Tapahtumatiedot

Vakuutettu A:lle (s. 2009) on otettu lapsivakuutus ennen A:n syntymää. A:n syntymän jälkeen ilmeni, että A:lle oli kehittynyt merkittävä oikeavoittoinen spastinen CP-vammaoireyhtymä sekä kehitysvammaisuus. A:n vamman syyksi on epäilty sikiökautista valtimotukosta. A:n vamma on ilmennyt syyskuussa 2009 otetuista aivokuvista.

A:n huoltaja B haki korvausta A:lle vammautumisen seurauksena aiheutuneesta pysyvästä haitasta A:n lapsivakuutuksesta 23.3.2023. Vahinkoilmoituksen mukaan haitta on pystytty määrittelemään lopullisesti vasta vuonna 2023, kun A:n kehitystä on seurattu varhaislapsuuden ajan. A:lle on jäänyt vammastaan merkittävä ja laaja-alainen pysyvä haitta, joka vastaa haittaluokkaa 20.

Vakuutusyhtiö antoi asiassa korvauspäätöksen, jossa se viittaa tapauksessa sovellettaviin vakuutusehtoihin, joiden mukaan vakuutus tulee voimaan lapsen syntymästä alkaen. Yhtiö viittaa A:ta koskevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja toteaa, että A:n aivovamman on aiheuttanut sikiöaikainen aivoverenkiertohäiriö. Näin ollen, koska vakuutus ei ole ollut voimassa sikiöaikaisen aivoverenkiertohäiriön aikana, ei korvausta voida maksaa A:n lapsivakuutuksesta. Niin ikään yhtiö toteaa vielä, että pysyvä haitta tulee ehtojen mukaan korvattavaksi silloin, kun haitta aiheutuu vakuutetulle sattuneesta tapaturmasta. Päätöksen mukaan A:lle ei myöskään ole sattunut ehtojen mukaista tapaturmaa tai muuta korvattavaa vahinkotapahtumaa, eikä pysyvä haitta tulisi korvattavaksi myöskään tällä perusteella.

Asiakkaan valitus

A:n huoltaja B oli tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyysi asiassaan ratkaisusuositusta Vakuutuslautakunnalta.

Valituksessa B toistaa vaatimuksen A:n pysyvän haitan korvaamisesta haittaluokan 20 mukaisena. A:n haitta on todennäköisesti peräisin sikiöaikaisesta aivoverenkiertohäiriöstä. Valituksessa B kertoo, että hänen mielestään vakuutus oli aikanaan markkinoitu siten, että se kattaa myös sikiöaikana sekä synnytyksen yhteydessä syntyneet haitat ja kulut.

Vakuutusyhtiön vastine

Vastineessaan vakuutusyhtiö toistaa asian tapahtumatiedot sekä asian käsittelyn kulun vakuutusyhtiössä. Lisäksi vakuutusyhtiö viittaa tapauksessa sovellettaviin vakuutusehtoihin.

Vakuutusyhtiö toteaa, että lapsivakuutus on vakuutuskokonaisuus, jonka perusteella on vakuutusehtojen ja -sopimuksen perusteella mahdollista saada korvausta sairauden tai vamman hoitokuluista, tapaturman aiheuttamasta haitasta sekä tapaturmaisesta kuolemasta. Lapsivakuutuksen voi ottaa jo ennen syntymää varausvakuutuksena, mutta vakuutus on astunut voimaan vakuutetun syntymähetkestä.

Vakuutusyhtiö viittaa A:ta koskevaan 9.2.2023 päivättyyn kuntoutussuunnitelmaan, jonka mukaan A:lle on aiheutunut verenkiertohäiriön aiheuttaman aivovaurion seurauksena merkittävä oikeaan puoleen enemmän vaikuttava spastinen CP-vammaoireyhtymä sekä kehitysvammaisuus. Vamman syyksi on epäilty sikiöaikaista valtimotukosta. Yhtiö toteaa, että lapsivakuutuksesta voidaan maksaa pysyvän haitan korvaus, jos vakuutuksen voimassaoloaikana sattuu tapaturma, josta aiheutuu pysyvä haitta. Käsillä olevassa tapauksessa A:lla on todetut tilat eivät ole aiheutuneet tällaisesta vakuutuksen voimassaoloaikana sattuneesta tapaturmasta. Tapaturmaksi ei katsota vammaa, joka on aiheutunut ennen kuin lapsi katsotaan virallisesti elävänä syntyneeksi. Näin ollen asiassa annettu korvauspäätös on vakuutusehtojen mukainen.

