Tapahtumatiedot

A (s. 1976) tippui 17.6.2019 yksikerroksisen rakennuksen työmaan katolta noin 3–4 metrin matkan betonilattialle. Silminnäkijän mukaan A tippui jaloilleen ja tästä päälleen lyöden takaraivonsa betoniin. Pään tietokonetomografiatutkimuksessa todettiin ohimolohkon alueen aivoruhje, akuutti kovakalvonalainen verenvuoto ja kallomurtuma kallonpohjassa. A:lle on jäänyt tapaturman jälkeen muun muassa tasapainovaikeutta, neuropsykologista oirekuvaa ja katseen kohdistamisen vaikeutta. A haki korvausta pysyvästä haitasta yksityistapaturmavakuutuksestaan.

Vakuutusyhtiö maksoi 17.6.2019 korvauspäätöksellään pysyvästä haitasta haittaluokkaa 7 vastaavan korvauksen. Vakuutusyhtiö arvioi, että A:lle oli jäänyt pysyvää toiminnallista haittaa aivovamman jälkitilasta, oikean olkaseudun lihassurkastumista ja lapaluun siirrotuksesta, hajuaistin menetyksestä sekä korvaimplantin avulla hoidetusta kuulon alentumasta sisäkorvavamman takia. Vakuutusyhtiön arvion mukaan aivovamman jälkitila vastasi haittaluokkaa 2. Aivovamman jälkitilaan liittyi tasapainon vaikeutta ja muistihäiriö liittyi lyhytkestoiseen muistiin. Lisäksi hajuaistin menetys vastasi haittaluokkaa 2, oikean olkapään voiman heikentyminen ja lapaluun siirrotus haittaluokkaa 2 sekä kuulon alenema haittaluokkaa 1.

A haki muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen vaatien haittaluokan korotusta. Vakuutusyhtiö arvioi 23.4.2021 korvauspäätöksellään, että kokonaishaitta vastasi haittaluokkaa 8 ja se maksoi haittaluokan 1 mukaisen lisäkorvauksen. Lisäkorvauksessa huomioitiin kasvojen alueen hiusrajan arpi. Katseen kohdistamisen vaikeuden osalta vakuutusyhtiö totesi, että mahdollista pysyvää haittaa voitaisiin arvioida myöhemmässä vaiheessa, kun katseen kohdistamisen tilan voidaan katsoa vakiintuneen, eikä toipumista ole enää odotettavissa.

A haki muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen katsoen edelleen, että aivovamman osalta arvioitu haittaluokka ei ollut riittävä. Vakuutusyhtiö katsoi 8.7.2022 antamassaan korvauspäätöksessä, ettei aiemmin annetun korvauspäätöksen muuttamiselle ollut aihetta.

Vakuutusyhtiö teki 28.10.2022 asiassa uuden korvauspäätöksen, jossa se arvioi kokonaishaitan vastaavan haittaluokkaa 9. Vakuutusyhtiö totesi, että silmälääkärin lausunnon mukaan silmien tutkimuksessa ei ollut osoitettu varsinaista näkemiseen liittyvää pysyvää haittaa. Vakuutusyhtiön näkemyksen mukaan näkemiseen liittyvä oireisto oli tasapainoelimen toimintahäiriön seurausta. Vakuutusyhtiö katsoi, että A:lle oli jäänyt pysyvä toiminnallinen haitta tasapainoelimeen, mistä aiheutui haittaluokkaa 1 vastaava lievä tasapainohäiriö.

A haki uudelleen muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen, sillä katseen kohdistamisen vaikeutta ei ollut huomioitu pysyvän haitan arvioinnissa. Vakuutusyhtiö totesi 5.5.2023 korvauspäätöksessään, että neurologin lausunnossa esitettiin aivovammaan liittyvä pysyvä haitta keskivaikea-asteiseksi. Tällä ei ollut vaikutusta korvausratkaisuun, sillä uusia lausuntoja näkemiseen liittyen ei ole, ja vakuutusyhtiön arvion mukaan aivovamman jälkitila oli lievä. Tämän vuoksi lisäkorvausta pysyvästä haitasta ei voitu maksaa.

