Tapahtumatiedot
Vahinkoilmoituksen 19.2.2022 mukaan A (s.1945) kaatui 11.2.2022 tapaturmaisesti keittiössä, koska häntä alkoi äkillisesti huimata ja hän menetti tasapainonsa. A horjahti ja kaatui lattialle, minkä seurauksena A:n oikea lonkka murtui. A haki korvausta hoitokuluista yksityistapaturmavakuutuksestaan.
Vakuutusyhtiö viittasi vahinkoilmoitukseen ja sairaskertomuksiin, joiden mukaan A oli kaatunut huimauksen seurauksena keittiössään. Ambulanssiraportin mukaan huimausta oli ollut jo muutaman päivän ennen kaatumista. Vakuutusyhtiön mukaan mitään tapaturman määritelmän mukaista ulkoista tekijää, kuten kompastumista tai liukastumista ei mainita, vaan kaatuminen on johtunut sairausperäisestä huimauksesta.
Asiakkaan valitus
A on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää ratkaisusuositusta Vakuutuslautakunnalta. A ei menettänyt tajuntaansa tapaturman seurauksena, vaan pystyi hälyttämään apua turvapuhelimella. Ennen tapaturmaa A:lla ei ollut minkäänlaista rintakipua, rytmihäiriötä, neurologista oiretta tai näkö-, kuulo- tai puhehäiriötä. A:n mielestä kyseessä on tapaturmainen kaatuminen, joka aiheutui huimauksesta johtuvasta horjahtamisesta sekä tasapainon menetyksestä. A vaatii hoitokulujen ja mahdollisesti myöhemmin määriteltävän pysyvän haitan korvaamista.
A lisää, että kaatuminen ei ole johtunut sairaudesta, vaikka A tarvitseekin kulkemiseen rollaattoria ja A:lla on iän tuomia sairauksia. A:lla ei myöskään ole diagnosoitu mitään sellaista selkeää sairaustilaa, johon tyypillisesti liittyisi pyörtymis- tai huimausoireita. Verenpaine on ollut hyvässä tasapainossa lääkityksellä, eikä varsinaista huonoa verenkiertoa ole diagnosoitu. A on kompastunut syyskuussa 2022, mistä seurasi niskanikaman murtuma, joka kuitenkin parani hyvin, eikä vaatinut leikkausta.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö toistaa aiemman kantansa asiassa. Vakuutusyhtiö viittaa lääketieteellisiin selvityksiin, joiden mukaan A:lla on ollut huimausta jo muutaman päivän ajan. A:lla on perussairautena verenpainetauti ja lisäksi kaularangan 2-nikaman murtuma, joka aiheuttaa tasapainovaikeutta. Tasapainovaikeuksiin viittaa myös rollaattorin käyttö. Vakuutusyhtiön mukaan kaatuminen on mahdollisesti johtunut hyvälaatuisesta asentohuimauksesta ja sen aiheuttamasta verenpaineen vaihtelusta. Vakuutusyhtiö lisää, että A:n sairaushistoriassa ilmenee lisäksi paljon heikentyneen verenkierron oireita ja A:lla on sellaisia sairauksia, jotka aiheuttavat tasapainovaikeuksia ja huimausta.
Vakuutusyhtiö toteaa lopuksi, että mikäli Vakuutuslautakunta katsoo, että kyseessä on vakuutusehtojen mukainen tapaturma, kaatumiseen on kuitenkin olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairausperäinen huimaus. Asiassa ei yhtiön mukaan ole merkitystä sillä, että A:lta puuttuu selkeä diagnoosi sairaudesta, johon liittyisi huimausoireita, vaan merkitystä on A:n terveydentilalla kokonaisuudessaan. Yhtiö pitää korvauspäätöstään vakuutusehtojen mukaisena ja katsoo, ettei perusteita päätöksen muuttamiselle ole. Näin ollen ei myöskään ole perusteita pysyvän haitan korvaukselle.
Selvitykset
Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 17.11.2022 – 19.2.2023.
Ensihoitokertomuksen 11.2.2022 mukaan A:lla on ollut huimausta muutaman päivän ajan. Taustalla on niskanikama 2-murtuma. A on kertonut, että häntä on huimannut ja hän on kaatunut lattialle. A:n liikkuminen rollaattorilla on ollut muutenkin huonoa ja A:lla on huono kuulo.
