Tapahtumatiedot
Vahinkoilmoituksen mukaan tuntematon mies oli heittänyt asiakasta säilykepurkilla takaraivoon 9.8.2020 aiheuttaen noin 6 cm pitkän ja 6 tikkiä vaatineen haavan. Asiakas haki korvausta pysyvästä haitasta yksityistapaturmavakuutuksestaan.
Vakuutusyhtiön korvauspäätöksen mukaan 9.8.2020 sattuneesta tapaturmasta ei ole jäänyt sellaista pysyvää haittaa, joka oikeuttaisi haittaluokitustaulukon mukaiseen korvaukseen. Asiakkaan muutoksenhaun jälkeen vakuutusyhtiö korvasi pysyvän haitan haittaluokka yhden (1) mukaan. Haittaluokitusta koskevan valtioneuvoston asetuksen 768/2015 mukaan kasvojen alueen arvet arvioidaan kohdan 5.4 kasvojen alueen muodon poikkeavuus mukaisesti. Toimitettujen hoitotietojen perusteella kyseessä on 6 cm pitkä ja 4 mm leveä arpi. Kyseinen ihomuutos ei ole huomattavan laaja eikä selvästi näkyvissä. Tapaturman 9.8.2020 seurauksena takaraivoon jääneiden arpien aiheuttama pysyvä haitta vastaa haittaluokka yhden (1) mukaista pysyvää haittaa.
Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta
Asiakas kertoo saaneensa pahoinpitelyn seurauksena 10 cm pitkän ja 4 mm leveän arven päähänsä. Arpi on erittäin näkyvällä paikalla ja jatkuvasti esillä. Asiakkaan mielestä haittaluokan pitäisi olla 3 tai ainakin 2, koska polven haitasta maksettiin haittaluokka 2, vaikka polvet eivät ole koko ajan näkyvillä.
Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan aiemman kantansa ja perustelunsa. Yhtiö toteaa, että asiakas ei ole toimittanut uutta lääketieteellistä selvitystä, jonka perusteella haittaluokkaa tulisi tarkistaa.
Sopimusehdot ja lainsäädäntö
Sovellettavien henkilövakuutusehtojen (voimassa 1.4.2019 alkaen) kohdan 2 (Invaliditeettiturva) alakohdan 2.1 (Turvan keskeinen sisältö) mukaan oikeus korvaukseen syntyy, kun vakuutetulle aiheutuu turvan voimassaoloaikana pysyvä haitta turvan voimassaoloaikana sattuneen tapaturman vuoksi ja pysyvä haitta on jatkunut kolme kuukautta turvan edelleen voimassa ollessa.
Pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle ja joka ei lääketieteellisen todennäköisyyden mukaan enää parane. Haittaa määritettäessä otetaan huomioon ainoastaan vamman laatu. Vammautuneen yksilölliset olosuhteet, kuten ammatti tai harrastukset, eivät vaikuta haitan määritykseen.
Haitan suuruus määritetään tapaturman sattuessa voimassa olleen valtioneuvoston antaman työtapaturma- ja ammattitautilakiin perustuvan haittaluokitusasetuksen perusteella. Vammat on jaettu haittaluokkiin 1–20 siten, että haittaluokka 20 tarkoittaa suurinta haittaa ja haittaluokka 1 pienintä korvattavaa haittaa.
Täydestä eli haittaluokan 20 mukaisesta pysyvästä haitasta maksetaan kertakorvauksena tapaturman sattuessa voimassa ollut vakuutuskirjassa kerrottu korvausmäärä. Osittaisesta pysyvästä haitasta maksetaan kertakorvauksena niin monta kahdeskymmenesosaa tästä korvausmäärästä kuin haittaluokka osoittaa.
Pysyvä haitta määritetään vamman muodostuttua lääketieteellisesti arvioiden pysyväksi ja aikaisintaan kolmen kuukauden ja viimeistään kolmen vuoden kuluttua tapaturmasta. Turvan tulee edelleen olla tällöin voimassa.
Jos haitta muuttuu vähintään kaksi haittaluokkaa ennen kuin kolme vuotta on kulunut tapaturman sattumisesta, muutetaan korvauksen määrää vastaavasti edellyttäen, että invaliditeettiturva on edelleen voimassa. Maksettua korvausta ei kuitenkaan peritä takaisin.