Asiakkaan valitus

A on tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. A vaatii, että pysyvän haitan korvausta korotetaan kahdella haittaluokalla.

Pysyvän haitan korvauspäätöksessä ei ole huomioitu katseen kohdistamisen vaikeutta, vaikka se on todettu jokaisessa lausunnossa alusta alkaen. A on tietoinen, että aivovammaperäisesti asia on vaikea todentaa ja näin ollen vakuutusyhtiön mukaan katseen kohdistamisen vaikeutta ei ole ollenkaan. A on kuitenkin toimittanut katseen kohdistamisen vaikeudesta kattavan silmälääkärin ja neurologin lausunnon. Silmälääkäri on arvioinut silmien osalta haittaluokaksi 5, ja ainoastaan silmävärveestä (nystagmuksesta) johtuen haittaluokka on 1. A ei tyydy pieneen haittaluokkaan hitaista silmistä johtuen. Lisäksi asiakas toteaa, että työtapaturmavakuutusasiassa sama vakuutusyhtiö on arvioinut haittaluokaksi 11.

Vakuutuslautakunnan pyytämän asiantuntijalausunnon tiedoksi saatuaan asiakas on ilmoittanut, ettei hän ole tyytyväinen vakuutusyhtiön uuteen korvauspäätökseen. Vaikka haittaluokka on noussut kaksi haittaluokkaa, A:n mielestä on kohtuutonta, että jo kaksi haittaluokkaa on sulanut laskukaavaan.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toistaa aiemman kantansa ja katsoo, ettei valituksessa ole tuotu esille sellaista uutta tietoa, jonka perusteella korvausratkaisua olisi aihetta muuttaa.

Vakuutettu on hakenut 22.4.2021 puhelimitse muutosta 23.4.2021 annettuun korvauspäätökseen ja hän on tiedustellut, onko pysyvässä haitassa huomioitu myös kasvojen arpi sekä se, että hänellä on vaikeuksia katseen kohdistamisessa. Lääkärinlausunnossa 19.2. on todettu, että katseen kohdistaminen oikealle on hankalampaa ja katseen kohdistus ei vielä toimi liikkeen kanssa. Tämän perusteella vakuutusyhtiö on katsonut, että katseen kohdistukseen odotetaan vielä toipumista, minkä vuoksi tätä ei ole voitu huomioida pysyvän haitan arvioinnissa. Kasvojen arpien osalta vakuutusyhtiö on katsonut haittaluokaksi 1 ja tämän perusteella yhdistettyä haittaluokkaa on korotettu haittaluokasta 7 haittaluokkaan 8.

Vakuutetun toimittamien 30.9.2022 päivätyn silmälääkärin lausunnon, 23.9.2022 päivätyn korvalääkärin lausunnon ja 21.9.2022 päivätyn lausunnon perusteella vakuutusyhtiö on katsonut, että A:n tasapianoelimeen on jäänyt haittaluokan 1 mukainen pysyvä haitta haittaluokituksen kohdan 9.3 mukaisesti arvioituna. Näin ollen kokonaishaittaluokka on korotettu haittaluokaksi 9. Lääkärinlausunnossa ehdotettua silmien haittaluokkaa 5 on perusteltu A:n raportoimilla subjektiivisilla näköoireilla, katseen kohdistamisen ja kuvan tarkentamisen vaikeudella. Lisäksi haittaa on perusteltu korvalääkärin teettämän pään videopäännykäisytestin (vHIT) poikkeavalla tuloksella. Vakuutusyhtiö on katsonut, että silmien tutkimuksessa ei ole osoitettu varsinaista näkemiseen liittyvää vikaa ja näin ollen pysyvää haittaa. Vakuutusyhtiön mukaan näkemiseen liittyvä oireisto on tasapainoelimen toimintahäiriöstä johtuvaa ja se on tullut jo arvioiduksi.

