Tapahtumatiedot

A:n (s. 1988) 15.3.2023 korvaushakemuksen mukaan hän kompastui 24.2.2023 lumivalliin, minkä seurauksena vasen lonkka meni sijoiltaan. Ambulanssihenkilökunta sai asetettua lonkan takaisin paikoilleen. A:n 17.3.2023 korvaushakemuksen mukaan A kompastui 17.3.2023 alamäessä vasemman lonkkansa päälle. Lonkka meni sijoiltaan ja ambulanssihenkilökunta asetti sen paikoilleen.

Vakuutusyhtiö antoi asiassa kielteisen korvauspäätöksen 14.4.2023. Vakuutusyhtiö totesi, että potilaskertomusten mukaan A:lla oli todettu epävakaa nivel lonkassa sekä olkapäässä, ja lonkka ja olkapää olivat menneet sijoiltaan useita kertoja. Vakuutusyhtiö katsoi, että kyseessä olevat lonkan sijoiltaanmenot eivät olleet aiheutuneet yksinomaan 24.2.2023 ja 17.3.2023 sattuneista tapaturmista, vaan A:lla todetusta sairaudesta eli yliliikkuvista nivelistä.

A haki muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen. A:n mukaan sijoiltaanmenot eivät olleet sairauden aiheuttamia.

Vakuutusyhtiö totesi 8.5.2023 korvauspäätöksessään katsovansa edelleen, että matalaenergisissä tapaturmissa 24.2.2023 ja 17.3.2023 aiheutuneet sijoiltaanmenot eivät olleet aiheutuneet yksinään ja muista syistä riippumatta ulkoisesta tekijästä johtuvasta tapahtumasta, vaan sijoiltaanmenot olivat osaltaan seurausta A:lla todetusta sairaudesta. Vakuutusyhtiö ei muuttanut korvauspäätöstään.

Asiaa on selvitelty aluksi FINEn neuvonnassa. A kertoi yhteydenotossaan muun muassa kysyneensä vakuutusyhtiöltä ennen vakuutuksen ottamista, vaikuttaako aiempi sijoiltaanmeno korvaukseen. FINE pyysi vakuutusyhtiöltä selvitystä siitä, mitä A:lle on kerrottu vakuutuksen sisällöstä ennen vakuutuksen ottamista sekä mitä tietoja ja materiaaleja A:lle on lähetetty. Vakuutusyhtiö toimitti 6.2.2023 myyntitilanteesta puhelintallenteen. Vakuutusyhtiö katsoi, että A:lle on 6.2.2023 puhelinkeskustelussa kerrottu vakuutuksen keskeiset rajoitusehdot. Vakuutuskirja ja vakuutusehdot lähettiin A:lle sähköpostitse. 

Asiakkaan valitus

A on tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. A vaatii, että vasemman lonkan sijoiltaanmenoista maksetaan vakuutusehtojen mukaiset kertakorvaukset.

A katsoo, että sijoiltaanmenot ovat johtuneet pelkästään tapaturmasta, ja kaikki vakuutusehtojen mukaiset korvattavuuden edellytykset täyttyvät. Sijoiltaanmenot eivät olleet minkään sairauden aiheuttamia. A:n mielestä asiassa ei ole mitään näyttöä siitä, etteikö lonkka olisi lähtenyt sijoiltaan pelkästään tapaturman seurauksena myös ilman aiempia sijoiltaanmenoja. A:lla on kokemusta lonkan sijoiltaanmenosta, joka vaatii tapahtuakseen tapaturman, kuten rajun liukastumisten tai polkupyörällä kaatumisen.

A:n mukaan vakuutusehdoista ei löydy perustetta korvaamisen epäämiselle. Vakuutusehtojen mukaan vakuutuksenottajan ei tarvitse antaa terveysselvitystä tai käydä lääkärintarkastuksessa ennen vakuutuksen myöntämistä. A tiedusteli vakuutusyhtiöltä ennen vakuutuksen ottamista, vaikuttaako aikaisempi sijoiltaanmeno korvattavuuteen. A:lle todettiin, että ei vaikuta, jos se on tapahtunut ennen vakuutuksen ottamista, mutta rajoituksena on, että korvaus maksetaan enintään kaksi kertaa yhden nivelen osalta vakuutuksen voimassaoloaikana, kun kyseessä on onnettomuus. Vakuutusehtojen mukaan korvaus voidaan maksaa jopa keinotekoisen nivelen sijoiltaanmenosta, joten A pitää täysin perusteettomana korvauksen epäämistä hänen tapauksessaan.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toistaa aiemman kantansa ja katsoo, ettei korvauspäätösten muuttamiselle ole aihetta.

