Tapahtumatiedot
Vahinkoilmoituksen 31.1.2023 mukaan A (s.1966) oli retkiluistelemassa 27.1.2023, kun vasen luistin tökkäsi jäähän ja oikea jalka jatkoi matkaa. A:lla oli selässään rinkka, jossa oli turvavarusteet. A kaatui spagaattiasentoon ja oikea jalka meni hermottomaksi, eikä kantanut lainkaan. Tämän seurauksena A:n oikea takareisi repesi. Magneettitutkimuksessa 2.2.2023 todettiin hamstringjänteiden täydellinen repeäminen istuinkyhmystä. A haki korvausta hoitokuluista yksityistapaturmavakuutuksestaan.
Vakuutusyhtiö korvasi ensimmäisen lääkärikäynnin kulun 1.2.2023, mutta epäsi korvauksen muiden hoitokulujen osalta. Yhtiö totesi päätöksessään, että yleisen lääketieteellisen näkemyksen mukaan terve hamstring-jänne ei repeä kuvatulla vahinkomekanismilla. Repeämän taustalla vallitsevan lääketieteellisen näkemyksen mukaan lähes aina on pitkäaikaisen rasituksen, tulehduksellisten tekijöiden tai ikääntymisen aiheuttamia jännekudoksen rappeumia. Kuvatunlainen vammamekanismi aiheuttaisi terveeseen jänteeseen korkeintaan venähdysvamman, joka paranee muutamassa viikossa.
Vakuutusyhtiön päätön ei muuttunut yhtiön sisäisessä muutoksenhaussa.
Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta
A on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää asiassa ratkaisusuositusta. A:n mukaan kyseessä ei ole niin sanottu tavallinen tapaturma, jossa kuvattu vamma syntyy, vaan vamma syntyi retkiluistelun yhteydessä, jossa merkittävästi vaikuttavia tekijöitä ovat lajityypillinen vauhti sekä turvavarustuksesta syntyvä lisäpaino.
Pysähdyksessä luisteluvauhdin ja lisäpainon myötä myös vaikuttavat voimat kasvavat ja vahinko todennäköisesti moninkertaistuu. A vaatii korvattavaksi magneettikuvan, ortopedin puhelinkonsultaation, keskussairaalakulut, paaritaksin kotiin leikkauspäivänä sekä kipulääkkeet.
Lisäkirjelmässään 10.8.2023 A korostaa olevansa ikäisekseen erittäin hyvä kuntoinen aktiiviliikkuja ja kokee omaavansa valmiudet harrastaa esimerkiksi retkiluistelua luottaen omaan fysiikkaansa. Lisäksi A viittaa myös puolueettoman asiantuntijan tekemään lausuntoon, joka puoltaa A:n näkemystä.
Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan aiemman kantansa ja perustelunsa sekä viittaa 2.2.2023 ja 14.2.2023 antamiinsa korvauspäätöksiin ja yhtiön sisäisen muutoksenhaun ratkaisuun. Yhtiön mukaan hamstringjänne ei repeä A:lle aiheutuneen tapaturman vammamekanismilla, vaan kyse on sairausperäisestä vaivasta. Tämä on todettavissa myös magneettitutkimuksesta.
Lisävastineessaan 7.8.2023 vakuutusyhtiö toteaa, että A:lle aiheutuneessa
hamstringrepeämässä on kyse tyypillisestä rappeumaperäisestä jännevammasta, joka on verrattavissa olkapään kiertäjäkalvosinrepeämään. Hamstringjänne on niin vahva, että tapaturmainen repeämä irrottaisi luustakin palasen.
Asiantuntijalausunto
FINE on hankkinut käsittelynsä tueksi asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalainen viittaa tapahtumatietoihin ja lääketieteellisiin selvityksiin ja toteaa, että vahinkotapahtuman jälkeen kliinisessä tutkimuksessa A käveli ontuvasti ja A:n takareidessä todettiin turvotusta ja verenpurkaumaa. Takareisi aktivoitui ja yhdellä jalalla seisonta onnistui. Takareiden lihaskiinnitys todettiin tunnustellen araksi ja polven koukistus heikoksi. Etäiset toiminnot olivat kunnossa.
Magneettitutkimuksessa 2.2.2023 todettiin oikean takareiden lihasten kiinnityksen täysi repeämä ja jänteiden vetäytyminen kaksi senttimetriä, jota erikoislääkäri Karjalaisen mukaan on pidettävä kaatumisen yhteydessä tapahtuneen oikean takareiden lihasten ja jänteiden voimakkaan venyttymisen aiheuttamana. Karjalainen toteaa, että kyseinen tapahtumamekanismi on tyypillinen ja riittävä kyseisen jännekiinnityksen repeämän aiheuttamaan ja vahingon seurauksena on perusteltua korvata esitetyt tutkimukset ja hoidot.