Vakuutuslautakunnan pyytämän asiantuntijalausunnon tiedoksi saatuaan vakuutusyhtiö on antanut asiassa 15.2.2024 uuden korvauspäätöksen, jossa se on ilmoittanut korottavansa pysyvän haitan korvausta kahdella haittaluokalla. Haittaluokkien yhdistämistä kuvaavan taulukon perusteella yhteen laskettu haittaluokka on 10. Vakuutusyhtiö maksoi A:lle lisäkorvausta haittaluokan 1 verran.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä aivovammaan liittyen ajalta 17.6.2019–14.3.2023.

Keskussairaalan päivystyksen 17.6.2019 kirjauksen mukaan A oli pudonnut noin 3–4 neljä metriä jaloilleen ja siitä takaraivolleen. Primaaritajuttomuus oli arviolta kaksi minuuttia. Ambulanssissa A oli vastaillut pikkuhiljaa adekvaatisti kysymyksiin, eikä pahoinvointia, oksentelua, uutta tajuttomuuskohtausta tai kouristuskohtausta ilmennyt. Elintoiminnot pyysivät kuljetuksen aikana vakaina. Keskussairaalan päivystyspoliklinikalla GCS-pistemäärä oli 14/15. A oksensi kerran runsaasti sairaalassa ollessaan. Tulovaiheessa A oli asiallinen ja aikaan ja paikkaan orientoitunut, mutta tapahtumia hän ei muistanut tarkalleen. A:lla todettiin vasemmalle lyövä nopea silmävärve (nystagmus) ja kaksoiskuvat. Silmävärve rauhoittui oikealle katsetta kääntäessä. Muutoin neurologisessa statuksessa ei todettu poikkeavaa tai puolieroja.

A:lle tehtiin tulovaiheessa pään ja koko vartalon tietokonetomografiatutkimukset (TT-tutkimukset). Pään TT-tutkimuksessa todettiin oikealla ohimolohkon alueella aivoruhje ja lisäksi ohut akuutti kovakalvonalainen verenvuoto sekä kallomurtuma kallonpohjassa. Lisäksi vartalon TT-tutkimuksessa todettiin lannerangan L1-nikaman hyväasentoinen vakaa murtuma.

A siirrettiin 17.6.2019 jatkohoitoon yliopistolliseen sairaalaan. Pään TT-tutkimus kontrolloitiin. Oikealla otsalohkon alueella todettiin aivoruhjevuoto sekä traumaattista lukinkalvonalaista verenvuotoa. Selviä kovakalvonalaisia verenvuotoja ei enää erottunut. Kallonpohjassa oli nähtävissä useampi murtumalinja.

24.6.2019 tehdyssä pään magneettitutkimuksessa ei todettu diffuusiin aivovammaan viittaavaa, mutta tutkimuksessa todettiin laaja-alaiset traumaattiset aivokudoksen muutokset. Otsalohkon alueella oli molemmin puolin ruhjevuodot, joihin liittyi runsas ympäröivä turvotus, molemmissa ohimolohkoissa oli aivokuoren tasoiset ruhjevuodot ja turvotusta ja lisäksi vasemmalla pikkuaivopuoliskossa oli ruhjevuoto ja päälaen lohkon alueella kovakalvonalaiset verenvuodot, joilla ei arvioitu olevan merkittävää tilaa vievää vaikutusta. Vasemmalla takakuopassa murtuma-alueella oli 4 millimetrin paksuinen kovakalvon ulkopuolinen ja kovakalvonalainen verenvuoto, jolla ei myöskään ollut tilaa vievää tai painetta aiheuttavaa vaikutusta. Uutena löydöksenä magneettitutkimuksessa todettiin kallon sisäisten isojen laskimoiden tukokseen (sibustromboosiin) viittaavaa signaalilisää. Oikealla mastoidealokeroissa ja välikorvassa oli verta murtumaan liittyen.

