Tapahtumatiedot
Puhelimitse 11.6.2023 tehdyn vahinkoilmoituksen mukaan vakuutetun (s. 2010) alaselkään alkoi sattua 27.5.2023 jalkapalloa pelatessa. Tarkennetun vahinkokuvauksen 12.6.2023 mukaan pelin aikana hän oli potkaissut palloa, minkä jälkeen hänellä alkoi selkäkipu. Vakuutettu hakeutui lääkärin vastaanotolle 6.6.2023. Yksityistapaturmavakuutuksesta haettiin maksusitoumusta magneettitutkimukseen.
Vakuutusyhtiö epäsi korvauksen magneettitutkimuksen sekä 6.6.2023 jälkeisten hoitokulujen osalta. Yhtiö totesi, että saatujen selvitysten mukaan vakuutetulle ei ole 27.5.2023 sattunut vakuutusehtojen mukaista ulkoisen tekijän aiheuttamaa tapaturmaa. Yhtiö katsoi, ettei kyseessä ollut myöskään vakuutusehdoissa tarkoitettu korvattava yksittäisestä voimanponnistuksesta ja liikkeestä välittömästi aiheutunut lihaksen tai jänteen kipeytyminen, sillä hoitoon on hakeuduttu myöhemmin kuin 7 vuorokauden kuluessa vahinkotapahtumasta. Tutkimus- ja hoitomääräyksen perusteella lannerangan magneettitutkimus tehtäisiin rasitusosteopatiaepäilyn takia, jonka hoitoa tapaturmavakuutus ei korvaa.
Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta
Vakuutetun huoltaja on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen. Valituksen mukaan jalkapallopelissä liukastutaan ja työnnetään. Vakuutettu on kaatunut 2–3 kertaa jalkapallopelissä 27.05.2023. Vakuutetulle riittää, että magneettikuvaus korvataan.
Vakuutusyhtiö toteaa vastineessaan, että vakuutettu oli pelaamassa jalkapalloa 27.5.2023, jolloin selkään alkoi sattua potkuliikkeen jälkeen. Kuvatussa vahinkotapahtumassa ei ole kuvattu vakuutusehtojen mukaista ulkoista tekijää, vaan kyseessä on mahdollinen liikkeestä ja voimanponnistuksesta aiheutunut selän kipeytyminen. Kipeytymisenä korvattava tapaturma kuitenkin edellyttää, että lääkärinhoitoa on annettu 7 vrk:n kuluessa kipeytymisestä, eikä kipeytymisenä korvattavan tapaturman hoitokuluihin sisälly magneettitutkimus. Vakuutettu on hakeutunut lääkärin vastaanotolle 6.6.2023 eli 10 vrk:n kuluttua kipeytymisestä, eikä kyseessä ole kipeytymisenä korvattava tapaturma, sillä hoitoon on hakeuduttu yli 7 vrk:n kuluessa.
Yhtiö toteaa vielä, että 6.6.2023 käynnin diagnoosiksi on asetettu lanneselän kipu ja kirjattu lähete lannerangan magneettitutkimukseen epäilynä rasitusosteopatia, eikä vakuutetulla myöskään ole lääketieteellisten selvitysten todettu tapaturmaisia löydöksiä, vaan epäily toistuvan rasituksen aiheuttamasta selkäkivusta.
Sopimusehdot
Sovellettavien henkilövakuutusehtojen (voimassa 1.1.2023 alkaen) kohdan 4.1.1 mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta.
Ehtojen kohdan 4.1.2 mukaan tapaturmaksi katsotaan myös yksittäisestä voimanponnistuksesta ja liikkeestä välittömästi aiheutunut lihaksen tai jänteen kipeytyminen, johon on annettu lääkärin hoitoa 7 vrk:n kuluessa kipeytymisestä.
Tämän ehtokohdan mukaisen kipeytymisen hoitokuluina ei kuitenkaan korvata magneettitutkimusta eikä leikkaustoimenpiteitä.
Ehtojen kohdan 4.2.3 mukaan, jos vammaan tai kipeytymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, suoritetaan saamiemme tietojen perusteella hoitokulujen, työkyvyttömyyden ja haitan korvausta vain siltä osin kuin ovat aiheutuneet korvattavasta tapaturmasta.