Vakuutusyhtiö toteaa, että A:lla on taustalla useita olkapään ja lonkan sijoiltaanmenoja eri aikoina. Vakuutusyhtiö katsoo edelleen, että 24.2.2023 ja 17.3.2023 tapahtumien jälkeen todetut sijoiltaanmenot eivät voi olla seurausta tapahtumakuvausten mukaisista matalaenergisistä tapaturmista, vaan sijoiltaanmenot ovat osaltaan seurausta A:lla todetusta merkittävästä nivelten rakenteellisesta muutoksesta. Näin ollen kyseessä ei ole tapaturman yksinään ja muista syistä riippumatta aiheuttama sijoiltaanmeno.  Vakuutusyhtiö toteaa, että aikaisemmilla sijoiltaanmenoilla ei ole merkitystä korvattavuuden kannalta, mutta korvattavan sijoiltaanmenon on yksinään ja muista syistä riippumatta aiheuduttava tapaturmasta. 

Selvitykset

Vakuutuslautakunnalla on käytettävissään tallenne 6.2.2023 myyntipuhelusta sekä A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 23.6.2021–17.3.2023.

Puhelintallenne 6.2.2023

A soitti vakuutusyhtiön asiakaspalveluun ottaakseen vakuutuksen. Asiakaspalvelija tiedusteli, oliko asiakas kiinnostunut yksityistapaturmavakuutuksesta. A kysyi, millaisia tapaturmavakuutuksia vakuutusyhtiöllä on. A:lle kerrottiin luunmurtumia ja sijoiltaanmenoja korvaavasta yksityistapaturmavakuutuksesta, jota asiakaspalvelija suositteli A:lle. A kertoi jo etukäteen pohtineensa kyseisen vakuutuksen ottamista.

Asiakaspalvelija kävi A:n kanssa läpi vakuutuksen hintaa, minkä jälkeen asiakaspalvelija ilmoitti käyvänsä läpi rajoitusehtoja. Asiakaspalvelija luetteli seuraavat rajoitusehdot:

• tahallisesti itse aiheutettua vamma,
• vamma, joka on aiheutunut harrastaessa kilpa- tai vaarallisia urheilulajeja tai,
• ajaminen ja matkustaminen yli 125 kuutiosentin moottoripyörällä tai vastaavalla,
• luunmurtuman kohdalla ennen tapaturmaa todettu luukatoa tai patologinen murtuma,
• sairaus, mikä tahansa luonnollisesti ilmenevä lääketieteellinen tila, rappeuma tai kirurginen toimenpide (tai siitä aiheutuva komplikaatio).

Tämän jälkeen A kysyi ”Niin elikkä siis siinä oli kyse näistä, että jos jotain menee poikki?”, mihin asiakaspalvelija vastasi ”Niin, kyllä”. Asiakaspalvelijan mainittua nivelen sijoiltaanmenosta maksettavan korvauksen A keskeytti asiakaspalvelijan todeten ”Niin siinähän vissiin oo mitään sen kummempaa, että jos nivel menee sijoiltaan, niin se on vaan se, että se pitää, että kyseessä on siis onnettomuus, elikkä tyyliin vaikka kompastut kadulla.” Asiakaspalvelija vastasi kyllä, ja että lisäksi vaaditaan aina lääkärikäynti, ja korvaushakemuksen liitteenä tulee olla lääkärinlausunto. A tiedusteli, eikö nivel pidä myös laittaa takaisin paikoilleen hoitohenkilökunnan toimesta. Asiakaspalvelija tarkisti asian vakuutusehdoista ja vahvisti, että korvattavalla sijoiltaanmenolla tarkoitetaan sijoiltaanmenoa, joka vaatii paikalleen asettamista terveydenhuoltohenkilöstön toimesta. A vastasi ”Aivan, eli sekin on yhtä lailla, että jos ambulanssihenkilökunta laittaa sen paikoilleen”. Asiakaspalvelija totesi, ettei hän pysty lupaamaan korvauspäätöksiä ja hän toisti vakuutusehtojen määritelmän korvattavasta sijoiltaanmenosta.

