Tapahtumatiedot

A oli ollut tutkittavana silmälääkärin vastaanotoilla 13.3.2019 riippuvien luomien vuoksi. Plastiikkakirurgian erikoislääkärin vastaanotolla 25.4.2023 oireiston oli todettu pahentuneen. Diagnoosina oli H02.3 (lippaluomi). Käyntitekstin mukaan ongelmana olivat raskaat yläluomet, joista aiheutui näkemisen haittaa. Varsinkin väsyneenä iltaisin A:lla oli ollut vaikeuksia lukea ja katsoa televisiota ja A oli joutunut ”pinnistelemään” nähdäkseen. Vasen silmä vaikutti pahemmalta. Statuksessa todettiin molemmissa yläluomissa ihoylimäärää, joka laskostui ripsien päälle. Otsan ollessa rentona MRD (Margin Reflect Distance, sarveiskalvon keskeisen valoheijasteen etäisyys luomireunasta suorassa katsesuunnassa) oli hieman alle 2 mm oikealla. Vasemmalla MRD oli hieman yli 2 mm.

Vakuutusyhtiö korvasi lääkärikäyntien kulut hoitoturvasta. A haki maksusitoumusta silmäluomien leikkaustoimenpiteeseen. Kielteisissä korvauspäätöksissään vakuutusyhtiö viittasi hoitoturvan rajoitusehtokohtaan 2.3, jonka mukaan vakuutuksesta ei korvata kuluja, jos ne johtuvat tutkimuksista tai hoidoista, jotka liittyvät silmäluomien, silmänympäristön tai muun kasvojen alueen kohotukseen tai muokkaukseen. Koska kyse oli rajoitusehtokohdassa tarkoitetusta toimenpiteestä, vakuutusyhtiö ei myöntänyt maksusitoumusta leikkaukseen. Rajoitusehdon soveltamisen kannalta merkitystä ei ollut sillä, onko toimenpide lääketieteellisesti välttämätön.

Maksusitoumusta toimenpiteeseen ei myönnetty myöskään A:n vakuutuskokonaisuuteen kuuluvasta erityiskuluturvasta, koska kyse ei vakuutusyhtiön mukaan ollut sairauden aiheuttamasta kosmeettisesta haitasta, vaan ikääntymisen aiheuttamista muutoksista.

A:lle tehtiin yläluomien toimenpide 13.6.2023.

Asiakkaan valitus

A vaatii vakuutusyhtiötä korvaamaan leikkauksesta aiheutuneet kulut (yhteensä 1.449,50 euroa). Hän katsoo, että vakuutusyhtiön perustelu, jonka mukaan kyse ei olisi sairauden aiheuttamasta kosmeettisesta haitasta, vaan ikääntymisestä aiheutuneista muutoksista, ei ole lääketieteellisesti perusteltu. Erikoislääkäri on todennut sairauden jo vuonna 2019 ja asettanut ICD10 -tautiluokituksen mukaisesti diagnoosiksi H02.3.

A viittaa erityiskuluturvan vakuutusehtoihin. Julkisessa terveydenhuollossa tehdään vastaavia toimenpiteitä yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaisesti ja toimenpiteelle on olemassa lääketieteelliset perusteet. A vetoaa myös siihen, että yläluomiplastian kulut ovat sairausvakuutuslain perusteella korvattavia, kun Kelan asettamat edellytykset täyttyvät. Hoitavan lääkärin mukaan A:n tapauksessa mainitut edellytykset täyttyvät ja hän on oikeutettu sairausvakuutuslain mukaisiin korvauksiin. Näiden myöntämisen perusteet ovat seuraavat:

1. Julkisen hoidon kriteerit täyttyvät, ja vaivasta aiheutuu toiminnallista haittaa.
2. Sarveiskalvon keskeisen valoheijasteen etäisyys luomireunasta suorassa katsesuunnassa on alle 2 mm otsa rentona tutkittuna (MRD, Margin Reflex Distance).
3. Ripset tai iho hankaavat silmää.
a. Muu merkittävä lääketieteellinen haitta, joka edellyttää kirurgista hoitoa, esimerkiksi: yläluomen laskeutumisesta aiheutuva selvä este näkemiselle (oleellinen näkökentän kaventuminen, esimerkiksi lateraalinen iholippa, joka estää sivulle näkemisen)
b. Asianmukaisesta hoidosta huolimatta toistuvia, dokumentoituja silmäluomien ihon haavaumia ja tulehduksia, jotka aiheutuvat löysän ihon hautumisesta
c. Eteneväksi osoittautunut tila.