B:n esittämän puutteellista tiedonantoa koskevan väitteen osalta vakuutusyhtiö toteaa, että vakuutuksen myyntitilanteessa kerrotaan vakuutuksesta keskeiset asiat. Yhtiö toteaa myös, että nyt käsillä olevassa tapauksessa vakuutuksenottaja B on saanut vakuutustarjouksen, jonka liitteenä on ollut tuoteseloste ja vakuutusehdot. Vakuutus on tullut voimaan lapsen syntymästä, kun varausmaksu on maksettu ja lapsen nimi ja henkilötunnus on ilmoitettu vakuutuksenantajalle.

Selvitykset

Vakuutuslautakunnalla on ollut asian ratkaisemiseksi käytössään seuraavat selvitykset:
- B:n laatima ratkaisusuosituspyyntö 27.5.2023
- Vakuutusyhtiön vastine 4.8.2023
- B:n laatima vahinkoilmoitus vakuutusyhtiölle 23.3.2023
- Vakuutusyhtiön päätös 17.4.2023
- A:ta koskeva kuntoutusepikriisi 9.2.2023
- A:ta koskeva kuntoutusepikriisi 14.3.2023
- 11.12.2008 päivätty vakuutustarjous ja 11.12.2008 päivätty ilmoitus tarjouksen hyväksymisestä
- 1.1.2008 alkaen voimassaoleva lapsivakuutuksen tuoteseloste
- 20.2.2009 päivätty vakuutuskirja
- 16.6.2020 päivätty vakuutuskirja ajalle 1.8.2010 – 31.7.2011
- 1.1.2007 alkaen voimassaolevat vakuutusehdot

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kyse siitä, tuleeko A:n CP-vammasta ja kehitysvammasta aiheutuva pysyvä haitta korvata A:n lapsivakuutuksesta.

Lisäksi kyse on siitä, onko vakuutusyhtiö laiminlyönyt tiedonantovelvollisuuttaan ennen vakuutussopimuksen tekemistä.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Ennen 1.10.2018 voimassa olleen vakuutussopimuslain 5.1 §:n mukaan ennen vakuutussopimuksen päättämistä vakuutuksenantajan on annettava vakuutuksen hakijalle vakuutustarpeen arvioimiseksi ja vakuutuksen valitsemiseksi tarpeelliset tiedot, kuten tietoja vakuutusmuodoistaan, vakuutusmaksuistaan ja vakuutusehdoistaan. Tietoja annettaessa tulee kiinnittää huomiota myös vakuutusturvan olennaisiin rajoituksiin. Lisäksi huomiota on kiinnitettävä vakuutukseen mahdollisesti liittyvien sijoituskohteiden valinnan kannalta olennaisiin seikkoihin ottaen erityisesti huomioon vakuutuksen hakijan aikaisempi sijoituskokemus ja sijoittamisen tavoitteet.

Vakuutussopimuslain 9.1 §:n mukaan, jos vakuutuksenantaja tai sen edustaja on vakuutusta markkinoitaessa jättänyt vakuutuksenottajalle antamatta tarpeellisia tietoja vakuutuksesta tai antanut hänelle siitä virheellisiä taikka harhaanjohtavia tietoja, vakuutussopimuksen katsotaan olevan voimassa sen sisältöisenä kuin vakuutuksenottajalla oli saamiensa tietojen perusteella ollut aihetta käsittää.

Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 1.1 mukaan varaushakemus lapsivakuutuksesta syntyvälle lapselle on toimitettava vakuutusyhtiöön viimeistään kolme (3) kuukautta ennen laskettua syntymäaikaa.

Vakuutus tulee voimaan lapsen syntymästä alkaen, jos vakuutusyhtiö on hyväksynyt varaushakemuksen ja varausmaksi on maksettu laskun eräpäivään mennessä.

Lapsen nimi ja henkilötunnus on ilmoitettava vakuutusyhtiöön viipymättä, kuitenkin viimeistään kolmen kuukauden kuluessa lapsen syntymästä. Jos lapsen henkilötietoja ei ole ilmoitettu vakuutusyhtiöön määräajassa, vakuutus katsotaan päätyneeksi.

