen välillä. Asiakas lisää, ettei olkapää ole parantunut, eikä se edelleenkään salli olkapään yläpuolista liikettä. Asiakas vaatii, että olkapään jatkohoito korvataan kokonaisuudessaan yksityisellä sairaanhoitosektorilla.

Vakuutusyhtiö toteaa vastineessaan, että yhtiölle toimitettujen selvitysten perusteella asiakkaalle ei ole sattunut mitään vakuutusehdoissa tarkoitettua ulkoisen tekijän aiheuttamaa tapaturmaa. Lääkärille ei ole kuvattu mitään tapaturmaa sattuneen, eikä myöskään olkapään tutkimuksissa ole todettu tapaturmaperäisiä löydöksiä. Kyseessä on olkapään sairauden hoito. Yhtiö lisää, että Suomessa voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksenhakijan velvollisuutena on osoittaa, että kyseessä on vakuutusehtojen mukaan korvattava vahinkotapahtuma. Asiassa on esitetty ristiriitaisia tietoja vahingon sattumisesta. Lääkärille kuvattua selvitystä alkaneista oireista on pidettävä luotettavimpana kuvauksena oireista ja niiden syntymisestä. Vakuutusyhtiö katsoo, että korvauspäätös on vakuutusehtojen mukainen, eikä sitä ole syytä muuttaa vaan se jää ennalleen.

Sopimusehdot ja lainsäädäntö

Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaan tapaturma on äkillinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta ja ulkoisen tekijän vaikutuksesta. Tapaturmaksi katsotaan myös vakuutetun tahtomatta sattunut hukkuminen, lämpöhalvaus, auringonpistos, paleltuminen, kaasumyrkytys, ilmanpaineen huomattavasta vaihtelusta äkillisesti aiheutunut vamma ja erehdyksessä nautitun aineen aiheuttama myrkytys.

Vakuutusehtojen kohdan 4.2.1 mukaan tapaturmana ei korvata tapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa tai vammaa eikä tuki- tai liikuntaelimistön rappeutumisia, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa.

Kohdan 4.1.2 mukaan jos vammaan tai vamman paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan hoitokulu-, päiväraha-, sairaalapäiväraha- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulut, työkyvyttömyys, sairaalahoito ja pysyvä haitta on katsottava korvattavasta tapaturmasta aiheutuneiksi.

Ratkaisusuositus

Asiassa on kyse siitä, onko asiakkaalle sattunut vakuutusehdoissa korvattavaksi määriteltyä tapaturmaa ja siitä tuleeko olkapään hoito- ja tutkimuskulut korvata vakuutuksesta.

Yksityistapaturmavakuutuksesta maksetaan korvausta tapaturmien aiheuttamista vammoista vakuutukseen sopimusehtojen mukaisesti. Korvauksen saaminen edellyttää, että vamma on aiheutunut vakuutusehdoissa erikseen korvattavaksi määritellyssä tilanteessa. Muut kuin vakuutusehtojen mukaiset vahinkotapahtumat eivät ole vakuutuksesta korvattavia tapaturmia.

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos korvauksen hakija on tämän näyttänyt, on vakuutuksenantajan velvollisuutena sen jälkeen osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Yksityistapaturmavakuutuksen ehtojen mukaan korvattava tapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttama odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta. Ulkoista syytä koskeva vaatimus tarkoittaa, ettei tavanomaisen liikkeen yhteydessä tapahtuneita kipeytymisiä korvata. Jos vammaan tai sen paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan korvausta vain tapaturman osuudesta.

FINElle toimitetun selvityksen mukaan lääkärin vastaanoton 7.7.2022 käyntitiedoissa mainitaan, että asiakkaan vasen olkapää on ollut kipeä 3–4 viikon ajan. Olkapäähän ei ole käyntitekstin mukaan kohdistunut traumaa. Käyntitekstin mukaan kipu alkoi auton ilmastoinnin jälkeen ja kipu on hieman levinnyt hartiaan ja olkavarteen. Asiakkaan mainitaan käyttäneen kipulääkettä (Ibusalia) kolme viikkoa noin kolme tablettia päivässä ja Voltaren-kipugeeliä kahdesti päivässä. Edelleen käyntitekstissä mainitaan, ettei olkapää ole päivisin kipeä, mutta öisin se särkee. Asiakkaan mainitaan yrittäneen käyttää kättä normaalisti ja hän on pelannut esimerkiksi golfia. Käynnin päädiagnoosiksi on merkitty M75.1 Kiertäjäkalvosinoireyhtymä. Olkanivelen ultraäänitutkimuksessa 14.2.2023 vasemmassa olkapäässä on todettu supraspinatuksen keskikolmanneksen alueella jänteen läpäisevä repeämä. Vasemman olkanivelen röntgentutkimuksessa on todettu lieviä degeneratiivisia (rappeumaperäisiä) muutoksia nivelpinnalla. Tapaturmaperäisiä löydöksiä ei ole todettu.

FINElle toimitetussa selvityksessä on kuvattu osin toisistaan poikkeavia vahinkomekanismeja. FINE toteaa, että luotettavimpana tietona tapahtumasta voidaan ensikäynnillä lääkärille kerrottua kuvausta. Tässä selvityksessä ei ole kuvattu mitään sellaista ulkoisen tekijän aiheuttamaa tapaturmaa, joka täyttäisi vakuutusehtojen mukaisen korvattavan tapaturman määritelmän. FINE katsoo, että tapauksessa jää osoittamatta, että asiakkaalle olisi sattunut ehtojen mukainen tapaturma.

FINE toteaa lisäksi, että lääketieteellisen tutkimustiedon mukaan terve kiertäjäkalvosinjänne on erittäin luja. Sen tapaturmaisia repeämiä aiheutuu lähinnä vain voimakkaiden ulkoisten vahinkotapahtumien yhteydessä, esimerkiksi tilanteissa, joissa myös olkanivel menee sijoiltaan. Jännekudoksen rappeuma kuitenkin heikentää kiertäjäkalvosimen kestokykyä ja altistaa sen repeämiselle jo vähäisempienkin vahinkotapahtumien yhteydessä. Lääketieteellisen tutkimustiedon perusteella varsinkin yli 50-vuotiailla henkilöillä olkanivelen kiertäjäkalvosimen rappeuma on erittäin yleinen tila ja rappeumamuutosten osuus revenneissä jänteissä on todettu erittäin suureksi. Vähitellen kehittyvään kudosrappeumaan ei myöskään aina liity selkeitä oireita, joten sen olemassaolo ei ole poissuljettua vain tapaturmaa edeltäneen oireettomuuden perusteella tai esimerkiksi liikuntaharrastuksen vuoksi.

FINElle esitetyt tapahtumakuvaukset eivät ole olleet mekanismiltaan tai energialtaan niin voimakkaita, että ne sopisivat aiheuttamaan olkanivelen rakenteisiin merkittäviä vammoja. Näin ollen on todennäköistä, että vamman syntymiseen ja oireiluun on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairauskehitys vakuutuksen rajoitusehdon tarkoittamalla tavalla. Vaikka asiassa katsottaisiinkin osoitetuksi, että asiakkaalle on sattunut vakuutusehtojen mukainen tapaturma, ei jänteen repeämä oikeuttaisi tällä perusteella korvaukseen tapaturmavakuutuksesta.

Edellä mainituin perustein FINE pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Hanén                                                 
Esittelijä Hyytiäinen