A katsoo, että hänen oireistostaan on aiheutunut kosmeettista ja lääketieteellistä haittaa. Koska kyse on lisäksi ICD-tautiluokituksen mukaisesta sairaudesta, kulut tulisi korvata. A kiinnittää huomiota myös siihen, että erityiskuluturvasta korvataan rintojen pienennysleikkaukset, jotka yleensä aiheuttavat lääketieteellistä haittaa ikääntyessä ja ihon veltostuessa. Muiden sairauksien tavoin rintojen pienentymisestä aiheutuva haitta lisääntyy ikääntyessä. Muutoinkin suuri osa sairauksista liittyy ikääntymiseen, joka ei voi olla pätevä peruste korvausvaatimuksen epäämiselle.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö kiistää vastineessaan A:n vaatimukset. Yhtiö toistaa korvauspäätöksessään esitetyt perustelut. Toimenpiteessä, jossa silmäluomista poistetaan ylimääräistä ihoa ja rasvaa, on yhtiön mukaan kyse silmäluomien muokkauksesta, minkä johdosta toimenpiteestä aiheutuneet kulut rajutuvat hoitoturvan korvauspiirin ulkopuolelle. Vakuutusyhtiö viittaa tältä osin myös FINEn ratkaisusuosituksiin FINE-029044 ja FINE-046208.

Erityiskuluturvaa koskevan ehtokohdan 4.2.6 mukaan kulun korvaamisen edellytyksenä on, että kyseessä on erityskuluista korvattava sairaus tai vamma. Lisäksi tämän sairauden tai vamman tutkimuksen tai hoidon tulee olla lääkärin määräämä ja terveydenhuoltoalan ammattihenkilön suorittama. Tutkimusten ja hoitojen tulee olla myös yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaisia ja kysymyksessä olevan korvattavan sairauden tai vamman hoidon kannalta välttämättömiä.

Vakuutusehtojen mukaan erityiskuluturvasta korvataan kulut ihon kosmeettisen haitan poistotoimenpiteestä, jos kosmeettinen haitta on aiheutunut korvattavasta sairaudesta tai tapaturmasta. Tällaisia ovat vakuutusyhtiön mukaan esimerkiksi korvattavasta sairaudesta tai tapaturmasta aiheutunut arpi ja sen poistaminen.

A:n silmäluomet ovat ikääntymisen myötä alkaneet roikkua, mikä on aiheuttanut näkökentän häiriötä. Lääkäri on todennut vakuutetulla olevan ”lippaluomet” ja suositellut niiden poistotoimenpidettä. Vakuutusyhtiön mukaan lippaluomissa on kyse ikääntymisen aiheuttamasta ihon veltostumisesta, josta voi koitua myös toiminnallista haittaa, kuten näkökentän kaventumista ja päänsärkyä. Yhtiö katsoo, että lippaluomien poistotoimenpidettä ei voida korvata myöskään erityiskuluturvan perusteella, koska kyse ei ole sairauden aiheuttamasta ihon kosmeettisesta haitasta, vaan ikääntymisen aiheuttamista muutoksista.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Osapuolten välillä on riidatonta, että A:lle tehty leikkaustoimenpide ei ole hoitoturvasta korvattava, koska kyse on silmäluomien muokkaukseen liittyvästä hoidosta. Erimielisyys koskee sitä, onko toimenpide korvattava erityiskuluturvasta. Lähemmin tarkasteltuna kyse on siitä, onko kyse ollut sairaudesta aiheutuneiden ihon kosmeettisten haittojen poistamiseksi tehdystä toimenpiteestä.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Henkilövakuutusehtojen (voimassa 1.4.2018 alkaen) ehtokohdan 2.2 (Hoitoturva, Korvattavat kulut) mukaan kulun korvaamisen edellytyksenä on, että kyseessä on Hoitoturvasta korvattava sairaus tai vamma. Lisäksi tämän sairauden tai vamman tutkimuksen tai hoidon tulee olla lääkärin määräämä. Tutkimusten ja hoitojen tulee myös olla yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaisia ja kysymyksessä olevan korvattavan sairauden tai vamman hoidon kannalta välttämättömiä.
[…]

