Tapahtumatiedot
Vahinkoilmoituksen mukaan A loukkasi 27.5.2020 etätöissä ollessaan vasemman nilkkansa ja hänellä todettiin molempien kehräsluiden murtumat. Murtumat hoidettiin leikkauksella 28.5.2020 ja jalka kipsattiin muutama päivä tämän jälkeen. A siirrettiin toiseen sairaalaan 1.6.2020 ja edelleen 2.6.2020 sairaalan ortopediselle kuntoutusosastolle, mistä A kotiutettiin 12.6.2020.
Vakuutusyhtiö korvasi tapaturmavamman hoitokuluja, mutta epäsi korvauksen hoitopäivämaksuista ajalla 2. – 12.6.2020 todeten, että vakuutuksesta ei korvattu kuntoutukseen liittyviä kuluja. Vakuutusyhtiön ei muuttanut päätöstään A:n muutoksenhaun johdosta, vaan lausui päätöksessään 24.11.2020 muun muassa, ettei osastohoidolle 2.6.2020 alkaen ollut tapaturmasta johtunutta syytä, vaan A:n kotiutuminen oli viivästynyt muista syistä. Kyseisenlainen murtuma paranee tavanomaisesti 10–12 viikon kuluessa ja osastohoito on tavanomaisesti tarpeellista noin 1–2 vuorokauden ajan eli tässä tapauksessa 1.6.2020 saakka.
Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta
A on pyytänyt asiassa ratkaisusuositusta katsoen, ettei 2.6.2020 lähtien annetussa hoidossa ollut kyse kuntoutuksesta, vaan tapaturman alkuperäisestä hoitopolusta sairaaloissa. A oli kotiutettu 12.6.2020, eikä hänellä itsellään ollut vaikutusvaltaa lääkäreiden siirtopäätöksiin tai kotiutusajankohtaan. Sairaalat olivat pahasti ruuhkautuneet pahimpaan korona-aikaan ja häntä oli pidetty eristyksessä tartuntariskin vuoksi. Hänet oli siirretty sairaalasta toiseen, koska leikkaussairaala oli ollut täynnä. Ortopedisella osastolla ei ollut vapaita paikkoja ja hänet oli sijoitettu väliaikaisesti plastiikkakirurgiselle osastolle, kunnes paikka oli vapautunut. Niittien poiston jälkeen hän oli saanut luvan nousta sängystä ja varata jalalle sekä lähteä kotiin kyynärsauvojen kera. Hän oli ollut jatkohoidossa ortopedisella osastolla, koska lupaa varata jalalle ei ollut ja leikkaushaava vaati hoitoa.
A vaatii sairaalapäivämaksujen korvaamista. Hänellä ei ollut mitään sairauksia tai muita syitä jäädä sairaalahoitoon kuin nilkkamurtuma. Hän oli lähtenyt heti kotiin, kun oli saanut käyttöönsä kyynärsauvat.
Vakuutusyhtiö on toistanut asiassa aiemman kantansa ja perustelunsa.
Sopimusehdot
Sovellettavien vapaa-ajan tapaturmavakuutusehtojen (voimassa 1.1.2019 alkaen) kohdan 4 (Korvattavat vahinkotapahtumat) mukaan vakuutuksesta korvataan vakuutuksen voimassa ollessa vakuutetulle sattuneesta tapaturmasta aiheutuvia hoitokuluja ja aiheutunut pysyvä haitta sekä kuolemantapauskorvaus.
Tapaturmalla tarkoitetaan äkillistä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta.
Ehtojen kohdan 5 (Hoitokulukorvaukset) alakohdan 5.3 mukaan hoitokuluina ei korvata oleskelua kuntoutus-, kylpylä- tai vesihoitolaitoksessa.
Ratkaisusuositus
Yksityistapaturmavakuutuksesta maksetaan korvausta tapaturman hoitokuluista
vakuutussopimukseen sovellettavien ehtojen mukaisessa laajuudessa.
Asiassa on kyse siitä, onko A:n hoito sairaalan ortopedisella osastolla 2.6 – 12.6.2020 ollut vakuutusehtojen kohdassa 5.3 mainitulla tavalla oleskelua kuntoutuslaitoksessa, sekä lisäksi siitä, onko hoito kyseisenä aikana ollut vakuutusehtojen edellyttämällä tavalla välttämätöntä tapaturmasta 27.5.2020 johtuneesta syystä.
FINElle toimitettujen potilasasiakirjojen mukaan A:lla on todettu tapaturman 27.5.2020 jälkeen röntgentutkimuksessa vasemmassa nilkassa murtuma molemmissa kehräsluissa. Murtumat on hoidettu leikkauksessa 28.5.2020 ja jalka on kipsattu muutama päivä sen jälkeen. A on siirretty 1.6.2020 toiseen sairaalaan ja edelleen 2.6.2020 sairaalan ortopediselle kuntoutusosastolle, mistä A on kotiutettu 12.6.2020. Loppuarviossa 16.6.2020 todetaan, että hoitojaksolla 2.6. – 12.6.2020 A oli voinut osastolla hyvin ja kivut olivat olleet hallinnassa. Osastojaksolla A oli voinut varata raajalle.
Selvityksen mukaan A:n hoito oli 2.6.2020 alkaen toteutettu sairaalan ortopedisella kuntoutusosastolla, jossa annetaan jatkohoitoa ja kuntoutusta. FINE katsoo, että sairaalan kuntoutusosastoa on pidettävä vakuutusehtojen rajoituksen mukaisena kuntoutuslaitoksena. Osasyynä kuntoutusosastolle siirtämiseen on asiakirjojen perusteella todennäköisesti ollut se, että A:ta on tutkittu tapaturmavammasta riippumattomien seikkojen, kuten e-colin johdosta, ja koska A oli murtumien leikkauksen jälkeen mobilisoitunut huonosti kyynärsauvoilla käveleväksi. Mitään tapaturmavamman hoitoon liittyneitä komplikaatioita ei kuitenkaan ole kuvattu todetuksi ja toipuminen oli selvityksen mukaan sujunut hyvin.
Näin ollen FINE katsoo, että A:n sairaalajakson kustannuksissa 2.6.2020 lukien on ollut kyse vakuutusehtojen kohdan 5.3 mukaisesta oleskelusta kuntoutuslaitoksessa, josta aiheutuvat kulut on rajoitettu tapaturmavakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle. Selvyyden vuoksi FINE toteaa, ettei sillä A:n mainitsemalla seikalla, että kuntoutusosastolle siirtämisen tarve on perustunut lääkärien harkintaan, ole rajoitusehdon soveltamisen kannalta merkitystä.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta asiassa.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Johtava lakimies Isokoski
Esittelijä Taivalantti