Tapahtumatiedot
Asiakas (s. 1969) liukastui ja kaatui 18.12.2021 loukaten oikean kyynärpäänsä. Asiakkaan kyynärpäässä todettiin murtuma, irronnut luunpala sekä vamman jälkeistä nivelrikkoa. Asiakas haki korvausta pysyvästä haitasta ryhmätapaturmavakuutuksen perusteella.
Vakuutusyhtiö korvasi asiakkaalle haittaluokan kaksi (2) mukaisen pysyvän haitan korvauksen.
Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta
Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää asiassa FINEn ratkaisusuositusta. Asiakas katsoo, että haittaluokkaa on nostettava kohtuullisesti hänen kykyjensä heikkenemisen mukaan, jolloin se vastaisi edes joltain osin vammaa. Kyynärpää on jäänyt pysyvästi kykenemättömäksi sellaisiin suoritteisiin, joissa normaalisti vaaditaan vääntämistä tai kääntämistä. Myöskään haravointi, polttopuiden teko, frisbeen heitto tai pulttien kääntäminen eivät enää onnistu.
Vakuutusyhtiö viittaa tapahtumatietoihin sekä antamiinsa korvauspäätöksiin ja katsoo, että asiakkaalle 18.12.2021 sattuneen tapaturman aiheuttama pysyvä haitta kuuluu haittaluokkaan kaksi (2). Arvio perustuu haittaluokka-asetuksen kohtaan 2, yläraaja kokonaisuutena, lievä toimintavajavuus.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon dosentti, LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Aarne Kiviojalta, jolla on myös liikennelääketieteen erityispätevyys.
Kivioja toistaa lausunnossaan tapahtumatiedot ja käy läpi asiakasta koskevaa lääketieteellistä selvitystä. Kiviojan mukaan ensimmäisen lääkärissäkäyntimerkinnän 18.12.2021 mukaan asiakkaalla on todettu kyynärluun yläosan murtuma kyynärnivelen ollessa paikoillaan. KKTT-kuvauksessa (kartiokeilatietokonetomografia) on todettu vammanjälkeistä nivelrikkoa. Vammaa on päädytty hoitamaan konservatiivisesti.
10.5.2022 päivätyn fysikaalisen hoitolaitoksen lausunnon mukaan oikeassa kyynärpäässä on ollut ojennusvaje 15 astetta ja taivutus on ollut sata (100) astetta.
20.7.2022 päivätyssä E-lausunnossa on todettu, että kyynärpää on ollut todennäköisesti sijoiltaan ja liikelaajuuden on todettu olleen 5–130 astetta. Lausunnon mukaan on ollut epäselvää, mistä irronnut luunpala on ollut peräisin. Asiakas on ohjattu magneettitutkimukseen. Magneettikuvissa on todettu olkaluun varislisäkkeen etukulman murtuma ja murtumakappaleiden on todettu olleen luutumatta.
11.4.2023 päivätyn tilakuvauksen mukaan asiakkaalle on jäänyt liikevajaus sekä nivelrikosta aiheutuva särky. Suorituskyvyssä on todettu heikkoutta raskaassa kuormituksessa. Puristusvoima on ollut 48/48, oikean kyynärnivelen liikelaajuus on ollut 0–10–125 ja vasemman 0–145 astetta. Kyynärnivelen liikkeissä on tullut esiin naksahduksia ja rutinaa.
Kiviojan lausunnon mukaan asiakkaan kyynärnivelessä on todettu lähes täysi liikelaajuus, ja käden puristusvoima on ollut hyvä. Kivoja katsoo, että 11.4.2023 päivätyn lääkärinlausunnon perusteella pysyvä haitta kuuluu korkeintaan haittaluokkaan kaksi (2) haittaluokka-asetuksen 768/2015 kohdan 1.3 yläraaja kokonaisuutena, lievä toiminnanvajaus mukaisesti arvioituna.
Sopimusehdot
Sovellettavien vakuutusehtojen (voimassa 1.6.2021 alkaen) ehtokohdan 5 Tapaturman aiheuttaman pysyvä haitta mukaan
(…)
pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka tapaturmavammasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määritettäessä otetaan huomioon ainoastaan tapaturmavamman laatu, mutta ei vakuutetun yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia.
