Tapahtumatiedot
Puhelimitse 20.5.2022 tehdyn vahinkoilmoituksen mukaan A (s.1950) on kaatunut 12.4.2022 ollessaan matkalla Bulgariassa loukaten selkänsä ja hakeutunut hoitoon ensimmäisen kerran Bulgariassa 21.4.2022 ja tämän jälkeen uudelleenpalattuaan Suomeen. A:n selkä operoitiin 10.6.2022 selkärangan kanavan ahtauman vuoksi. A haki korvausta hoitokuluista matkustajavakuutuksestaan.
Yhtiö katsoi, että selvityksen mukaan Forsteo -valmiste on määrätty osteoporoosin hoitoon. Kyseessä ei siten ole matkatapaturman hoitokulu vaan matkatapaturmasta riippumattoman sairauden hoitoa. Vakuutusyhtiö korvasi hoitokuluja matkasairauden hoitokuluina (enintään 90 päivää).
Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta
A kertoo olleensa lomalla ja kaatuneensa pesuhuoneessa, jonka seurauksena selkä tuli kipeäksi ja jalat lakkasivat vähitellen toimimasta. Lomasta kolme neljästä osaa A ei kyennyt liikkumaan. Palatessaan matkalta A meni suoraan hoitoon ja hänet jätettiin odottamaan selkäleikkausta. Selkäleikkauksen yhteydessä todettiin osteoporoosi ja määrättiin Forsteo -lääkitys. A vaatii vakuutusyhtiötä korvaamaan kyseisen lääkityksen.
Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan aiemman kantansa ja viittaa asiassa antamaansa korvauspäätökseen 16.5.2023. Yhtiö lisää, että vahinko on kirjattu ensimmäisen vahinkoilmoituksen perusteella tapaturmaksi, koska A on kertonut kaatuneensa 12.4.2022. Myöhemmin saatujen lääketieteellisten selvitysten perusteella A:n selkä on leikattu 10.6.2022 selkärankakanavan ahtauman vuoksi.
Yhtiön mukaan selässä todetut muutokset eivät ole 12.4.2022 kaatumisesta aiheutuneita tapaturmaisia vammoja vaan kyseessä ovat sairausperäiset löydökset. Tästä syystä yhtiö on korvannut selän hoitokuluja matkasairautena. A:lle on määrätty Forsteo-lääkitys 19.8.2022. Ehtojen mukaan matkasairauden hoitokuluja korvataan 90 päivää hoidon alkamisesta eli 12.7.2022 saakka. Yhtiö toteaa, että osteoporoosi on sairaus, joka aiheuttaa luiden ohenemista ja haurastumista. Näin ollen osteoporoosiin määrätty Forsteo-valmiste ei ole tapaturmavamman hoitoa eikä kyseessä ole enää myöskään matkasairauden hoitokulu.
Asiantuntijalausunto
FINE on hankkinut käsittelynsä tueksi asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalainen viittaa tapahtumatietoihin ja lääketieteellisiin selvityksiin ja toteaa, että vahinkotapahtuman jälkeen todettiin luuston haurastuminen ja 4.lannenikaman yläpäätelevyn painauma, jonka seuraamuksena kehittyi lannerangan ydinkanavan ahtauma oireistoineen.
Erikoislääkäri Karjalainen toteaa, että luuston haurastumisen lääkehoito ei kuulu vahingon hoitoon. A:lla todettu luuston haurastuminen on johtanut lannerangan ydinkanavan ahtautumiseen kaatumisen yhteydessä tapahtuneen nikaman painauman jälkeisen nikaman rakenteen luhistumisen myötä. Muutoin suoritetut tutkimukset ja hoidot kuuluvat vahingon hoitoon.
Sopimusehdot
Sovellettavien matkustajavakuutusehtojen (voimassa 1.1.2021 alkaen) kohdan 4.1 (Matkatapaturma) alakohdan 4.1.1 mukaan matkatapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiin vamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta.
Ehtojen kohdan 4.1.5 mukaan, jos vammaan tai kipeytymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan korvausta hoitokuluista ja haitasta vain siltä osin kuin nämä ovat aiheutuneet korvattavasta tapaturmasta.
Ehtojen kohdan 4.2 (Matkasairaus) alakohdan 4.2.1 mukaan matkasairaus on matkan aikana alkanut, odottamaton ja äkillinen sairastuminen, joka on edellyttänyt välitöntä lääkärinhoitoa tai jonka lääketieteellisen kokemuksen mukaan muutoin on katsottava saaneen alkunsa matkan aikana.