A siirrettiin 28.6.2019 keskussairaalan neurologian osastolle, mistä hän siirtyi kuntoutusosastolle 3.7.2019. Osastolla A sai fysioterapiaa ja toimintaterapiaa. Osastojakson lopussa A pystyi kävelemään itsenäisesti, mutta epätasaisessa maastossa ilmeni vielä horjumista ja portaissa A tarvitsi kaiteen tukea. Tasaisella kävely onnistui noin kilometrin matkan. Toimintaterapeutin arviossa A oli omatoiminen päivittäisissä toiminnoissaan. A kotiutui 18.7.2019.

A oli polikliinisessä tilannearviossa 12.–14.8.2019. Neuropsykologisessa tutkimuksessa kognitiivisen perustaso oli keskitason mukainen. Tiedonkäsittelyssä tuli esille selvät toiminnanohjauksen, tarkkaavuuden ja työmuistin hankaluudet. Suoritusprofiili oli epätasaista ja muistitoiminnossa erityisesti työmuisti oli uhattuna. Mieliala oli vakautunut. A tiedosti paljon tilannetta, mutta sairaudentuntoon jäi vielä katvealueita. A itse koki erityisesti tasapainon heikentymisen, haju- ja makuaistin puuttumisen, oikean korvan kuuroutumisen ja oikean silmän näön sameuden. Toimintaterapiassa tarkkaavaisuus, työmuisti ja itsetietoisuus olivat edistyneet todella hyvin. Virhetilanteita ilmeni selvästi vähemmän. A turvautui jo enemmän omaan muistiin. Keskittymisvaikeudet tulivat ohjeistuksessa ja keskustelussa edelleen esille. Tasapaino oli selvästi jo korjaantumassa, mutta puutteita tuli edelleen esille. A liikkui ilman apuvälineitä.

Neurologian poliklinikan 9.9.2019 kontrollissa todettiin, että neurologisessa oirekuvassa oli ajoittaista hätäisyyttä ja ajoittaista keskittymisvaikeutta kiiretilanteissa. Oikea korva oli kuuroutunut. Haju- ja makuaisti olivat poissa. Joskus oikealle katsoessa ilmeni sumeutta, jolle ei ollut todettu selitystä silmälääkärin tutkimuksessa.

A oli 28.7.2021 korva-, nenä- ja kurkkutautien poliklinikalla arviossa katseen kohdistamisen vaikeuden ja tasapainoheikkouden vuoksi. Videopäännykäisytestissä (vHIT) saatiin oikealta selvästi matalammat vasteet.

Kontrolloidussa neuropsykologisessa tutkimuksessa 22.10.2021 kognitiivinen peruskapasiteetti sekä kielellinen ymmärtäminen olivat normaalin iänmukaisen keskitasovaihtelun piirissä. Visuaalinen perushahmottaminen oli sujuvaa ja se sujui iänmukaista keskitasoa vastaten. Työmuistin kapasiteetti jäi lievästi keskitason alle. Työmuistin toiminnassa tuli esille lievää häiriöherkkyyttä. Prosessinopeus jäi lievästi keskitason alapuolelle edellisten tutkimusten mukaisesti. Muistitoiminnot olivat iänmukaista keskitasoa, mutta A:lla oli ajoittaista muistista haun vaikeutta. Vaikeudet painottuivat edellisten tutkimusten mukaisesti työmuistin, tarkkaavuuden ja prosessointinopeuden alueelle, joiden osalta voitiin todeta lievää heikentymää keskitasolta. Neuropsykologin arvion mukaan kognitiivinen oirekokonaisuus oli lievä.

Korva-, nenä- ja kurkkutautien erikoislääkärin 21.12.2021 lausunnon mukaan A:n oikea korva oli kuuroutunut tapaturman jälkeen. Lisäksi labyrintin murtuman johdosta A:lla oli tasapainoelimen pysyvä vajaatoimintatilanne oikealla.