A valitti oikean lonkan kipua. Oikea lonkka oli ulkorotaatiossa ja siinä oli lyhentymää sekä lisääntyvää kipua. Oikean jalan liike ja tunto olivat kunnossa. A:lla on verenpainetauti sekä lisäksi on aiemmin todettu aivoverenkiertohäiriö, mihin on käytössä Clopidogrel.
A:n verenpaine oli 145/70 mm [Hg], syke 70/ min, hengitystiheys 16/min ja happisaturaatio 95 %. Glasgow’n kooma-asteikolla 15 (silmien avaaminen 4, verbaalinen vaste 5 ja motoriikka 6).
Päivystyskertomuksen 11.2.2023 esitietojen mukaan A:lla on ollut munuaistuumori, joka on hoidettu. Lisäksi mainitaan TULE (tuki- ja liikuntaelin) -vaivat ja nivelrikko. Oikea polvi ja lonkat on protetisoitu ja A liikkuu rollaattorin turvin.
A on kertonut, että häntä on jotenkin huimannut ja hän on kaatunut ja loukannut lonkkansa. A on syönyt ja juonut klo 20. Minkäänlaista rintakipua, rytmihäiriötuntemusta eikä neurologisia näkö-, kuulo- tai puhehäiriöitä ole ollut ennen kaatumista. Röntgentutkimuksessa todettiin reisiluussa periproteettinen murtuma ja A laitettiin leikkauslistalle. Murtuma operoitiin 17.2.2022.
A:lla on todettu ennen 11.2.2023 tapaturmaa 20.9.2022 päivätyn neurokirurgian potilaskertomuksen mukaan kiertonikaman murtuma. Neurokirurgian 17.11.2022 päivätyn käyntimerkinnän mukaan A on kaatunut 09/2022 ja saanut tämän seurauksena tyypin 3 kaularankamurtuman ulottuen selkäydinkanavaan. Neurologisia puutosoireita ei havaittu, joten CTA-tutkimusta tai magneettitutkimusta ei tuossa vaiheessa tehty. Kaularangan TT:ssä todettiin asennon muuttuneen lievästi primääritilanteeseen nähden ja luutapin siirtyneen eteenpäin noin 2 mm verran oikeasta reunastaan. Muuten murtuma-asennot olivat ennallaan. Kuvien löydösten perusteella ei todettu aihetta toimenpiteisiin eikä rutiinikontrollia neurologille sovittu.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Asiassa on kysymys siitä, tuleeko A:lle kaatumisen 11.2.2023 yhteydessä aiheutuneiden vammojen hoitokulut korvata yksityistapaturmavakuutuksesta vai onko kaatumisen syynä ollut A:n sairaus.
Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot
Henkilövakuutusehtojen (voimassa 1.1.2022 alkaen) mukaan tapaturma on äkillinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta ja ulkoisen tekijän vaikutuksesta. Tapaturmaksi katsotaan myös vakuutetun tahtomatta sattunut hukkuminen, lämpöhalvaus, auringonpistos, paleltuminen, kaasumyrkytys, ilmanpaineen huomattavasta vaihtelusta äkillisesti aiheutunut vamma ja erehdyksessä nautitun aineen aiheuttama myrkytys.
Ehtojen kohdan 4 (Vakuutusturvien kiinteät rajoitukset) alakohdan 4.2 (Tapaturman varalta voimassa olevia turvia koskevat lisärajoitukset) alakohdan 4.2.1 mukaan tapaturmana ei korvata vammaa, eikä kuolemaa, joka on aiheutunut vakuutetun sairaudesta, viasta tai vammasta. Jos vammaan tai kuolemaan on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, korvausta ei makseta.
[…]
Asian arviointi
Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan näyttötaakka vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, syntymisestä sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perustana olevan vamman välisestä syy-yhteydestä kuuluu korvausta hakevalle. Mikäli nämä on näytetty, on vakuutuksenantajan velvollisuutena sen jälkeen osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.