Ratkaisusuositus
Asiassa on erimielisyyttä siitä, onko vakuutetulle sattunut vakuutusehtojen mukainen tapaturma, sekä siihen liittyen magneettitutkimuskulun korvaamisesta.
Yksityistapaturmavakuutuksesta maksetaan korvausta tapaturmien aiheuttamista vammoista vakuutuksen sopimusehtojen mukaisesti. Korvauksen saaminen edellyttää, että vamma on aiheutunut vakuutusehdoissa erikseen korvattavaksi määritellyssä tilanteessa. Muut kuin vakuutusehtojen mukaiset vahinkotapahtumat eivät ole vakuutuksesta korvattavia tapaturmia. Näyttötaakka vakuutuksesta korvattavan tapaturman tai muun vahinkotapahtuman sattumisesta on korvausta vaativalla, tässä tapauksessa vakuutetulla.
Vakuutusehtojen mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta. Ehtojen mukaan tapaturmaksi katsotaan myös yksittäisestä voimanponnistuksesta ja liikkeestä välittömästi aiheutunut lihaksen tai jänteen kipeytyminen, johon on annettu lääkärin hoitoa 7 vrk:n kuluessa kipeytymisestä, mutta korvausta ei tällöin makseta magneettitutkimuksesta.
Puhelimitse 11.6.2023 tehdyssä vahinkoilmoituksessa on kuvattu vahingon sattumista siten, että vakuutetun alaselkään on alkanut sattua, kun hän on ollut pelaamassa jalkapalloa. Vakuutettu ei itse osaa sanoa, että pelissä olisi tapahtunut jotain poikkeavaa ja vanhemmat eivät olleet näkemässä. Tarkennetun vahinkokuvauksen 12.6.2023 mukaan pelin aikana vakuutettu oli potkaissut palloa, minkä jälkeen hänellä alkoi selkäkipu. Vastaanottokäyntimerkinnän 6.6.2023 esitietojen mukaan vakuutetun alaselkä on oireillut 1,5 viikkoa. Selkä kipeytyy rasituksessa. Etäkontaktikirjauksen 19.6.2023 mukaan vakuutetun isä on soittanut ja kertonut, että selkä on alun perin kipeytynyt pelissä tapahtuneen kaatumisen seurauksena ja siitä kipu on jatkunut. Valituksessa on kuvattu vakuutetun kaatuneen 2–3 kertaa jalkapallopelissä 27.05.2023.
FINE toteaa, että luotettavimpana tietona tapahtumasta voidaan ensikäynnillä 6.6.2023 lääkärille kerrottua kuvausta sekä puhelimitse 11.6.2023 annettua kuvausta. Tapaturmakuvausten perusteella vakuutusehdoissa määritellyn tapaturman sattuminen jää epäselväksi, ja todennäköisimmin vakuutetun selkä on kipeytynyt normaalin liikesuorituksen yhteydessä. Kipeytymisenä korvattava tapaturma kuitenkin edellyttää, että lääkärinhoitoa on annettu 7 vrk:n kuluessa kipeytymisestä eikä kipeytymisenä korvattavan tapaturman hoitokuluihin sisälly magneettitutkimus. Vakuutettu on hakeutunut lääkärin vastaanotolle vasta 6.6.2023 eli 10 vrk:n kuluttua kipeytymisestä.
FINE toteaa lisäksi, että ensimmäisellä vastaanottokäynnillä 6.6.2023 ei ole todettu ulkoisia vammalöydöksiä ja magneettitutkimuslähetteessä mainitaan epäily rasitusosteopatiasta. Rasitusvammatilanteissa muutokset selässä ovat aina tulleet pidemmän ajan seurauksena, eivätkä rasitusvammat siten tule korvattaviksi tapaturmana, mikä edellyttää äkillistä tapahtumaa.
Edellä mainituilla perusteilla FINE katsoo, että vakuutusyhtiön kielteistä päätöstä on pidettävä vakuutusehtojen mukaisena. FINE ei suosita vakuutusyhtiön päätöksen muuttamista.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta asiassa.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Taivalantti