Asiakaspalvelija kertoi, että vakuutuksen voimassaoloaikana saman nivelen sijoiltaanmenosta maksetaan korvaus enintään kaksi kertaa. Lisäksi asiakaspalvelija kertoi, että vakuutuksesta maksetaan myös korvaus keinonivelen sijoiltaanmenosta tilanteessa, jossa luonnollinen nivel olisi mennyt sijoiltaan. A kysyi, lasketaanko keinonivel uudeksi niveleksi vai onko se edelleen sama nivel, jos kyse on tilanteesta, jossa sijoiltaanmenosta on jo maksettu korvaus kaksi kertaa, ja sen jälkeen pääsee tekonivelleikkaukseen. Asiakaspalvelija sanoi, ettei hän uskalla ottaa tähän asiaan kantaa.

A:lle todettiin, että vakuutus astuu heti voimaan. Tämän jälkeen A:n kanssa käytiin läpi laskutusta. Lopuksi asiakaspalvelija kertasi, että A:n kanssa oli käyty puhelussa läpi tuotteen pääominaisuuksia ja hintoja.

Lääketieteellinen selvitys

Fysioterapeutin 1.9.2021 käyntikertomuksen mukaan A oli hoidon arvioinnissa molempien lonkkien ja olkapäiden useiden sijoiltaanmenojen takia. A:lla oli ollut olkanivelten sijoiltaanmenoja jo 10 vuotta. Lonkista vasen oli ajankohtaisesti kivuliaampi. A:lle ohjattiin lähentäjien, lonkan ulkokiertäjien ja pakaralihasten vahvistavat harjoitteet ja hänelle annettiin harjoitteluohjeet kirjallisena.

Kirurgian poliklinikan väliarvion 13.5.2022 mukaan A:lla on diagnoosina instabiili nivel, lonkat ja olkapäät (M25.2) sekä olkanivelen posttraumaattinen nivelrikko (M19.1). A oli asetettu leikkausjonoon lonkan leikkaustoimenpidettä (Ganzin osteotomia) varten. A:n kanssa keskusteltiin myös olkapään leikkauksesta, mutta tilanne päätettiin arvioida uudelleen lantion leikkaustoimenpiteen jälkeen.

Ensihoitokertomuksen 24.2.2023 mukaan A oli kompastunut lumivalliin, jolloin vasen lonkka oli mennyt pois sijoiltaan. A oli kertonut, että taustalla oli useita lonkan sijoiltaanmenoja (löysät nivelet). Lonkkanivelet oli aiemmin saatu asetettua paikoilleen painamalla. Ensihoito painoi lonkkaa takaa, jolloin lonkka meni A:n mukaan sijoilleen ja hän pystyi varaamaan jalalle. A kuljetettiin päivystyspoliklinikan arvioitavaksi, mutta Vakuutuslautakunnalle ei ole toimitettu selvitystä päivystyskäynnistä.

Ensihoitokertomuksen 17.3.2023 mukaan A oli kompastunut loivassa alamäessä ja kaatunut lonkan päälle, jolloin lonkka oli muljahtanut paikaltaan. Lonkka oli mennyt sijoiltaan useaan kertaan myös aikaisemmin. Ensihoito sai asetettua lonkan A:n ohjeiden mukaan takaisin paikoilleen, mutta lonkka oli edelleen kivulias kävellessä. A halusi mennä kotiin ja hän ilmoitti hakeutuvansa myöhemmin itse päivystykseen, jos kivut eivät hellittäisi.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kyse siitä, oikeuttavatko lonkkien sijoiltaanmenot 24.2.2023 ja 17.3.2023 vakuutussopimuksessa määriteltyyn kertakorvaukseen. Lisäksi asiassa kyse vakuutusyhtiön tiedonantovelvollisuudesta ennen vakuutussopimuksen tekemistä.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Vakuutussopimuslain 5 §:n 1 momentin mukaan vakuutuksenantajan on ennen vakuutussopimuksen tekemistä annettava vakuutuksen hakijalle tietoja vakuutusmuodoistaan, näiden vakuutusten vakuutusmaksuista ja vakuutusehdoista sekä muut hakijalle määritettyyn vakuutustarpeeseen sopivan vakuutuksen valitsemiseksi tarpeelliset tiedot. Tietoja annettaessa tulee kiinnittää huomiota myös vakuutusturvan olennaisiin rajoituksiin.

