Tapahtumatiedot

A (s. 1947) liukastui 17.4.2022 märällä nurmella ja kaatui oikean kyynärpäänsä varaan. A:n oikea olkapää kipeytyi. A:lle tehtiin 12.5.2022 oikean olkapään magneettitutkimus, jossa todettiin muun muassa kiertäjäkalvosimen laaja repeämä. A haki maksusitoumusta olkapään leikkaustoimenpiteeseen yksityistapaturmavakuutuksestaan.

Vakuutusyhtiö katsoi 7.6.2022 antamassaan korvauspäätöksessä, että A:lle tehdyssä magneettitutkimuksessa todetut löydökset ovat tapaturmasta riippumattomia sairausperäisiä löydöksiä, joita oli havaittavissa jo vuonna 2011 tehdyssä magneettitutkimuksessa. Yhtiö ei myöntänyt maksusitoumusta oikean olkapään leikkaustoimenpiteeseen.

A haki korvausta 2.8.2022 tapahtuneen lääkärikäynnin kuluista. Vakuutusyhtiö totesi 15.8.2022 antamassaan korvauspäätöksessä, että A:n korvattavaksi hakemissa hoitokuluissa on kyse kuluista, jotka liittyvät olkapään leikkaustoimenpiteeseen, johon yhtiö ei myöntänyt maksusitoumusta. Yhtiö ei maksanut A:lle korvausta kyseisen lääkärikäynnin kuluista.

A haki vakuutusyhtiöltä korvauspäätöksiin muutosta 14.11.2022 päivätyllä muutoshakemuksellaan. Lisäksi A haki korvauspäätöksiin muutosta vakuutusyhtiön sisäiselle muutoksenhakumenettelylle 2.12.2022 toimittamallaan muutoshakemuksella. Vakuutusyhtiö ei muuttanut antamiaan korvauspäätöksiä. 

Asiakkaan vaatimukset

A on tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätöksiin ja pyytää asiassa FINEn ratkaisusuositusta. A vaatii, että vakuutusyhtiö korvaa hänelle leikkaushoidosta ja siihen kuuluvista lääkärikäynneistä sekä fysioterapiasta aiheutuneet kulut.

A toteaa, että tapaturmahetkellä hänen olkapäänsä oli täysin terve. Hän pystyi tekemään rajoituksetta kaikkia niitä toimintoja, joita hän tarvitsi kotona, mökillä ja vapaa-aikana. Esimerkkeinä A mainitsee lasiterassin pystyttämisen, terassilaajennuksen tekemisen perustuksineen, uuden saunarakennuksen perustusten tekemisen, uuden peltikaton ja lattian varastorakennukseen asentamisen, täysikasvuisten puiden moottorisahalla kaatamisen, golfin pelaamisen täydellä swingillä ja mäkisessä maastossa hiihtämisen. A toteaa kertomiinsa esimerkkeihin viitaten, ettei hänen olkapäänsä ollut asettanut hänen toiminnallensa minkäänlaisia rajoituksia ennen tapaturman sattumista, vaikka hän vuonna 2011 olikin ollut tutkimuksissa liukastuttuaan työmatkalla.

Lisäkirjelmässään A toteaa, että hänelle tehtiin vuonna 2011 magneettitutkimus, koska hän oli kaatunut maaliskuussa 2010 työmatkalla. Tästä kaatumisesta aiheutuneet oireet olivat lievähköt, mutta kun ne eivät loppuneet vuodessa, hän kääntyi työterveyshuollon puoleen. Yhdessä ortopedin kanssa he päätyivät tuolloin siihen, ettei riskialttiiseen leikkaushoitoon lähdettäisi. Kun hän kaatui 17.4.2022 uudelleen, tilanne muuttui toisenlaiseksi; kipu ei hellittänyt ja hänestä tuntui mahdottomalta toimia ilman olkapään kuntoon saattamista.

A toteaa, että leikkauksen ja fysioterapiahoidon jälkeen hän on pystynyt suorittamaan lähes kaikki samat toimet kuin ennen kaatumista. Hänen olkapäänsä on ollut lisäksi kivuton. Ainoa vaikea liike hänelle on se, missä esimerkiksi laukku työnnetään ylöspäin hattuhyllylle. Hän on käynnistänyt ja käyttänyt moottorisahaa, pilkkonut klapeja kirveellä, pelannut golfia ja tehnyt remonttitöitä.