Silmätautien erikoislääkärin 30.9.2022 lausunnon mukaan A:lle oli jäänyt näkökyvyn osalta pysyvänä ongelmana kuvan tarkennuksen hitautta ja hahmottamisen vaikeutta. Varsinkin tärinä esimerkiksi kävellessä ja juostessa tuotti epäterävyyttä, tarkennusongelmaa ja katseen kohdistamisen vaikeutta. Tämän vuoksi esimerkiksi palloiluharrastukset olivat jääneet pois. Lisäksi näkökentässä oikealla äärireunassa oli jonkinlaista sameutta. Silmälääkärin mukaan vHIT- ja nystagmus-testien tulokset tukivat osaltaan A:n kuvaamia oireita. Silmälääkäri arvioi silmien osalta haittaluokaksi 5. 

14.3.2023 päivätyn neurologin lausunnon mukaan A:lla oli vakiintuneena pikkuaivovaurion jälkitilaan sopien tasapainovaikeus, jonka vuoksi A ei ollut pystynyt palaamaan entiseen fyysisesti vaativaan työhönsä. Kokonaismotoriikassa oli edelleen havaittavissa kömpelyyttä ja toimintakyky ei ollut tältä osin palautunut vammautumista edeltävälle tasolle. Lähimuisti ei ollut palautunut. Lisäksi katseen kohdistamisen vaikeus oli arvioitu neurologisesti pikkuaivovaurion jälkitilaan sopivaksi sisäkorvavaurion lisäksi. Katseen kohdistamisen vaikeus aiheutti objektiivisia haasteita arjen tasolla. Silmien tarkennuksessa oli hitautta, epäselvyyttä ja tarkentamisen ongelmaa.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon aivovamman jälkitilan osalta LT, dosentti, neurologian erikoislääkäri Ivan Marinkovicilta, jolla on myös kuntoutuksen, vakuutuslääketieteen ja liikennelääketieteen erityispätevyydet.

Marinkovic käy lausunnossaan läpi tapahtumatietoja ja A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä. Marinkovic arvioi, että A on yksityistapaturmassa 17.6.2019 saanut alkuvaiheessa keskivaikean aivovamman. TT-kuvauksessa on osoitettavissa laaja-alaiset vamman muutokset ja nämä on sittemmin varmistettu pään magneettikuvauksessa. Kuitenkaan diffuusin vamman merkkejä ei ole ollut todettavissa. Pään magneetissa todettiin traumaattisten muutosten lisäksi kallon sisäisten isojen laskimoiden tukosta (sinustromboosi), johon A sai verenohennushoitoa.

Marinkovicin arvion mukaan primaaristi keskivaikea aivovamma on jättänyt A:lle vakiintuneena edelleen merkittävät tasapainohaasteet, lievän tai keskivaikean asteista neuropsykologista oirekuvaa sekä subjektiivista katseen kohdistamisen ongelmaa, joka on silmälääkärin kirjaama ja toteama. Silmästatuksen perusteella ei kuitenkaan nähdä mitään erityistä poikkeavaa, silmät ovat rauhalliset ja rakenteeltaan normaalit. Karsastusta ei nähty ja lisäksi stereonäkö oli tallella.

Marinkovic toteaa, että A:n aivoruhjeet sijaitsevat ainakin osittain frontaalilohkossa, jossa sijaitsee myös silmän liikkeiden ja visuaalista toimintaa säätelevä alue, jonka nimi on kansainvälisessä kirjallisuudessa Frontal Eye Field. Myös tämän alueen vaurion pohjalta voisi ajatella, että A:lle on kehittynyt subjektiivinen, mutta toimintakykyä selvästi rajoittava näkötoimintaan liittyvä oirekuva.

