Tapahtumatiedot

Vakuutettu A:n (s. 2010) oikea polvi on kipeytynyt 20.4.2023 koulussa jalkapalloa pelatessa. Kirjallisesti tehdyn vahinkoilmoituksen mukaan polvi on vääntynyt pelitilanteessa palloa potkaistessa, jolloin polvesta kuului napsahdus ja polvi oli todella kipeä. A:n huoltajan 2.5.2023 toimittaman lisäselvityksen mukaan kipeytymiseen ei liittynyt mitään ulkoista osumaa tai vääntymistä. Muutoksenhaun yhteydessä antamassaan lisäselvityksessä 12.5.2023 huoltaja on ilmoittanut, että A on kaatunut palloa potkaistuaan ja ylös noustessa polveen sattui, jonka jälkeen A jäi maahan makaamaan ja pitelemään polveaan. A ei ole osannut sanoa, missä vaiheessa polvi napsahti ja kipeytyi.

Korvausta tutkimus- ja hoitokuluista on haettu kunnan koulun oppilaille ottamasta yksityistapaturmavakuutuksesta. Päätöksessään 11.5.2023 vakuutusyhtiö on katsonut, ettei A:lle ole sattunut vakuutusehtojen mukaista tapaturmaa. Uudessa korvauspäätöksessä 22.5.2023 yhtiö on pitänyt ensin annettua tapahtumakuvausta todennäköisimpänä ja toistanut näkemyksensä, ettei kyseessä ole ehtojen tarkoittama tapaturmavamma. Yhtiö on lisäksi katsonut, ettei ilmoitettu kaatuminen ole ollut vammamekanismiltaan sopiva aiheuttamaan todettuja löydöksiä.

Asiakkaan valitus

A:n huoltaja oli tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyysi asiassa ratkaisusuositusta Vakuutuslautakunnalta.

Valituksessa todetaan, että A:lle on sattunut koulun välitunnilla 20.4.2023 tapaturma, jonka johdosta aiheutuneista kustannuksia ei ole korvattu koulun tapaturmavakuutuksesta.

A:n huoltajan vakuutusyhtiön vastineen jälkeen toimittamassa lisäkirjelmässä viitataan A:ta koskevaan lääketieteelliseen selvitykseen, jonka mukaan A:lla todettu vamma, eli tuberositas tibiaen (sääriluun etukyhmy) apofyysin (kehittyvän luun kasvualue) avulsiomurtuma (jänne tai nivelside irtoaa luusta), on tyypillinen kasvavien nuorten vamma, jota kutsutaan myös rasitusmurtumaksi. Valituksen mukaan A ei kuitenkaan harrasta omatoimisesti minkään lajin harjoittelua siinä määrin, että rasitusmurtumaa voitaisiin pitää todennäköisenä. Lisäksi A:n huoltaja toteaa, että koska nuori vakuutettu ei tarkasti pysty tapaturmahetkellä kertomaan, mitä tarkalleen on tapahtunut, on pidettävä todennäköisenä, että vamman syynä on joko kaatuminen maahan tai jalkaan osunut pallo. Valituksen mukaan näitä molempia vaihtoehtoja on pidettävä vakuutusehtojen tarkoittamana ulkoisena tekijänä.

Edellä todetuin perustein valituksessa vaaditaan, että vakuutusyhtiö korvaa kaikki vakuutusyhtiölle esitetyt tapaturmasta aiheutuneet kustannukset.

Vakuutusyhtiön vastine

Vastineessaan vakuutusyhtiö toistaa asian tapahtumatiedot ja asian käsittelyn vakuutusyhtiössä sekä viittaa tapauksessa sovellettaviin vakuutusehtoihin.

Vastineessaan yhtiö toteaa, että Suomessa voimassaolevan oikeuden mukaan vakuutetulla on näyttövelvollisuus siitä, että hänelle on sattunut vakuutuksesta korvattava vakuutustapahtuma, kuten tässä tapauksessa tapaturman sattuminen. Lisäksi yhtiö toteaa, että tapaturmaksi katsottavalla tapahtumalla tulee olla myös selkeä syy-yhteys aiheutuneeseen ruumiinvammaan. Mainitun syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturmasta ja vammamekanismista sekä aiheutuneen vamman laadusta.