Ehtojen kohdan 5.1 (Matkasairauden tai matkatapaturmavamman hoito) alakohdan 5.1.1 mukaan hoitokulut korvataan alkuperäisen tositteen perusteella siltä osin kuin niitä ei korvata jonkin lain nojalla. Sairauden aiheuttamat hoitokulut korvataan enintään siihen asti, kun 90 päivää on kulunut hoidon alkamisesta ja tapaturman aiheuttamat hoitokulut korvataan enintään siihen asti, kun kolme vuotta on kulunut tapaturman sattumisesta.
Ratkaisusuositus
Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksenhakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän tämän näyttää, on vakuutuksenantajan velvollisuutena sen jälkeen osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.
Sen arvioiminen, onko matkustajavakuutukseen perustuvan korvausvaatimuksen perusteena oleva vamma korvattavuuteen oikeuttavassa syy-yhteydessä tapaturmaan, perustuu vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon kyseiselle vammalle tyypillisestä ja riittävästä tapaturmamekanismista sekä erikseen kussakin yksittäistapauksessa vaurioituneista kudoksista tehtyihin havaintoihin. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna pelkästään ajallisen yhteyden perusteella eli sen perusteella, että vammautuminen on käynyt ilmi tapaturman jälkeen.
Syy-yhteys vamman ja kuvatun tapaturmamekanismin välillä on oletettu lähtökohtaisesti vallitsevaksi silloin, kun tapaturmamekanismi on ollut energiamäärältään ja muilta ominaisuuksiltaan vammalle riittävä ja kun myös vamma on ollut sanotun tapaturmamekanismin tyypillinen seuraus. Yksin se seikka, että vakuutettu on vammautunut, ei kuitenkaan ole riittävä näyttö siitä, että vammautuminen on aiheutunut vakuutusehtojen perusteella korvaukseen oikeuttavan tapaturmamekanismin seurauksena.
Selvityksen perusteella A on kaatunut 12.4.2022 ollessaan matkalla Bulgariassa loukaten selkänsä ja hakeutunut hoitoon ensimmäisen kerran Bulgariassa 21.4.2022 ja tämän jälkeen uudelleen palattuaan Suomeen. Vahinkotapahtuman jälkeen todettiin luuston haurastuminen (osteoporoosi) ja 4.lannenikaman yläpäätelevyn painauma, jonka seurauksena A:lle kehittyi lannerangan ydinkanavan ahtauma. A:n selkä operoitiin 10.6.2022 selkärankakanavan ahtauman vuoksi. A:lla todettuun osteoporoosiin määrättiin lääkitys 19.8.2022.
Osteoporoosissa luun mineraalimäärä on vähentynyt ja luun rakenne muuttunut siten, että luun lujuus heikkenee. Tällöin luu voi murtua vähäisestä vammasta. Osteoporoosi ei "tunnu", joten sen olemassaoloa ei ole mahdollista tietää etukäteen ilman mittauksia. Silloin kun syntyy osteoporoosiin liittyvä luunmurtuma, taustalla on yleensä vuosikausia kestänyt luukato. Murtuma voi tulla selkänikamaan pienen tärähdyksen yhteydessä, jolloin nikama luhistuu kasaan. Oireena on kova kipu, joka paikallistuu selkärangan johonkin osaan. (Mustajoki, Pertti: Osteoporoosi (luukato). Lääkärikirja Duodecimin artikkeli 7.1.2021.)
FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan A:lla todettu luuston haurastuminen on johtanut lannerangan ydinkanavan ahtautumiseen kaatumisen yhteydessä tapahtuneen nikaman painauman jälkeisen nikaman rakenteen luhistumisen myötä. Luuston haurastumisen lääkehoito ei kuulu tapaturman hoitoon.
FINE viittaa käytettävissään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että FINEn näkemyksen mukaan A:lla todettua osteoporoosia on pidettävä vakuutusehtojen mukaisena matkasairautena, josta on korvattu hoitokuluja ehtojen mukaisesti 90 vuorokaudelta hoidon alkamisesta lukien12.7.2022 saakka, eikä 19.8.2022 määrätty Forsteo-valmiste kuulu enää korvattavuuden piiriin. Näin ollen vakuutusyhtiön päätöstä on pidettävä vakuutusehtojen mukaisena.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta asiassa.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Hanén
Esittelijä Taivalantti