Saatuaan tiedoksi FINEn hankkiman ulkopuolisen asiantuntijalausunnon A on toimittanut FINElle lisäkirjelmän, jossa hän haluaa kiinnittää FINEn huomion siihen, ettei asiantuntija ole vastannut seuraavaan FINEn esittämään kysymykseen: ”Onko tapatumakuvauksissa kuvattu sellaista tapaturmamekanismia, joka energiamäärältään ja muilta ominaisuuksiltaan olisi ollut riittävä aiheuttamaan oikeassa olkapäässä todetut löydökset?” A:n mukaan asiantuntija ei ole huomioinut lausunnoissa 18.5.2022 ja 24.5.2022 tarkennettuja diagnooseja. Lisäksi A toteaa uudelleen, että ennen kaatumista hänen oikea olkapäänsä oli kivuton, täysin terve ja toimintakykyinen.

Palveluntarjoajan kanta

Vakuutusyhtiö viittaa vastineessaan A:ta koskeviin lääketieteellisiin selvityksiin ja katsoo, että A:lle on aiheutunut 17.4.2022 sattuneessa tapaturmassa venähdys- tai ruhjetasoinen vamma. A:lle 12.5.2022 tehdyssä oikean olkapään magneettitutkimuksessa todettiin kiertäjäkalvosimen laaja repeämä, joka oli pitkälle vetäytynyt ja johon liittyi lihasten rasvoittumista. Lisäksi jänteissä todettiin ohentumaa. Yhtiö katsoo, etteivät todetut löydökset ole syy-yhteydessä 17.4.2022 sattuneeseen tapaturmaan.

Vakuutusyhtiö toteaa lisäksi, että A:n olkapäässä on todettu jo vuonna 2011 tehdyssä magneettitutkimuksessa ylemmän lapalihaksen yläpinnan osittainen delaminoiva repeämä, ja alemman lapalihaksen delaminoiva repeämä, jotka ovat yleisen lääketieteellisen käsityksen mukaan rappeuma- eli sairausperäisiä löydöksiä.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Erikoislääkäri Karjalainen viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin sekä FINEn käyttöön toimitettuun lääketieteelliseen ja muuhun selvitykseen ja toteaa, että A on kaatunut maaliskuussa 2010 ottaen vastaan oikealla kädellään. A:lle 19.4.2011 tehdyssä magneettitutkimuksessa todettiin oikean olkalisäke-solisluunivelen kohtalainen nivelrikko, olkanivelen rustoreunuksen alaosan repeämä ja ylemmän lapalihaksen jänteen yläpinnan laaja repeämä, joka ei ollut lävistänyt jännettä. Lisäksi tutkimuksessa todettiin alemman lapalihaksen jänteen alapinnan osittainen repeämä.

Karjalainen toteaa, että nyt kyseessä olevan tapaturman 17.4.2022 jälkeen A:lla todettiin ortopedin arviossa 4.5.2022 oikean olkapään ulkosivulla arkuutta. Olkanivelen taivutus ja loitonnus onnistuivat 80 astetta, ja kierrot olivat symmetriset. A:lla oli kipukaarioire. A:lle tehtiin magneettitutkimus, jossa todettiin olkalisäke-solisluunivelen lievähkö nivelrikko, lapalihaksen jänteiden ja lavanaluslihaksen jänteen repeämät vetäytymisineen ja lihasten surkastuminen sekä hauiksen pitkän pään jänteen repeämä. Kontrollikäynnillä 18.5.2022 ortopedi suositteli A:lle liikehoitoa fysioterapian tukemana, sillä oikean olkapään tilanne ei olisi todennäköisesti leikkaushoidolla kohennettavissa. A meni 24.5.2022 toisen ortopedin vastaanotolle. A:n olkanivelen taivutus onnistui 80 astetta ja loitonnus 70 astetta. A:n tilanne ei ollut hoidoin kohentunut ja ortopedi suositteli leikkaushoitoa. A:lle tehtiin 13.6.2022 jänteiden uudelleenkiinnitykset. Kontrollikäynnillä 2.8.2022 aktiiviliike oli täysi. Taivutuksessa ja loitonnuksessa oli voiman heikkoutta ja olkalisäkkeenalaisesti hieman rahinaa.

Karjalainen arvioi, että A:lle aiheutui tapaturman yhteydessä oikean olkapään venähdys. A:lla käynnistyneen ja pitkittyneen oireiston taustalla ovat sairausperäiset tilat, eli kiertäjäkalvosimen rappeuma ja siihen liittyvät repeämät ja lihasten surkastuminen. A:lle tehty leikkaustoimenpide ei kuulu vahingosta aiheutuneen vamman hoitoon. Karjalainen pitää korjauksen paranemisennustetta ja korjaustilan pysyvyyttä merkittävästä alentuneena jännerakenteen heikkenemiseen liittyvän uusintarepeämäriskin johdosta.