Lisäksi pikkuaivot osallistuvat aktiivisesti okulaarisen motorisen toiminnan optimointiin. A:n vamman alue on selvästi kohdistumassa myös takakuopparakenteisiin, joissa oli todettavissa takalohkon luun alueen murtumat ja lisäksi pikkuaivotasoinen ruhjemuutos. Näin ollen takakuopparakenteiden vamman aiheuttama vaurio mukaan lukien mahdollinen pikkuaivoalueen voisi vähintään osittain selittää A:n kokemia näkötoimintahäiriöitä.

Edellä esitetyn perusteella Marinkovic katsoo, että A:n kokema näköhäiriö on kuitenkin ensisijaisesti yhteydessä traumaattiseen aivovammaan, ja eri aivojen osa-alueiden vamman aiheuttamiin toimintahäiriöihin. Marinkovicin mukaan katseen kohdistamisen haasteita tulisi katsoa jo tässä vaiheessa vakiintuneena oirekuvana, kun vammasta on jo neljä vuotta. Marinkovicin näkemyksen mukaan näköoireet tulisi huomioida aivovamman jälkitilaan kuuluvana haittana.

Marinkovic katsoo, että keskivaikeasta aivovammasta on jäänyt lievä kognitiivinen oirekuva sekä A:n raportoima ja silmälääkärin kirjaama katseen kohdistamisen haasteet. Marinkovicin arvion mukaan keskivaikeasta aivovammasta jäänyt jälkitila vastaa haittaluokkaa 5 sijoittuen lievän aivovamman jälkitilan ylärajalle. Aivovamman jälkitilan aiheuttaman haittaluokan lisäksi A:lle on maksettu erikseen pysyvän haitan korvaus hajuaistin menetyksestä, kuulon alenemasta ja arven aiheuttamasta toimintahäiriöstä. Marinkovicin näkemyksen mukaan vakuutusyhtiö on määrittänyt nämä haittaluokkakategoriat asianmukaisesti.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kyse A:lle 17.6.2019 tapaturman seurauksena aiheutuneen pysyvän haitan haittaluokasta.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Sovellettavien Kotitalouden vakuutusehtojen (voimassa 1.1.2019 alkaen) kohdan 9.5.1 Pysyvän haitan määritelmä mukaan pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä pysyvää haittaa, joka tapaturmasta aiheutuu vakuutetulle. Pysyvää haittaa määritettäessä huomioidaan ainoastaan tapaturmasta aiheutuneen vamman laatu ja siitä aiheutuva toiminnallinen haitta, ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Pysyvää haittaa määritettäessä ei huomioida vakuutetun niitä vikoja tai sairauksia, jotka eivät johdu tästä korvattavasta tapaturmasta.

Pysyvän haitan suuruus määritetään vahinkohetkellä voimassa olleen valtioneuvoston antaman työtapaturma- ja ammattitautilakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen mukaisesti. Haittaluokituksessa vammat on jaettu vaikeusasteen mukaisiin haittaluokkiin 1–20. Haittaluokka yksi vastaa viiden prosentin lääketieteellistä haittaa ja seuraavat luokat kukin viisi prosenttiyksikköä korkeampaa haittaa. Haittaluokka 20 vastaa täyttä 100 prosentin haittaa.

Kohdan 9.5.2 mukaan pysyvän haitan korvaus maksetaan, kun haitta on muodostunut pysyväksi, kuitenkin aikaisintaan vuoden kuluttua tapaturmasta. Korvausta ei makseta pysyvästä haitasta, joka ilmenee vasta kolmen vuoden kuluttua tapaturmasta tai myöhemmin. Korvauksena maksetaan pysyvän haitan haittaluokkaa vastaava osa tapaturman sattumishetkellä voimassa olevasta vakuutusmäärästä.

Jos haittaluokka vamman pahentumisen vuoksi muuttuu ennen kuin kolme vuotta on kulunut siitä, kun haitta on voitu arvioida pysyväksi, lisäkorvauksena maksetaan haittaluokkien erotusta vastaava määrä. Myöhemmin korvauksen määrää ei vamman pahentumisen johdosta tarkisteta.

