Tapahtumatiedot
Vahinkoilmoituksen mukaan A (s.1974) oli 3.5.2023 pelaamassa leikkimielisesti jalkapalloa ulkohiekkakentällä. A kaatui pallontavoittelutilanteessa ottaessaan kontaktia vastustajan kanssa ja meni maassa kuperkeikkaa. Kaatumisen yhteydessä A:n oikea polvi vääntyi. A haki korvausta yksityistapaturmavakuutuksestaan.
Vakuutusyhtiö korvasi hoitokuluja 29.5.2023 saakka, mutta epäsi korvauksen tämän jälkeisten hoitokulujen sekä toimenpiteen osalta. Yhtiö katsoi, että 8.5.2023 tehdyssä oikean polven magneettitutkimuksessa ei todettu selkeitä tapaturmaperäisiä löydöksiä. Sairausperäisenä löydöksenä todettiin polven ulkosyrjän nivelrikko ja siihen liittyen ulomman nivelkierukan monimuotoinen repeämä. Vahinkokuvauksen perusteella korvattavana vammana on ollut polven venähdysvamma, joka on tullut hoidetuksi ja ehdotetun polven toimenpiteen tarkoituksena on sairauden hoito.
Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta
A on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää asiassa ratkaisusuositusta. Polvessa ei A:n mukaan ole ollut repeämää ennen kyseessä olevaa vahinkotapahtumaa. Polven kierukka on leikattu 2013 ja eturistiside 2014. Operaatiossa tarkastettiin kierukka, joka oli kunnossa. Toukokuussa 2023 jalkapallopelissä polvi meni rikki, ja magneettikuvassa todettiin monimuotoinen repeämä kierukassa. Polvessa on myös lukko-oireita. A vaatii vakuutusyhtiötä korvaamaan hoitokulut mukaan lukien polven operaatio sekä tämän jälkeiset fysioterapiakulut.
Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan aiemman kantansa ja perustelunsa. Vakuutusyhtiö lisää, että riippumatta siitä, mitä vuosina 2013–2014 on oikean polven tutkimuksissa todettu, 8.5.2023 tehdyssä magneettitutkimuksessa ei ole todettu mitään tapaturmaperäisiä löydöksiä, joten oikean polven jatkohoito ei ole korvattavaa.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.
Karjalainen käy lausunnossaan läpi tapahtumatietoja ja A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä. Vahinkotapahtuman jälkeen ortopedin suorittamassa kliinisessä tutkimuksessa oikea polvi todettiin vakaaksi, ja sisemmän nivelkierukan testi oli positiivinen (liike rajoittunut ja / tai liike tuottaa kipua). Polvinivelessä ei todettu selkeää nestelisää eikä polvessa turvotusta. Magneettitutkimuksessa 8.5.2023 todettiin eturistisidesiirre ehyeksi, kantavan nivelen ulkosivupainotteinen nivelrikko sekä ulomman nivelkierukan monimuotoinen repeämä ja polvitaipeen nivelpussipullistuma, joiden synty ei Karjalaisen mukaan ole esitetyn tapahtuman, eli polven venähdyksen aiheuttamana eikä ajallisesti mahdollinen.
Näin ollen vahingosta on perusteltua korvata ensikäynti, tehty magneettitutkimus ja sen kuulemiskäynti. Magneettitutkimuksessa todetut polven sairausperäiset tilat ovat kehittyneet ennen vahinkoa, ja ulomman nivelkierukan osapoisto on jo tehty aiemmin. Esitetty toimenpide ei siten kuulu polven yleistyneen rappeumakehityksen hoitoon eikä ulomman nivelkierukan uusi osapoisto ole aiheellinen eikä kuulu polven venähdyksen hoitoon.
Sopimusehdot
Sovellettavien henkilövakuutusehtojen (voimassa 1.1.2023 alkaen) kohdan 4.1.1 mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta.
Ehtojen kohdan 4.1.2 mukaan tapaturmaksi katsotaan myös yksittäisestä voimanponnistuksesta ja liikkeestä välittömästi aiheutunut lihaksen tai jänteen kipeytyminen, johon on annettu lääkärinhoitoa 7 vrk:n kuluessa kipeytymisestä.