Pysyvän haitan suuruus määritellään valtionneuvoston työtapaturma- ja ammattitautilain mukaisesta haittaluokituksesta antaman asetuksen (768/2015) perusteella. Vammat on jaettu haittaluokkiin 1–20 siten, että haittaluokka 20 vastaa täyttä haittaa. Täydestä pysyvästä haitasta maksetaan kohdan 1 taulukossa määritelty korvaus. Osittaisesta pysyvästä haitasta maksetaan niin monta kahdeskymmenesosaa vakuutusmäärästä kuin haittaluokka osoittaa. Useamman ruumiinosan vammautuessa enimmäiskorvausmäärä on kohdan 1 taulukossa määritelty vakuutusmäärä (haitta-aste 100 %).
Korvaus maksetaan, jos tapaturmasta johtuvan pysyvän haitan haitta-aste on vähintään 10 % (haittaluokka 2).
Pysyvä haitta määritetään aikaisintaan yhden (1) vuoden kuluttua tapaturman sattumisesta. Jos haittaluokka nousee vähintään kaksi (2) haittaluokkaa ennen kuin kolme (3) vuotta on kulunut siitä, kun pysyvän haitan kertakorvaus maksettiin ensimmäisen kerran, maksetaan haittaluokan korotusta vastaava lisäkorvaus. Haittaluokka-asteen muuttuminen mainitun ajan jälkeen ei vaikuta korvauksen määrään.
Pysyvän haitan korvausta ei makseta, jos pysyvä haitta ilmenee myöhemmin kuin kolmen (3) vuoden kuluttua tapaturman sattumisesta.
Ratkaisusuositus
Asiassa on kysymys siitä, tuleeko asiakkaalle tapaturman 18.12.2021 perusteella maksettua pysyvän haitan korvausta korottaa.
Yksityistapaturmavakuutuksesta korvattavalla pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Arviossa otetaan huomioon lääketieteellisistä selvityksistä ilmenevä vamman tai sen aiheuttaman toiminnanvajavuuden laatu, mutta ei vakuutetun yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Haitta määritetään tapaturmavakuutuslainsäädäntöön perustuvan haittaluokituksen nojalla. Tässä tapauksessa sovellettava haittaluokitus on vakuutusehtojen mukaan valtioneuvoston asetus 768/2015.
FINE viittaa tapahtumatietoihin, käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon. FINElle toimitetun selvityksen mukaan asiakas on loukannut oikean kyynärpäänsä 18.12.2021 sattuneen tapaturman yhteydessä. Tapaturman jälkeen asiakkaalla on todettu kyynärluun yläosan murtuma, irronnut luunpalanen sekä vammanjälkeistä nivelrikkoa. Asiakkaalle on jäänyt oikeaan kyynärpäähän liikevajaus sekä nivelrikosta aiheutuva särky. Suorituskyvyn on todettu olevan heikentynyt raskaassa kuormituksessa. Liikelaajuuden on todettu olleen 0–10–125 puristusvoima on todettu hyväksi. Kyynärnivelen liikkeessä on esiintynyt naksahduksia ja rutinaa.
FINE katsoo, että asiakkaalle aiheutunut pysyvä haitta tulee arvioida haittaluokituksen kohdan 1.3 Yläraajat kokonaisuutena, lievää toiminnanvajavuutta koskevan asteikon (haittaluokka 0–3) mukaisesti. Kyseisen kohdan koskevan kuvauksen mukaan karkea voima on vähän alentunut, näppäryys on vähän alentunut, mutta raajalla voi kuitenkin kirjoittaa, napittaa ja ommella, liikkuvuus vähän rajoittunut. Ottaen huomioon asiakkaan oikeasta yläraajasta esitetty tilakuvaus ja FINEn hankkimassa asiantuntijalausunnossa lausuttu, FINE pitää vakuutusyhtiön arvioimaa haittaluokkaa (2) asianmukaisena eikä suosita lisäkorvausta asiassa.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta asiassa.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Mäkelä