Vakuutusehtojen kohdan 2 mukaan lapsivakuutuksesta korvataan vakuutuksen voimassa ollessa aiheutuneita sairauden hoitokuluja, tapahtuneita tapaturmia ja muita ehdoissa erikseen mainittuja vammoja.

Tapaturmalla tarkoitetaan äkillistä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta

Tapaturmana korvataan myös vakuutetun tahtomatta sattunut hukkuminen, kaasumyrkytys, lämpöhalvaus, auringonpistos, paleltuminen sekä vakuutetun erehdyksessä nauttiman aineen aiheuttama myrkytys.
--

Tapaturmana ei korvata
- vakuutetun sairaudesta, ruumiinviasta tai näiden aiheuttamasta vakuutustapahtumasta johtuvaa vammaa tai kuolemaa
--

Ehtojen kohdan 3 mukaan lapsivakuutuksen perusteella korvataan
- sairastumisen ja tapaturman hoitokuluja
- haittakorvaus tapaturman aiheuttamasta haitasta
- kuolemantapauskorvaus tapaturman aiheuttamasta kuolemasta.

Korvaukset maksetaan vakuutustapahtuman sattumishetkellä voimassa olleiden vakuutusmäärien mukaisesti.

Sovellettavien ehtojen kohdan 3.2 mukaan haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka tapaturmasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määritettäessä huomioidaan ainoastaan tapaturmasta aiheutuneen vamman laatu, ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Haittaa määritettäessä ei huomioida vakuutetun niitä vikoja tai sairauksia, jotka eivät johdu tästä korvattavasta tapaturmasta.

Asian arviointi

CP-vammasta aiheutuneen pysyvän haitan korvaaminen lapsivakuutuksesta

Käsillä oleva lapsivakuutus on vapaaehtoinen vakuutus, josta maksettavat korvaukset määräytyvät sovellettavien sopimusehtojen mukaan. Vakuutusyhtiö ei ole velvollinen suorittamaan sellaista korvausta, josta ei ole osapuolten välisessä vakuutussopimuksessa sovittu.

Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaan vakuutus tulee voimaan lapsen syntymästä alkaen, jos vakuutusyhtiö on hyväksynyt varaushakemuksen ja varausmaksu on maksettu laskun eräpäivään mennessä. Ehtojen mukaan korvattavaksi tulee pysyvän haitan osalta vain vakuutuksen voimassaollessa sattuneen tapaturman aiheuttama pysyvä haitta. Ehdoissa todetaan erikseen, että tapaturmana ei korvata vakuutetun sairaudesta, ruumiinviasta tai näiden aiheuttamasta vakuutustapahtumasta johtuvaa vammaa.

Vakuutuslautakunnan käytettävissä olevan selvityksen mukaan 15.3.2009 syntyneellä A:lla on syyskuussa 2009 todettu verenkiertohäiriön aiheuttaman aivovaurion seurauksena syntynyt merkittävä oikeaan puoleen enemmän vaikuttava spastinen CP-vammaoireyhtymä sekä kehitysvammaisuus. Näin ollen, koska vakuutusehtojen mukaan vakuutus tulee voimaan lapsen syntymästä alkaen, ei sikiöaikana mahdollisesti aiheutuneet tapahtumat tule korvattavaksi lapsivakuutuksesta. Lautakunta toteaa myös, että A:lle korvattavaksi vaadittu pysyvä haitta korvattaan vain, jos se on aiheutunut vakuutusehdoissa määritellystä tapaturmasta. Nyt käsillä olevassa tapauksessa A:n vammautumisen syyksi on epäilty sikiöaikaista valtimotukosta, joten tälläkään perusteella ei tapauksessa ole kyse vakuutusehdoissa määritellystä tapaturmasta, vaan sairausperäisestä tilasta. Näin ollen Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön lapsivakuutuksen perusteella tekemää korvausratkaisua vakuutusehtojen mukaisena.

Vakuutusyhtiön tiedonantovelvollisuus ennen vakuutussopimuksen tekemistä

Käsillä olevassa tapauksessa vakuutettu A:n huoltaja B on esittänyt, että ennen vakuutussopimuksen tekemistä hän olisi ymmärtänyt vakuutusyhtiön edustajan markkinoinnin perusteella, että lapselle raskausaikana otettu vakuutus kattaa myös sikiöaikana sekä synnytyksen yhteydessä syntyneet haitat ja kulut.