Ehtokohdan 2.3 (Kulut, joita ei korvata) mukaan kuluja ei korvata, jos ne johtuvat muun ohessa

· tutkimuksista tai hoidoista, jotka liittyvät rintojen pienennykseen, suurennukseen tai muokkaukseen, ihokuorintaan tai -hiontaan taikka silmäluomien, silmänympäristön tai muun kasvojen alueen kohotukseen tai muokkaukseen

Ehtokohdan 4.1 (Lisähoitoturva, Turvan keskeinen sisältö) mukaan turva on valittavissa näiden kulujen varalta
- tuki- ja liikuntaelinterapian kulut
- toiminnallisen terapian kulut
- psykoterapian kulut
- kotisairaanhoitokulut
- kotiapukulut
- erityiskulut
- kodin muutostyökulut
- saattohoitokulut.
[…]

Ehtokohdan 4.2.6 (Erityiskulut) mukaan kulun korvaamisen edellytyksenä on, että kyseessä on erityiskuluista korvattava sairaus tai vamma. Lisäksi tämän sairauden tai vamman tutkimuksen tai hoidon tulee olla lääkärin määräämä ja terveydenhuoltoalan ammattihenkilön suorittama. Tutkimusten ja hoitojen tulee olla myös yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaisia ja kysymyksessä olevan korvattavan sairauden tai vamman hoidon kannalta välttämättömiä.

Näistä kuluista korvataan
- maksut korvattavasta sairaudesta tai tapaturmasta aiheutuneiden ihon kosmeettisten haittojen poistamiseksi tehdyistä toimenpiteistä
- maksut oireilevien luomien poistamiseksi tehdyistä toimenpiteistä
- maksut rintojen pienennysleikkauksesta, jos leikkaus tehtiin sen vuoksi, että rintojen suuruus aiheutti fyysisiä sairausoireita
- maksut suonikohjujen poistosta tai muusta suonikohjuihin kohdistuvasta hoitotoimenpiteestä, kun suonikohjut ovat aiheuttaneet pigmenttimuutoksia ihoon, haavaumia tai jatkuvaa päivittäistä turvatusta hoitosukka-hoidosta huolimatta
- edellä mainittuihin korvattaviin toimenpiteisiin välittömästi liittyvät sairaalan hoitopäivämaksut. Jos on erikseen sovittu ja vakuutuskirjaan tehty merkintä, että korvataan myös ulkomailla syntyneitä kuluja, korvataan ulkomailla syntyneitä sairaalan hoitopäivämaksuja vuorokaudessa enintään vakuutuskirjassa kerrottu määrä
- maksut ravitsemusterapeutin suorittamasta tutkimuksesta tai hoidosta. Vakuutuskauden aikana käytyjä ravitsemusterapeutin tutkimus- ja hoitokäyntejä korvataan enintään viisi kertaa. Jos vakuutettu käy vakuutuskauden aikana tutkimuksissa tai hoidoissa useammin, ei edellä kerrotun enimmäiskäyntimäärän ylittäviä tutkimus- tai hoitokäyntejä korvata
- maksut apuvälineiden, hoitolaitteiden ja kalusteiden vuokrista
- maksut apuvälineistä, hoitolaitteista ja kuntoilulaitteista. Vakuutuskauden aikana ostettuja edellä mainittuja välineitä ja laitteita korvataan yhteensä enintään 200 euroa
- maksut lääkärin määräämistä apteekista myytävistä kliinisistä ravintovalmisteista, jos ne ovat vakuutetun korvattavan sairauden tai vamman vuoksi korvattavia sairaanhoidon kustannuksina sairausvakuutuslain perusteella. Sairausvakuutuslain mukaisen korvauksen jälkeen vakuutetun omalle kustannukselle jäävästä osuudesta korvataan puolet.
[…]

Asian arviointi

Vakuutusehtojen mukaan kulun korvaamisen edellytyksenä on, että kyseessä on erityskuluista korvattava sairaus tai vamma. Korvattavuus edellyttää lisäksi, että tutkimusten ja hoitojen tulee olla yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaisia ja kysymyksessä olevan korvattavan sairauden tai vamman hoidon kannalta välttämättömiä. Erityiskuluista korvataan muun muassa maksut korvattavasta sairaudesta tai tapaturmasta aiheutuneiden ihon kosmeettisten haittojen poistamiseksi tehdyistä toimenpiteistä.