Pysyvän haitan korvauksen maksamisen edellytyksenä on, että turva on voimassa tapaturman sattuessa.

Työtapaturma- ja ammattitautilaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta annetun valtioneuvoston asetuksen 768/2015 kohdan 6 (Aivot) mukaan kyseessä on lievä aivovamman jälkitila (haittaluokka 0–5), kun alkuvaiheen tiedot viittaavat lievään tai keskivaikeaan aivovammaan. Vahingonkärsineellä on lieviä oireita, kuten päänsärkytaipumus, muistin lievä epävarmuus kuormituksessa, vähän alentunut rasituksensieto. Sosiaalinen toimintakyky on ennallaan.

Kyseessä on keskivaikea aivovamman jälkitila (haittaluokka 6–10), kun alkuvaiheen tiedot viittaavat vähintään keskivaikeaan aivovammaan ja vahingoittuneella ilmenee lieviä, mutta selvästi haittaavia pysyviä oireita, kuten toistuvat päänsäryt, muistin heikkeneminen, väsyvyys ja aloitekyvyn alentuminen. Sosiaalinen toimintakyky on hieman heikentynyt. Tutkimuksissa todetaan haittaavia vaikeuksia muun muassa toiminnan ohjauksessa ja muistissa. Myös kognitiivisia erityishäiriöitä, epilepsiaa tai lieviä halvauksia voi esiintyä.

Asian arviointi

1. Aivovammasta aiheutuneen haitan arviointi

Riita koskee sitä, kuinka suuri pysyvä haitta A:lle on aiheutunut aivovamman jälkitilan seurauksena. A:n muiden tapaturmavammojen suhteen asia on riidaton. Riitaa on myös eri haitoista maksettavasta kokonaiskorvauksesta.

Yksityistapaturmavakuutuksesta korvattavalla pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Arviossa otetaan huomioon lääketieteellisistä selvityksistä ilmenevä vamman tai sen aiheuttaman toiminnanvajavuuden laatu, mutta ei vakuutetun yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Haitan määrittämisessä käytetään tapaturmavakuutuslainsäädäntöön perustuvaa haittaluokitusta, tässä tapauksessa valtioneuvoston asetusta 768/2015.

Vakuutuslautakunta toteaa, että aivovamman jälkitilan vaikeusaste on yleensä yhteydessä alkuvaiheen vaikeusasteeseen siten, että esimerkiksi alkuvaiheessa keskivaikeaksi luokitellusta aivovammasta ei voi seurata keskivaikeaa vakavampaa jälkitilaa. Vakuutuslautakunta viittaa asiassa esitettyyn lääketieteelliseen selvitykseen sekä hankittuun asiantuntijalausuntoon ja katsoo, että A:lle 17.6.2021 tapaturmassa aiheutunut aivovamma on ollut alkuvaiheen luokitukseltaan keskivaikea. Primääristi A on ollut lyhyesti tajuttomana, arviolta kaksi minuuttia, ja GCS-pistemäärä päivystyspoliklinikalla oli 14/15. Pään TT-kuvauksessa todettiin laajat vammamuutokset, jotka varmennettiin pään magneettikuvauksessa. Kuitenkaan diffuusin vamman merkkejä ei ollut todettavissa.

A:lle on tehty 22.10.2021 neuropsykologinen kontrollitutkimus, jossa vaikeudet painottuivat edellisten tutkimusten tavoin työmuistin, tarkkaavuuden ja prosessointinopeuden alueelle, joiden osalta voitiin todeta lievää heikentymää keskitasolta. Neuropsykologin arvion mukaan kognitiivinen oirekokonaisuus oli lievä. Lisäksi neurologin 14.3.2023 päivätyn E-lääkärinlausunnon mukaan A:lla on arvioitavissa sisäkorvavaurion lisäksi pikkuaivovaurion jälkitilaan sopiva tasapainon vaikeus. Kokonaismotoriikassa on edelleen kömpelyyttä. Katseen kohdistamisen vaikeus sumentaa näköä liiketilanteissa. Silmien tarkennuksessa on hitautta, epäterävyyttä ja tarkentamisen ongelmaa, joka vaikeuttaa katseen kohdistamista ja hahmottamista. 