Vakuutuslautakunta toteaa, että vakuutussopimuslain 5 §:n mukaan vakuutuksenantajan on ennen vakuutussopimuksen tekemistä annettava vakuutuksen hakijalle tietoja vakuutusmuodoistaan, näiden vakuutusten vakuutusmaksuista ja vakuutusehdoista sekä muut hakijalle määritettyyn vakuutustarpeeseen sopivan vakuutuksen valitsemiseksi tarpeelliset tiedot. Tietoja annettaessa tulee kiinnittää huomiota myös vakuutusturvan olennaisiin rajoituksiin.

Vakuutussopimuslaissa ei tarkemmin säädetä siitä, millä tavalla lain edellyttämät tiedot tulee vakuutuksen hakijalle antaa. Lain esitöiden mukaan tiedonantovelvollisuuden täyttämistapa riippuu vakuutuksen laadusta ja vakuutuksen ottamiseen liittyvistä olosuhteista. Pelkkien vakiovakuutusehtojen luovuttaminen ei riitä täyttämään tiedonantovelvollisuutta. Henkilökohtaista suullista tiedottamista ei kuitenkaan edellytetä. Yleensä voidaan pitää riittävänä, että hakijalle luovutetaan kirjallista aineistoa, jossa selkeästi ja tarvittaessa esimerkkien avulla havainnollistaen tuodaan esille momentissa edellytetyt tiedot. Tällaisena kirjallisena materiaalina on pidetty tavanomaisesti esimerkiksi vakuutuksen tuoteselostetta. (HE 114/1993 vp, s. 26)

Lain 9 §:n mukaan, jos vakuutuksenantaja tai sen edustaja on vakuutusta markkinoitaessa jättänyt antamatta tarpeellisia tietoja vakuutuksesta tai antanut siitä virheellisiä taikka harhaanjohtavia tietoja, vakuutussopimuksen katsotaan olevan voimassa sen sisältöisenä kuin vakuutuksenottajalla oli saamiensa tietojen perusteella ollut aihetta käsittää.

Vakuutuslautakunta viittaa käytettävissään olevaan selvitykseen ja toteaa, että vakuutusyhtiö on kertonut vastineessaan, että vakuutuksen myyntitilanteessa kerrotaan vakuutuksesta siihen liittyvät keskeiset asiat. Nyt käsillä olevassa tapauksessa A on myös allekirjoituksellaan vahvistanut saaneensa lapsivakuutusta koskevan tuoteselosteen (vakuutustarjouksen hyväksyminen 11.12.2008). Tuoteselosteen (voimassa 1.1.2008 alkaen) ensimmäisellä sivulla todetaan, että lapsivakuutus korvaa sairauden ja tapaturman hoitokuluja, tapaturman aiheuttaman haitan ja tapaturmaisen kuoleman. Vakuutuksen voimaantulon osalta tuoteselosteessa kerrotaan, että lapsivakuutus voidaan varata lapselle jo odotusaikana. Selosteen mukaan vakuutus tulee voimaan lapsen syntymästä, jos varausmaksu on maksettu eräpäivään mennessä. Tuoteselosteen sivulla kaksi selostetaan, mitä vakuutusehtojen mukaan tarkoitetaan tapaturmalla ja todetaan erikseen vielä, ettei tapaturmana korvata sairauden tai ruumiinvian aiheuttamaa vammautumista.

Edellä todetut seikat huomioon ottaen Vakuutuslautakunta katsoo, että tuoteselosteeseen kokonaisuutena tutustumalla ei voi perustellusti jäädä käsitykseen, jonka mukaan lapsivakuutuksesta korvattaisiin lapselle sikiöaikana alkaneesta sairaudesta aiheutuva pysyvä haitta. Näin ollen Vakuutuslautakunnalla ei ole käsillä olevassa tapauksessa perustetta arvioida A:n korvausoikeutta lapsivakuutuksen vakuutuskirjasta ja vakiovakuutusehdoista poikkeavalla tavalla. 

Lopputulos

Edellä todetuin perustein ja käytettävissään olevan selvityksen perusteella Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena eikä suosita sitä muutetavaksi.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Hanén

Jäsenet:
Korkeamäki
Kummoinen
Sario
Sibakov