Korvaus maksetaan tapaturman sattumishetkellä voimassa olevien vakuutusehtojen mukaisesti.
Valtioneuvoston asetus työtapaturma- ja ammattitautilaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta (768/2015), liite 1 (Haittaluokitus)
Haittaluokituksen kohdan 5.4 (Kasvojen alueen muodon poikkeavuus) mukaan haittaluokka on 0 – 3, kun kysymyksessä on ihon muutos, joka ei merkittävästi vääristä kasvojen piirteitä eikä ole huomattavan laaja, osittainen leukaluun puutos, silmämunan asentovirhe, avoluomi, näkyvien hampaiden korjaamaton puutos tai leukojen tai hampaiden vaikea asentovirhe, voimakkaasti sisään painunut poski- tai nenäluu.
Ratkaisusuositus
Asiassa on kysymys siitä, onko vakuutusyhtiö vakuutussopimuksen perusteella velvollinen maksamaan asiakkaalle korkeamman kuin haittaluokan yksi (1) mukaisen pysyvän haitan korvauksen asiakkaalle tapaturmasta jääneen takaraivon arven perusteella.
FINE toteaa, että yksityistapaturmavakuutuksesta maksetaan korvausta vakuutussopimuksessa määritellyssä laajuudessa. Sovellettavien vakuutusehtojen mukaan korvattavalla pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle ja joka ei lääketieteellisen todennäköisyyden mukaan enää parane. Haittaa määritettäessä otetaan huomioon ainoastaan vamman laatu. Vammautuneen yksilölliset olosuhteet, kuten ammatti tai harrastukset, eivät vaikuta haitan määritykseen. Vakuutusehtojen mukaan pysyvän haitan korvauksen määrittelyssä käytetään määrittelyperusteena tapaturmavakuutuslainsäädännön perusteella annettua haittaluokitusta. Asiakkaan tapauksessa sovelletaan haittaluokitusta 768/2015.
Yksityistapaturmavakuutusta koskevan riita-asian ratkaisemisessa ei olla sidottuja hoitavien lääkärien haittaluokasta tai muista korvausoikeudellisista kysymyksistä esittämiin näkemyksiin. Vakuutetulle tapaturmasta jääneen pysyvän haitan määrää arvioidaan haittalukitusasetuksen perusteella objektiivisesti potilasasiakirjoista ja muusta selvityksestä saatavien tietojen pohjalta.
Sovellettavan haittaluokituksen kohdan 5.4 (Kasvojen alueen muodon poikkeavuus) mukaan haittaluokka on 0–3, kun kyseessä on ihon muutos, joka ei merkittävästi vääristä kasvojen piirteitä eikä ole huomattavan laaja, osittainen leukaluun puutos, silmämunan asentovirhe, avoluomi, näkyvien hampaiden korjaamaton puutos tai leukojen tai hampaiden vaikea asentovirhe, voimakkaasti sisään painunut poski- tai nenäluu.
Asiakkaalla todettiin tapaturman 9.8.2020 jälkeen vastaanottokäynnillä siistireunainen, noin 6 senttimetrin pituinen haava takaraivolla. Lääkärinlausunnon 23.8.2022 mukaan asiakkaalla on edelleen todettavissa 6 cm pituinen ja 4 mm levyinen arpi, jossa ei ole hiuskasvua.
FINElle toimitetun lääketieteellisen selvityksen ja valokuvien perusteella asiakkaalle on jäänyt tapaturman seurauksena takaraivon alueelle pysyvä arpi. Arpi on kuitenkin hiusten peittämällä alueella, ihon värinen eikä se ole huomattavan laaja tai vääristä kasvojen muotoa. Sellaisena arpi ei ole verrattavissa haittaluokituksen haittaluokkien 0-3 piiriin kuuluviin vakavampiin kasvojen muodon poikkeavuuksiin. Näin ollen FINE katsoo, että asiakkaalle tapaturmasta 9.8.2020 jäänyt haitta vastaa korkeintaan haittaluokkaa yksi (1). Vakuutusyhtiön korvauspäätöstä on siten pidettävä vakuutusehtojen mukaisena.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta asiassa.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Johtava lakimies Isokoski
Esittelijä Taivalantti