Vakuutusyhtiö toteaa, että käsillä olevassa tapauksessa alkuperäisessä tapahtumakuvauksessa ei ole esitetty mitään ulkoista tekijää, vaan kertomus oli, että pelitilanteessa A:n polvi vääntyi, kun hän oli potkaisemassa palloa. A:n huoltajan 2.5.2023 toimittaman selvityksen mukaan A:n polvi ei ole vääntynyt, eikä tapahtumaan ole liittynyt ulkoista tekijää. Huoltajan 12.5.2023 toimittaman lisäselvityksen mukaan A on saanut potkaistua palloon ja kaatunut samalla maahan. A ei ole pystynyt yksilöimään sitä hetkeä, jolloin polvi on napsahtanut. Näin ollen vakuutusyhtiö katsoo edelleen, että asiassa jää epäselväksi, missä vaiheessa A:n polvi on vaurioitunut. Saatujen selvitysten perusteella ei vahinkotapahtumaan ole joka tapauksessa liittynyt ulkoista tekijää.

Vakuutusyhtiö toteaa myös, että A:lla todettu vamma voisi mahdollisesti syntyä tapaturmaisesti, jos sääriluun etukyhmyn alueelle kohdistuisi suora vamma, mutta näin ei A:n tapauksessa ole kuvattu käyneen. Sen sijaan yhtiö pitää todennäköisenä, että avulsiovamma on syntynyt potkaisuun liittyvästä polven äkillisestä ojentamisesta. Avulsio ei synny polven vääntymisestä.

Edellä todetuin perustein vakuutusyhtiö toteaa, että vahinkotapahtumasta saatujen tietojen perusteella kysymyksessä ei ole vakuutusehtojen mukaisen tapaturman aiheuttama vamma, joka olisi johtunut ulkoisesta tekijästä. Näkemyksensä tueksi vakuutusyhtiö viittaa vielä Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositukseen VKL 437/12, jossa on arvioitu tapaturmakäsitettä. Näin ollen yhtiö katsoo edelleen, että asiassa annettu korvauspäätös on vakuutusehtojen mukainen eikä sitä ole aihetta muuttaa.

Lääketieteelliset selvitykset

Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 20.4.2023 – 9.5.2023.

20.4.2023 päivätyn päivystyskäynnin kertomuksen mukaan A:n oikea polvi napsahti jalkapallossa. A:lle tehtiin lähete polven ja säären MRI-tutkimukseen avulsiomurtuman poissulkemiseksi.

21.4.2023 MRI-lausunnossa todetaan kuvannassa löytyneen tuberositas tibiaen apofyysin (sääriluun etukyhmyn kasvualue) avulsio. Tumake (kasvualue eli apofyysi) oli myös vetäytynyt patellajänteen takareunan mukana viisi (5) millimetriä kraniaalisesti (luunsuuntaisesti) normaalipositiosta. Lausunnossa todetaan, että patellajänteen etureunaa kiinnittyy yli puolet jänteen paksuudesta avulsoituneen (irronneen) kappaleen distaalipuolelle (kärkipuolelle) tibiaan (sääriluuhun). A:n polvessa oli myös lievä nestelisä, mutta nivelrustot olivat siistit eikä myöskään meniskeissä (nivelkierukoissa) näkynyt repeämiä.

9.5.2023 hoitomerkinnän mukaan A käyttää edelleen kyynärsauvoja kävellessään. Merkinnän mukaan A:n toipuminen etenee kuitenkin aikataulussa ja että A voi luopua kyynärsauvoista seuraavan viikon aikana.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalaisella on lausuntoa laatiessaan ollut käytössään se lääketieteellinen ja muu selvitys, jonka osapuolet ovat toimittaneet lautakunnalle.

Erikoislääkäri Karjalainen toistaa lausunnossaan tapahtumatiedot ja käy läpi A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ja toteaa, että A:lla on 20.4.2023 tapahtuman jälkeen todettu sääriluun kyhmyn repeämä. Karjalainen toteaa, että mainittu vamma on tyypillinen kasvuikäisen kyseisen rakenteen muutos. Karjalaisen näkemyksen mukaan A:n sääriluun kyhmyn tila olisi ollut kliinisesti arvioitavissa ottaen huomioon vahinkomekanismi ja kliinisessä tutkimuksessa todettu polven hyvä aktiivinen ojennus. Näin ollen Karjalainen pitää perusteltuna ensikäynnin korvaamista.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, onko A:lle sattunut 20.4.2023 vakuutusehtojen mukainen korvattava, vakuutuskorvaukseen oikeuttava tapaturma ja ovatko A:n polven hoito- ja tutkimuskulut seurausta mainitusta tapaturmasta.