Vakuutussopimuslain 5 a §:n 3 momentin mukaan vakuutuksen hakijalle on pyynnöstä aina toimitettava ennen sopimuksen tekemistä annettavat tiedot paperilla. Tietojen toimittamisesta ei saa periä maksua. Vakuutusten puhelinmyynnissä sovelletaan, mitä kuluttajansuojalain 6 a luvun 11 §:n 2 momentissa säädetään.

Vakuutussopimuslain 9 §:n 1 momentin mukaan, jos vakuutuksenantaja tai sen edustaja on vakuutusta markkinoitaessa jättänyt vakuutuksenottajalle antamatta tarpeellisia tietoja vakuutuksesta tai antanut hänelle siitä virheellisiä taikka harhaanjohtavia tietoja, vakuutussopimuksen katsotaan olevan voimassa sen sisältöisenä kuin vakuutuksenottajalla oli saamiensa tietojen perusteella ollut aihetta käsittää.

Kuluttajansuojalain 6 a luvun 11 §:n 2 momentin mukaan, jos sopimus tehdään kuluttajan pyynnöstä sellaista etäviestintä käyttäen, että tietoja ja sopimusehtoja ei voida antaa 1 momentissa tarkoitetulla pysyvällä tavalla ennen sopimuksen tekemistä, tiedot ja sopimusehdot on annettava pysyvällä tavalla viipymättä sopimuksen tekemisen jälkeen.

Kuluttajansuojalain 6 a luvun 11 §:n 3 momentin mukaan kuluttajalla on sopimussuhteen aikana oikeus pyynnöstä saada sopimusehdot paperilla.

Sovellettavien yksityistapaturmavakuutusehtojen kohdan 1. Erityiset ehdot mukaan nämä erityiset ehdot sisältävät tuotekohtaisia ehtoja, ja niille tulee antaa etusija suhteessa yleisiin vakuutusehtoihin.

Kohdan 1.1 Määritelmät mukaan tässä vakuutussopimuksessa käytetään tiettyjä sanoja tietyissä merkityksissä. Sanoilla on seuraavat merkitykset niiden esiintyessä vakuutussopimuksessa. Nämä määritelmät täydentävät yleisissä ehdoissa olevia määritelmiä, ja niille tulee antaa etusija suhteessa yleisiin ehtoihin.
[…]

Sijoiltaanmeno

Nivelen sijoiltaanmeno, joka vaatii paikoilleen asettamista terveyden hoitohenkilökunnan toimesta. Korvausta ei makseta, mikäli paikoilleen asettaminen tapahtuu vakuutetun itsensä toimesta. Keinotekoisen nivelen sijoiltaanmenoa pidetään vakuutusehtojen tarkoittamana sijoiltaanmenona tilanteessa, jossa luonnollinen nivel olisi mennyt sijoiltaan.

Tapaturma

Tapaturmalla tarkoitetaan ulkoisesta tekijästä johtuvaa äkillistä ja odottamatonta tapahtumaa, joka aiheuttaa vakuutetulle vamman tai sairauden.
[…]

Kohdan 1.3 Vakuutusturvan laajuus ja korvauksen maksaminen mukaan, jos vakuutettu joutuu tapaturmaan, joka 365 päivän kuluessa, yksinään ja muista syistä riippumatta, aiheuttaa vakuutussopimuksessa määritellyn luunmurtuman, palovamman tai sijoiltaanmenon, [vakuutusyhtiö] maksaa vakuutetulle tässä vakuutussopimuksessa määritellyn vakuutuskorvauksen.