Sopimusehdot

Yksityistapaturmavakuutukseen sovellettavien ehtojen (voimassa 1.1.2022 alkaen) kohdan 4.1.2 mukaan, jos vammaan tai vamman paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan hoitokulu-, päiväraha-, sairaalapäiväraha- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulut, työkyvyttömyys, sairaalahoito ja pysyvä haitta on katsottava korvattavasta tapaturmasta aiheutuneiksi. […]

Ehtojen kohdan 4.2.1 mukaan tapaturmana ei korvata
1) vammaa eikä kuolemaa, joka on aiheutunut vakuutetun sairaudesta, viasta tai vammasta. Jos vammaan tai kuolemaan on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, korvausta ei makseta.
2) […].

Ratkaisusuositus

Korvauksen suorittaminen yksityistapaturmavakuutuksesta edellyttää, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan ja hoidon tarpeen voidaan katsoa olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

Sovellettavien vakuutusehtojen mukaan, jos vammaan tai vamman paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan hoitokulu-, päiväraha-, sairaalapäiväraha- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulut, työkyvyttömyys, sairaalahoito ja pysyvä haitta on katsottava korvattavasta tapaturmasta aiheutuneiksi. Yksityistapaturmavakuutuksesta ei makseta korvausta olemassa olevan sairauden pahentumisesta.

FINE toteaa, että lääketieteellisen tutkimustiedon mukaan terve kiertäjäkalvosinjänne on erittäin luja. Sen tapaturmaisia repeämiä aiheutuu lähinnä vain voimakkaiden ulkoisten vahinkotapahtumien yhteydessä, esimerkiksi tilanteissa, joissa myös olkanivel menee sijoiltaan. Jännekudoksen rappeuma kuitenkin heikentää kiertäjäkalvosimen kestokykyä ja altistaa repeämiselle jo vähäisempienkin vahinkotapahtumien yhteydessä. Lääketieteellisen tutkimustiedon perusteella varsinkin yli 50-vuotiailla henkilöillä olkanivelen kiertäjäkalvosimen rappeuma on erittäin yleinen tila ja rappeumamuutosten osuus revenneissä jänteissä on todettu erittäin suureksi. Vähitellen kehittyvään kudosrappeumaan ei myöskään aina liity selkeitä oireita, joten sen olemassaolo ei ole poissuljettua vain tapaturmaa edeltäneen oireettomuuden perusteella tai esimerkiksi liikuntaharrastuksen vuoksi.

A:lle on sattunut vakuutusehtojen mukainen tapaturma 17.4.2022, kun hän liukastui märällä nurmella ja kaatui oikean kyynärpäänsä varaan. A:n oikea olkapää kipeytyi. A hakeutui 4.5.2022 ortopedin vastaanotolle, jossa epäiltiin kliinisen tutkimuksen perusteella kiertäjäkalvosimen vauriota ja ohjelmoitiin magneettitutkimus. Magneettitutkimuksessa 12.5.2022 todettiin ylemmän ja alemman lapalihasjänteen läpäisevät repeämät ja vetäytymät, lavanaluslihaksen jänteen ohentumaa ja hauislihaksen pitkän pään jänteen repeämä. Lihaksissa todettiin rasvoittumaa ja olkalisäke-solisluunivelessä lievähköä nivelrikkoa. Leikkaustoimenpiteessä 13.6.2022 kiinnitettiin revenneet jänteet. FINElle toimitetun lääketieteellisen selvityksen mukaan A:lla on jo 19.4.2011 tehdyssä magneettitutkimuksessa todettu ylemmän ja alemman lapalihasjänteen osarepeämät.

FINE viittaa tapahtumatietoihin, käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon. FINE katsoo, että A:lle 17.4.2022 sattunut tapaturma on ollut voimakkuudeltaan sellainen, että se aiheuttaisi entuudestaan terveeseen olkapäähän lähinnä venähdystasoisen vamman. A:n oikeassa olkapäässä on jo vuonna 2011 todettu osarepeämät ylemmän ja alemman lapalihaksen jänteissä. Magneettitutkimuksessa 12.5.2022 todetut vauriot sopivat FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan olemaan rappeumaperäisiä. Vaikka katsottaisiin, että repeämät olisivat tapaturman 17.4.2022 seurauksena pahentuneet ja muuttuneet läpäiseviksi, FINE katsoo, että tältä osin kyse olisi A:lla ennen tapaturmaa olleen sairauden pahentumisesta, joka ei oikeuta korvaukseen yksityistapaturmavakuutuksesta. Asiassa ei näin ollen ole perusteita maksaa korvausta A:n vaatimista oikean olkapään leikkauskuluista, leikkaukseen liittyvien lääkärikäyntien kuluista tai fysioterapian kuluista. FINE pitää siten vakuutusyhtiön kielteistä päätöstä vakuutusehtojen mukaisena.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Pippola