Vakuutuslautakunta katsoo lääketieteelliseen selvitykseen ja pyytämäänsä asiantuntijalausuntoon viitaten, että A:lle on jäänyt primaaristi keskivaikeasta aivovammasta merkittäviä tasapainohaasteita, lievä kognitiivinen oirekuva sekä subjektiivinen katseen kohdistamisen vaikeus, joka asiantuntijalausunnon mukaan sopii liittyväksi A:lla todettuihin takakuopparakenteiden ja pikkuaivoalueen vaurioihin. Vakuutuslautakunta katsoo, että A:lle tapaturmasta aiheutuneen aivovamman seurauksena jäänyt pysyvä haitta vastaa haittaluokka-asetuksessa 768/2015 tarkoitettua lievää aivovamman jälkitilaa (haittaluokka 0–5). Vakuutuslautakunta arvioi, että haitta sijoittuu asteikon ylärajalle vastaten haittaluokkaa 5.

2. Yhteinen haitta

Vakuutuslautakunta katsoo, että haittaluokka-asetusta 768/2015 sovellettaessa tulee ottaa huomioon työtapaturma- ja ammattitautilain 84 §, vaikka työtapaturma- ja ammattitautilaki ei sinänsä sovellukaan yksityistapaturmavakuutukseen. Työtapaturma- ja ammattitautilain 84 §:n 4 momentin mukaan kahden tai useamman vamman tai sairauden haittaluokat yhdistetään kokonaishaitan määrittämiseksi käyttämällä seuraavaa laskukaavaa:

K = A + B – A x B / 20

Kaavassa K tarkoittaa kokonaishaitan luokkaa sekä A suurempaa ja B pienempää tai toista yhtä suurta haittaluokkaa. Kolmen vamman ja sairauden yhteinen haittaluokka saadaan käyttämällä kaavassa lukuna A edellä mainituin tavoin yhdistettyä kahden vamman tai sairauden haittaluokkaa ja sijoittamalla luvuksi B pienin tai kolmas samansuuruinen haittaluokka. Jos vammoja tai sairauksia on useampia kuin kolme, laskutoimitus toistetaan vastaavalla tavalla käyttäen lukuna B aina seuraavaksi pienintä haittaluokkaa. Laskukaavaa käytettäessä haittaluokkaa tarkoittava luku pyöristetään lähimpään kokonaislukuun.

A:lle aivovammasta jäänyt haitta vastaa haittaluokkaa 5. A:n muiden tapaturmavammojen suhteen asiassa on riidatonta, että oikean olkapään lihassurkastumasta ja lapaluun siirrotuksesta aiheutunut haitta vastaa haittaluokkaa 2, hajuaistin menetys haittaluokkaa 2, korvaimplantin avulla hoidettu kuulon alenema haittaluokkaa 1, kasvojen alueen arpi haittaluokkaa 1 ja korvaperäinen tasapainohäiriö luokkaa haittaluokkaa 1. Edellä kuvattuun laskukaavaan sijoitettuna kokonaishaitta vastaa 10,5 eli pyöristettynä haittaluokkaa 11, mitä vastaavan lisäkorvauksen Vakuutuslautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä maksamaan A:lle.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä maksamaan A:lle pysyvästä haitasta lisäkorvausta siten, että kokonaiskorvaus vastaa haittaluokkaa 11.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen                                 
Sihteeri Pulkkinen                               
Jäsenet:
Korkeamäki
Kummoinen
Rahijärvi
Sibakov