Korvattavat luunmurtumat, palovammat ja sijoiltaanmenot sekä vakuutuskorvauksen suuruus käyvät ilmi vakuutuskirjasta. Korvausta ei makseta muista tapaturman aiheuttamista vammoista. Yhden tapaturman seurauksena maksetaan enintään vakuutuskirjassa ilmoitettu enimmäismäärä.
[…]
Sijoiltaanmenosta maksetaan vakuutuskirjassa ilmoitettu korvaus vain, mikäli paikoilleen asettaminen on tapahtunut terveydenhoitohenkilöstön toimesta. Korvausta ei makseta, mikäli paikoilleen asettaminen tapahtuu vakuutetun itsensä toimesta. Yhdestä vakuutuksesta maksetaan sen voimassaoloaikana korvaus saman nivelen sijoiltaanmenosta kaksi kertaa. 

8.2.2023 päivätyn vakuutuskirjan mukaan lonkan, selkärangan tai selän sijoiltaanmenon, pois lukien välilevyn esiinluiskahduksen (diagnoosi röntgenkuvauksen avulla) enimmäiskorvaus on 1 875 euroa.

Asian arviointi

Vakuutussopimuksen sisältö ilmenee lähtökohtaisesti vakuutuskirjan ja vakuutusehtojen muodostamasta kokonaisuudesta, mutta vakuutusyhtiön vakuutusta markkinoitaessa antamilla tiedoilla voi olla vaikutusta vakuutussopimuksen lopullista sisältöä arvioitaessa.

A kertoo ennen vakuutuksen ottamista tiedustelleensa aiempien sijoiltaanmenojen vaikutuksesta korvattavuuteen. A on vedonnut siihen, että hänen mielestään vakuutusehdoista ei ilmene perustetta korvauksen epäämiselle. A on viitannut toimittamaansa vakuutustietoasiakirjaan sekä vakuutusehtojen sivuun 1, jossa kerrotaan sijoiltaanmenon määritelmä. 

Tässä tapauksessa vakuutussopimus on tehty puhelimitse 6.2.2023. Vakuutusyhtiön mukaan A:lle on toimitettu sähköpostitse 8.2.2023 päivätty vakuutuskirja, tuote-esite, vakuutustietoasiakirja ja vakuutusehdot. Käytettävissä olevan selvityksen perusteella sopimusasiakirjat siis toimitettiin A:lle vakuutussopimuksen tekemisen jälkeen. 

Vakuutussopimuslain 5 §:n 1 momentin mukaan vakuutuksenantajan on ennen vakuutussopimuksen tekemistä annettava vakuutuksen hakijalle tietoja vakuutusmuodoistaan, näiden vakuutusten vakuutusmaksuista ja vakuutusehdoista sekä muut hakijalle määritettyyn vakuutustarpeeseen sopivan vakuutuksen valitsemiseksi tarpeelliset tiedot. Tietoja annettaessa tulee kiinnittää huomiota myös vakuutusturvan olennaisiin rajoituksiin. Lainkohtaa koskevien esitöiden mukaan tiedonantovelvollisuuden täyttämistapa ja tietojen sisältö yksittäistapauksessa ovat riippuvaisia vakuutuksen ottamiseen liittyvistä olosuhteista. Vakuutuksen hakijan yksilöllisiin ominaisuuksiin voidaan parhaiten kiinnittää huomiota silloin, kun vakuutuksen ottaminen perustuu vakuutuksen hakijan ja vakuutuksenantajan edustajan välisiin keskusteluihin (HE 63/2009 vp, sivu 17).

Jos vakuutuksenantaja tai sen edustaja on vakuutusta markkinoitaessa jättänyt vakuutuksenottajalle antamatta tarpeellisia tietoja vakuutuksesta tai antanut siitä virheellisiä tai harhaanjohtavia tietoja, katsotaan vakuutuksen vakuutussopimuslain 9 §:n 1 momentin nojalla olevan voimassa sen sisältöisenä, kuin vakuutuksenottajalla oli saamiensa tietojen perusteella aihetta käsittää.