Sopimusehdot
Sovellettavien henkilövakuutusehtojen (voimassa 1.1.2022 alkaen) kohdan 8 (Rajoitukset korvauksen maksamiseen) mukaan, jos korvattavasta tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja ja haittakorvausta siltä osin kuin hoidon tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta tapaturmasta.
Korvausta voidaan Yleisten sopimusehtojen mukaan alentaa, jos vakuutettu tai muu vakuutuskorvaukseen oikeutettu on törkeällä huolimattomuudellaan ollut aiheuttamassa vammaa tai tapahtumaa. Korvaus voidaan jättää maksamatta, jos vakuutettu tai muu vakuutuskorvaukseen oikeutettu on tahallisesti aiheuttanut vakuutustapahtuman.
Ehtojen kohdan 9 (Korvauspiirin ulkopuolelle jäävät vahingot) mukaan vakuutuksesta ei korvata
[…]
- tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumista tai suun ja hampaiden sairaudesta johtuvaa hampaiston tai hampaiden kiinnityskudosten heikentymistä, vaikka se olisi ollut oireeton ennen tapaturmaa
[…]
Ratkaisusuositus
Asiassa on erimielisyyttä 1.2.2023 jälkeen syntyneiden hoito- ja tutkimuskulujen korvaamisesta.
Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksenhakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän tämän näyttää, on vakuutuksenantajan velvollisuutena sen jälkeen osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.
Sen arvioiminen, onko yksityistapaturmavakuutukseen perustuvan korvausvaatimuksen perusteena oleva vamma korvattavuuteen oikeuttavassa syy-yhteydessä tapaturmaan, perustuu vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon kyseiselle vammalle tyypillisestä ja riittävästä tapaturmamekanismista sekä erikseen kussakin yksittäistapauksessa vaurioituneista kudoksista tehtyihin havaintoihin. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna pelkästään ajallisen yhteyden perusteella eli sen perusteella, että vammautuminen on käynyt ilmi tapaturman jälkeen.
Syy-yhteys vamman ja kuvatun tapaturmamekanismin välillä on oletettu lähtökohtaisesti vallitsevaksi silloin, kun tapaturmamekanismi on ollut energiamäärältään ja muilta ominaisuuksiltaan vammalle riittävä ja kun myös vamma on ollut sanotun tapaturmamekanismin tyypillinen seuraus. Yksin se seikka, että vakuutettu on vammautunut, ei kuitenkaan ole riittävä näyttö siitä, että vammautuminen on aiheutunut vakuutusehtojen perusteella korvaukseen oikeuttavan tapaturmamekanismin seurauksena.
A:lle sattui vakuutusehtojen mukainen tapaturma hänen ollessaan retkiluistelemassa 27.1.2023, kun vasen luistin tökkäsi ja oikea jalka jatkoi matkaa. A:lla oli selässään rinkka, jossa turvavarusteet. A kaatui spagaattiasentoon ja oikea jalka meni hermottomaksi, eikä kantanut lainkaan. Tämän seurauksena A:n oikea takareisi repesi. Magneettitutkimuksessa 2.2.2023 todettiin hamstringjänteiden täydellinen repeäminen istuinkyhmystä.
Lääkärilehden katsausartikkelissa Takareiden vammat (Lempainen ym., 19–20/2021 vsk 76, s. 1241–1247) todetaan, että vakavin hamstring-repeämä syntyy useimmiten liukastuessa spagaattiasentoon. Tällöin lonkan äkillinen koukistuminen ja polven samanaikainen ojentuminen aiheuttaa maksimaalisen venytyksen takareiteen. FINEn asian käsittelyn tueksi hankkimassa lääketieteellisessä asiantuntijalausunnossa on katsottu, että nyt käsiteltävässä tapauksessa tapaturmamekanismi on ollut sellainen, joka voi aiheuttaa ennestään terveeseen jänteeseen repeämän.
FINE viittaa käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja asiassa hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja katsoo, että tässä tapauksessa tapaturman vammamekanismi on ollut riittävä aiheuttamaan hamstring-jänteiden repeämän ja suosittaa vakuutusyhtiötä korvaamaan hoitokulut myös 1.2.2022 jälkeiseltä ajalta vakuutusehtojen mukaisessa laajuudessa.
Lopputulos
FINE suosittaa, että vakuutusyhtiö korvaa tapaturman 27.1.2022 jälkeiset hoitokulut vakuutusehtojen mukaisessa laajuudessa myös 1.2.2022 jälkeiseltä ajalta.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Hanén
Esittelijä Taivalantti