Yksityistapaturmavakuutuksesta voidaan korvata tapaturman aiheuttamia hoitokuluja. Vakuutusehtojen mukaan tapaturma on äkillinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta ja ulkoisen tekijän vaikutuksesta. Tapaturmana ei vakuutusehtojen mukaan korvata vammaa, joka on aiheutunut vakuutetun sairauden aiheuttamasta vakuutustapahtumasta.
Asiassa on riidatonta, että A on kaatunut 11.2.2023. Ensihoitokertomuksen 11.2.2022 mukaan A:lla on ollut huimausta muutaman päivän ajan. Taustalla on niskanikama 2-murtuma. A:ta on huimannut ja hän on kaatunut lattialle. A:n verenpaine oli 145/70 mm [Hg]. Päivystyskertomuksen 11.2.2023 esitietojen mukaan A:lla on ollut munuaistuumori, joka on hoidettu. Lisäksi mainitaan tuki- ja liikuntaelinvaivat ja nivelrikko. A:n oikea polvi ja lonkat on protetisoitu ja A liikkuu rollaattorin turvin. Lisäksi A:lla on aiemmin todettu verenpainetauti sekä aivoverenkiertohäiriö. A:lla ei ole ollut minkäänlaista rintakipua tai rytmihäiriötuntemusta eikä neurologisia näkö-, kuulo- tai puhehäiriöitä ennen kaatumista. Röntgentutkimuksessa todettiin reisiluun murtuma, joka operoitiin 17.2.2022. Neurokirurgian potilaskertomuksen 17.11.2022 mukaan A:lla 20.9.2022 todettu kaularankamurtuma on parantunut, eikä ole vaatinut jatkoseurantaa.
Vakuutusyhtiö on katsonut, että kaatumisessa ei ole todettu mitään ulkoista tekijää ja lisäksi kaatumiseen ovat myötävaikuttaneet tapaturmasta riippumattomat sairaudet.
Vakuutuslautakunta toteaa, että yleisessä korvauskäytännössä ja vakiintuneessa lautakuntakäytännössä on tapaturmiksi katsottu myös sellaiset tilanteet, joissa vakuutettu kaatuu ja loukkaantuu pelkästään sen seurauksena, että hän on horjahtanut ja menettänyt hetkellisesti tasapainonsa. Kaatuminen on tällöin yleensä seurausta joko tasapainoaistin tai motoriikan hetkellisestä häiriöstä tai siitä, että vakuutettu yksinkertaisesti arvioi raajojensa liikeradan väärin. Samoin tavallisesta pyörtymisestä tai huimauksesta johtuneita kaatumisia on vakiintuneen korvauskäytännön mukaan pidetty korvattavina tapaturmina. Ruumiinvamman lopulta aiheuttavana ulkoisena tapahtumana on näissä tilanteissa jonkin kehonosan iskeytyminen alustaa, kuten lattiaa vasten.
Vakuutuslautakunta toteaa edellä kerrottuun viitaten, että vahinkotapahtumassa 11.2.2023 on sinänsä ollut kyse vakuutusehtojen mukaisesta äkillisestä ja ulkoisesta tapahtumasta. Asiassa on ratkaisevaa, onko vakuutusyhtiö näyttänyt riittävän luotettavasti, että kyse on ollut vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle rajatusta sairauden tai ruumiinvian aiheuttamasta vakuutustapahtumasta. Pelkästään se, että A:lla on aiemmin todettu sairauksia, ei ole riittävä näyttö siitä, että kaatuminen on johtunut A:n sairaudesta.
Vakuutuslautakunnan käytettävissä olevista asiakirjoista ei ilmene mitään sellaista, jonka perusteella voitaisiin pitää todennäköisenä, että kaatuminen olisi johtunut A:n sairaudesta. Vakuutuslautakunta katsoo siten, että vakuutusyhtiö ei ole osoittanut A:n kaatumisen ja siitä seuranneiden vammojen olleen seurausta vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä. Tällä perusteella Vakuutuslautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä korvaamaan A:n kaatumisen vakuutusehtojen mukaisena tapaturmana sekä arvioimaan mahdollisen pysyvän haitan.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä korvaamaan vahingon vakuutusehtojen mukaisesti.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Taivalantti
Jäsenet:
Koskiniemi
Kummoinen
Sario
Sibakov