Sovellettavat vakuutusehdot

Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 4 mukaan tästä vakuutuksesta korvattavia vakuutustapahtumia ovat vakuutetulle vakuutuksen voimassaoloaikana sattuneet tapaturman.

Ehtojen kohdan 4.1 mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta.

Asian arviointi

Yksityistapaturmavakuutuksesta maksetaan korvausta tapaturmien aiheuttamista vammoista vakuutuksen sopimusehtojen mukaisessa laajuudessa. Korvauksen saaminen edellyttää, että vamma on aiheutunut vakuutusehdoissa korvattavaksi määritellyssä tilanteessa. Muut kuin vakuutusehtojen mukaiset vahinkotapahtumat eivät ole vakuutuksesta korvattavia tapaturmia. Näyttötaakka vakuutuksesta korvattavan tapaturman tai muun vahinkotapahtuman sattumisesta on korvausta vaativalla.

Nyt käsiteltävänä olevien vakuutusehtojen mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta.

Vahinkoilmoituksen mukaan A oli 20.4.2023 pelaamassa jalkapalloa, kun pelitilanteessa hän oli potkaisemassa palloa, jolloin jalka vääntyi ja polvesta kuului napsahdus. Napsahduksen jälkeen polvi oli kipeytynyt välittömästi. 2.5.2023 A:n huoltajan antaman selvityksen mukaan vahinkotapahtumaan ei liittynyt mitään vääntymistä taikka ulkoista tekijää. A:n huoltajan 11.5.2023 antaman lisäselvityksen mukaan A:lta tarkemmin asiaa tiedusteltaessa A oli kertonut, että hän oli kaatunut maahan, kun oli saanut potkaistua sivusuunnasta syötettyä palloa. Maasta noustessa A kertoi polveen sattuneen niin, että hän jäi maahan makaamaan. A ei osannut kertoa, missä vaiheessa napsahdus oli tuntunut.

Vakuutuslautakunta toteaa, että vahinkotilanteesta ensin annettujen tietojen on ratkaisukäytännössä katsottu olevan luotettavimpia selvityksiä vahingon tapahtumamekanismista. Aiemmissa tapahtumakuvauksissa, eli vahinkoilmoituksessa ja 2.5.2023 selvityksessä A:n polvessa on tuntunut kipua palloa potkaistessa. Vahinkotapahtuman jälkeisissä A:ta koskevissa lääkärinlausunnoissa ei ilmene, että A:n polven vaurio olisi tapahtunut kaatumisen yhteydessä. Vahinkotapahtuman kulusta myöhemmin annetuissa lisäselvityksissä on kuitenkin esitetty, että on myös mahdollista, että A:n polvi on vaurioitunut, kun A on palloon potkaisemisen jälkeen kaatunut maahan. A:n huoltaja on myös esittänyt, että vaikka vamma olisi tapahtunut palloa potkaistaessa, niin tällöin olisi palloa pidettävä vahinkotapahtuman aiheuttaneena ulkoisena tekijänä. Tältä osin lautakunta toteaa, ettei jalkapalloa potkaistaessa palloa itsessään pidetä vakuutusehtojen tarkoittamana ulkoisena tekijänä. Vakuutuslautakunta toteaa, ettei käsiteltävänä olevassa tapauksessa ole esitetty sellaista selvitystä, jonka perusteella vahinkotapahtuma olisi tapahtunut ulkoisen tekijän aiheuttamana.

Edellä mainituin perustein Vakuutuslautakunta katsoo, että nyt käsiteltävänä olevassa tapauksessa kyseessä ei ole vakuutusehtojen edellytysten mukainen perusmuotoinen tapaturma eli äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta.

Asian ratketessa edellä kerrotuin perustein Vakuutuslautakunta ei ota kantaa asian lääketieteelliseen puoleen.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen                                       
Sihteeri Hanén

Jäsenet

Helenius
Kummoinen
Rahijärvi
Sibakov