Vakuutusyhtiö on esittänyt, että A:lla todetut lippaluomet eivät ole sairauden aiheuttamaa ihon kosmeettista haittaa, vaan kyse on ollut ikääntymisen aiheuttamasta ihon veltostumisesta, josta voi koitua myös toiminnallista haittaa, kuten näkökentän kaventumista ja päänsärkyä.

Hoitoasiakirjojen mukaan A:ta tutkinut plastiikkakirurgian erikoislääkäri on pitänyt yläluomien toimenpidettä perusteltuna raskaiden yläluomien aiheuttaman näkemisen haitan takia. A:lla on todettu molemmissa yläluomissa ihoylimäärää, joka on laskostunut ripsien päälle. Otsan ollessa rentona MRD on ollut hieman alle 2 mm oikealla ja hieman yli 2 mm vasemmalla. Diagnoosiksi on asetettu H02.3 (lippaluomi). Vakuutuslautakunnan käsityksen mukaan tämän asteista näkemisen haittaa aiheuttavaa luomien laskeutumista voidaan perustellusti pitää sairautena, mitä myöskään vakuutusyhtiö ei A:ta koskeviin tilankuvauksiin perustuen ole sinänsä kiistänyt. Myöskään se, että ikääntymiseen liittyvä ihon löystyminen on yleisen lääketieteellisen käsityksen mukaan eräs yleisimmistä lippaluomien taustasyistä, ei anna aihetta muuttaa tätä arviota. Lautakunta katsoo, että A:lle tehty yläluomileikkaus on ollut yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käytännön mukainen ja sairauden hoitamiseksi välttämätön toimenpide. 

Vakuutuslautakunta tulkitsee vakuutusyhtiön perustaneen kielteisen kantansa myös siihen, että A:lle tehdyn toimenpiteen aiheena ei ole vakuutusehdoissa edellytetyllä tavoin ollut nimenomaan ihon kosmeettisen haitan poistaminen, vaan toimenpiteen tarkoituksena on ollut luomien laskeutumisen seurauksena aiheutuneen, toiminnallisena haittana pidettävän näkemisen rajoitteen hoitaminen.

Vakuutusehdoissa ei ole erikseen määritelty, mitkä ovat erityiskuluista korvattavia sairauksia ja vammoja. Näin ollen tämän tapauksen arvioinnissa on lähdettävä siitä, että korvaukseen oikeuttavat kaikki sellaiset sairaudet, joiden aiheuttaman ihon kosmeettisen haitan poistamiseksi toimenpide on ollut välttämätön.

Hoitoasiakirjoista ilmenee, että A:n molemmissa yläluomissa on ollut ihoylimäärää, joka on laskostunut ripsien päälle. Vaikka A:lle tehty yläluomitoimenpide on selvitysten mukaan päädytty toteuttamaan A:lle riippuluomista aiheutuneen näkemisen haitan vuoksi, ripsien päälle laskostuvan yläluomien ihon voidaan perustellusti katsoa aiheuttaneen A:n tapauksessa myös kosmeettista haittaa. Vakuutuslautakunta pitää ilmeisenä, että toimenpiteellä on poistettu myös luomien ihoylimäärästä aiheutunut kosmeettinen haitta. Lautakunnan näkemyksen mukaan ehtokohtaa 4.2.6 ei myöskään tule tulkita niin ahtaasti, että korvattavuuden voitaisiin katsoa edellyttävän toimenpiteen perustumista yksinomaan kosmeettisen haitan hoitamiseen.

Koska lippaluomia on edellä selostetuilla perusteilla pidettävä A:n tapauksessa sairautena, josta on aiheutunut toiminnallisen haitan lisäksi myös kosmeettista haittaa, Vakuutuslautakunta katsoo, että yläluomien toimenpide 13.6.2023 on ollut perusteltu myös lippaluomista aiheuneen ihon kosmeettisen haitan poistamiseksi. Toimenpiteestä aiheutuneet kulut ovat näin ollen vakuutuksesta korvattavia.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta suosittaa, että vakuutusyhtiö maksaa A:lle yläluomien toimenpiteestä aiheutuneista kuluista vakuutusehtojen mukaisen korvauksen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Siirala

Jäsenet:
Kummoinen
Korkeamäki
Sario
Sibakov