Tämän ehtokohdan mukaisen kipeytymisen hoitokuluina ei kuitenkaan korvata magneettitutkimusta eikä leikkaustoimenpiteitä.
Kohdan 4.2.3 mukaan, jos vammaan tai kipeytymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan korvausta hoitokuluista, työkyvyttömyydestä ja haitasta vain siltä osin kuin nämä ovat aiheutuneet kohtien 4.1.1–4.2.2 mukaisesta korvattavasta tapaturmasta.
Ratkaisusuositus
Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksenhakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän tämän näyttää, on vakuutuksenantajan velvollisuutena sen jälkeen osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.
Sen arvioiminen, onko yksityistapaturmavakuutukseen perustuvan korvausvaatimuksen perusteena oleva vamma korvattavuuteen oikeuttavassa syy-yhteydessä tapaturmaan, perustuu vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon kyseiselle vammalle tyypillisestä ja riittävästä tapaturmamekanismista sekä erikseen kussakin yksittäistapauksessa vaurioituneista kudoksista tehtyihin havaintoihin. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna pelkästään ajallisen yhteyden perusteella eli sen perusteella, että vammautuminen on käynyt ilmi tapaturman jälkeen.
Syy-yhteys vamman ja kuvatun tapaturmamekanismin välillä on oletettu lähtökohtaisesti vallitsevaksi silloin, kun tapaturmamekanismi on ollut energiamäärältään ja muilta ominaisuuksiltaan vammalle riittävä ja kun myös vamma on ollut sanotun tapaturmamekanismin tyypillinen seuraus. Yksin se seikka, että vakuutettu on vammautunut, ei kuitenkaan ole riittävä näyttö siitä, että vammautuminen on aiheutunut vakuutusehtojen perusteella korvaukseen oikeuttavan tapaturmamekanismin seurauksena. Jos tapaturman yhteydessä alkaneeseen oireiluun on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan yksityistapaturmavakuutuksesta korvausta vain tapaturman osuudesta oireilua.
Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaan, jos vammaan tai kipeytymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan korvausta hoitokuluista, työkyvyttömyydestä ja haitasta vain siltä osin kuin nämä ovat aiheutuneet korvattavasta tapaturmasta.
FINElle esitetyn selvityksen mukaan A oli 3.5.2023 pelaamassa leikkimielisesti jalkapalloa ulkohiekkakentällä. A kaatui pallontavoittelutilanteessa ottaessaan kontaktia vastustajan kanssa ja meni maassa kuperkeikkaa. Kaatumisen yhteydessä A:n oikea polvi vääntyi. Magneettitutkimuksessa 8.5.2023 todettiin eturistisidesiirre ehyeksi, kantavan nivelen ulkosivupainotteinen nivelrikko sekä ulomman nivelkierukan monimuotoinen repeämä ja polvitaipeen nivelpussipullistuma.
Käytettävissä olevan lääketieteellisen ja muun selvityksen sekä asiantuntijalausunnon perusteella kuvattu tapaturmamekanismi ei yksinään ole ollut riittävä aiheuttamaan oikeassa polvessa todettuja polvinivelen rakenteiden vaurioita. A:lle on kuvatun tapaturmamekanismin sekä magneettitutkimuksessa todettujen rappeumaperäisten, ennen tapaturmaa kehittyneiden muutosten perusteella aiheutunut polveen enintään venähdystasoinen vamma vahinkotapahtuman 3.5.2023 yhteydessä, eikä oikean polven myöhempi oireilu siten ole syy-yhteydessä sattuneeseen tapaturmaan.
Koska vamman paranemisen pitkittymiseen on siten olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika vakuutuksen rajoitusehdon tarkoittamalla tavalla, FINE pitää vakuutusyhtiön kielteistä päätöstä 29.5.2023 jälkeisten hoitokulujen korvaamisesta vakuutusehtojen mukaisena, eikä suosita sen muuttamista.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta asiassa.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Hanén
Esittelijä Taivalantti