Vakuutuslautakunta toteaa, että 6.2.2023 puhelintallenteen mukaan A ei ole kysynyt aiempien sijoiltaanmenojen vaikutuksesta vakuutuskorvaukseen. Vakuutusehtojen mukaan vakuutussopimuksen alkamista edeltävillä sijoiltaanmenoilla ei myöskään ole merkitystä korvattavuuden kannalta, vaan ratkaisevaa on, onko sijoiltaanmeno aiheutunut yksinään ja muista syistä riippumatta käsiteltävänä olevasta tapaturmasta.

Myyntipuhelun mukaan A oli tutustunut nyt kyseessä olevan vakuutustuotteeseen etukäteen. Käytettävissä olevasta selvityksestä ei kuitenkaan ilmene,

perehtyikö A esimerkiksi vakuutusyhtiön verkkosivuilta löytyviin vakuutusehtoihin. Sijoiltaanmenokorvauksesta puhuttaessa A on esittänyt käsityksenään, että jos nivel menee sijoiltaan, riittää, että kyseessä on onnettomuus, kuten esimerkiksi kadulla kompastuminen. Asiakaspalvelija vastasi tähän kyllä, minkä jälkeen asiakaspalvelija kertoi sijoiltaanmenon korvattavuuden edellyttävän lisäksi lääkärinlausuntoa sekä sitä, että kyseessä on sijoiltaanmeno, joka vaatii paikoilleen asettamista terveyden hoitohenkilökunnan toimesta, mistä A oli jo tietoinen.

Vakuutuslautakunta toteaa, että A on nimenomaisesti kertonut olleensa käsityksessä, että esimerkiksi kadulla kompastumisen aiheuttama sijoiltaanmeno korvataan vakuutuksesta, mihin asiakaspalvelija on vastannut myöntävästi. A:n kanssa ei keskusteltu siitä, että vakuutusehtojen kohdan 1.3 mukaan sijoiltaanmenon on aiheuduttava yksinään ja muista syystä riippumatta tapaturmasta, eikä muustakaan selvityksestä ilmene, että A olisi ollut tästä tietoinen. Vakuutuslautakunta katsoo, että puhelinkeskustelun 6.2.2023 perusteella A on voinut perustellusti jäädä siihen käsitykseen, että esimerkiksi kompastumisesta aiheutunut sijoiltaanmeno korvataan vakuutuksesta. Näin ollen Vakuutuslautakunta katsoo, että A:n vakuutussopimus on voimassa kompastumisen aiheuttaman sijoiltaanmenon kattavana vakuutussopimuslain 9 §:n 1 momentin nojalla.

Asiassa on riidatonta, että A:lle on sattunut vakuutusehtojen mukaiset tapaturmat, kun A on kompastunut lumivalliin 24.2.2023 sekä 17.3.2023, kun hän on kompastunut loivassa alamäessä vasemman lonkkansa päälle. Niin ikään riidatonta on, että A:n vasen lonkkanivel on mennyt sijoiltaan näiden vahinkotapahtumien yhteydessä, ja sijoiltaanmenot ovat vaatineet paikoilleen asettamisen ensihoidon toimesta. Näin ollen Vakuutuslautakunta katsoo, että lonkkanivelen sijoiltaanmenot täyttävät vakuutusehtojen mukaisen sijoiltaanmenon määritelmän.

Koska A:n vakuutussopimus on tullut voimaan kompastumisen aiheuttaman sijoiltaanmenon kattavana, Vakuutuslautakunta suosittaa, että vakuutusyhtiö maksaa vasemman lonkan sijoiltaanmenoista 24.2.2023 ja 17.3.2023 vakuutussopimuksen mukaisen kertakorvauksen. A:lle on riidattomasti kerrottu ennen vakuutussopimuksen tekemistä, että yhden nivelen sijoiltaanmenosta maksetaan vakuutussopimuksen voimassaoloaikana korvaus saman nivelen sijoiltaanmenosta enintään kaksi kertaa.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta suosittaa, että vakuutusyhtiö maksaa lonkkanivelen sijoiltaanmenoista 24.2.2023 ja 17.3.2023 vakuutussopimuksen mukaisen kertakorvauksen laillisine viivästyskorkoineen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Pulkkinen

Jäsenet:
Korkeamäki
Kummoinen
Rahijärvi
Sibakov