Tapahtumatiedot

A (s. 1977) on vakuutettuna henkilövakuutuksessa, joka sisältää muun ohella turvan ohimenevän työkyvyttömyyden varalta. A on hakenut vakuutuksesta korvausta työkyvyttömyysajoilta 25.3.–30.4.2022 sekä 16.6.–31.12.2022. Ensimmäisen sairauslomajakso on kirjoitettu diagnooseilla R41.8 (muu tai määrittämätön kognitiivisten toimintojen ja tajunnan vireyden oire) ja R53 (huonovointisuus ja väsymys). Jälkimmäisenä sairausloma-aikana diagnoosit olivat F32.1 (keskivaikea masennustila), Z73.0 (työuupumus) ja R41.8 (muu tai määrittämätön kognitiivisten toimintojen ja tajunnan vireyden oire).

Vakuutusyhtiö maksoi ensimmäisen työkyvyttömyysjakson osalta korvauksen 25.5.2022. Korvauksesta vähennettiin 30 päivän omavastuuaika.

Työkyvyttömyysajan 16.6.–18.9.2022 osalta yhtiö antoi korvauspäätöksen 27.7.2022. Yhtiö totesi, että vakuutuksesta maksetaan päiväkorvausta, jos vakuutettu tulee sairauden tai vamman vuoksi työkyvyttömäksi tämän vakuutuksen voimassa ollessa. Työkyvyttömäksi katsotaan vakuutettu, joka ei kykene tavalliseen työhönsä eikä muuhunkaan työhön, jota ikä ja ammattitaito huomioon ottaen on pidettävä hänelle sopivana ja kohtuullisen toimeentulon turvaavana. Yhtiölle esitetyn lääketieteellisen selvityksen mukaan A:lla oli 2.6.2022 arvioitu olevan keskivaikea masennustila, mutta selvityksistä ei ilmennyt kyseisen diagnoosin perusteita. Työterveyspsykologin tekstin 10.12.2021 mukaan A:lle oli tuolloin tehty BDI-mielialakysely, josta A oli saanut 7 pistettä. Tämä on normaali tulos, eikä viittaa masennukseen. Lääkäriasiakirjoista ei ilmennyt, että A:lle olisi tämän jälkeen tehty oirekyselyä. Myöskään mielialalääkitystä ei selvitysten mukaan ollut aloitettu. A:lla arvioitiin myös olevan vaikea työuupumus, joka ei ole sairaus. Työuupumuksen aiheuttamaa työkyvyttömyyttä ei tästä syystä voida korvata. Yhtiön saamissa selvityksissä ei ollut kuvattu, kuinka A:n toimintakyky oli alentunut. Sairausloma oli annettu puhelinkeskustelujen perusteella. Yhtiön näkemyksen mukaan toiminta- ja työkykyä ei ole mahdollista luotettavasti arvioida puhelimitse. Yhtiö katsoi, ettei sille toimitetuista lääketieteellisistä selvityksistä ilmennyt sellaista sairauden aiheuttamaa toimintakyvyn alenemaa, jonka perusteella A:n voitaisiin katsoa olleen työkyvytön vakuutusehtojen mukaisesti korvaukseen oikeuttavalla tavalla. Näin ollen työkyvyttömyysajan päiväkorvausta ajalta 16.6.–18.9.2022 ei voitu maksaa. A:n oikaisupyynnön johdosta yhtiö antoi asiassa 21.9.2022 uuden, sisällöltään aiempaa vastaavan päätöksen. A valitti asiassa vakuutusyhtiön sisäiselle muutoksenhakuelimelle, joka ei ratkaisussaan 8.2.2023 suosittanut muutosta päätökseen.

Vakuutusyhtiö maksoi 24.1.2023 A:lle päiväkorvauksen työkyvyttömyysajalta 29.9.–10.11.2022 vähennettynä 30 päivän omavastuuajalla.

Työkyvyttömyysjaksojen 19.–28.9.2022 ja 11.11.–31.12.2022 osalta yhtiö antoi päätöksen 15.3.2023. Yhtiö viittasi työkykykontrollin 9.9.2022 potilaskertomukseen, jonka mukaan A:n voimat eivät olleet vielä palautuneet. A ei pystynyt keskittymään, aloitekyky oli heikko ja kaikki arjen askareet oli vaikea saada aloitetuksi. A nukahti illalla, mutta heräili ja unet olivat levottomia. Huimausta oli ollut päivittäin. Jos A valvoi pitkään aamuyöllä, hän otti toisinaan Opamoxia. A oli ollut matkalla, mutta siitäkään ei ollut tullut toivottua rentoutumista. Vastaanotolla A oli ollut selkeästi uupuneen ja alakuloisen oloinen ja Beckin masennusseulasta hän oli saanut 23 pistettä viitaten keskivaikeaan masennukseen. Videovastaanoton 10.11.2022 potilaskertomuksen mukaan A oli aloittanut lokakuun alussa Brintellix-lääkityksen, minkä lisäksi alussa oli ollut käytössä iltaisin Diapam ahdistukseen ja unettomuuteen. Nyt muutaman viikon ajan jaksaminen oli ollut parempaa, saamattomuus oli vähentynyt, keskittymiskyky kohentunut ja ajattelutoiminnot tuntuneet selkeämmiltä. A väsyi edelleen nopeasti; esimerkiksi käytyään lääkärin vastaanotolla ja kampaajalla saman päivän aikana A kuvasi olleensa ihan poikki. A oli nukkunut selvästi aiempaa paremmin. Yhtiö katsoi, että potilaskertomuksen 9.9.2022 toimintakyvyn kuvaus oli niukka ja totesi, ettei Käypä hoito -suositusten mukaista hoitoa ollut tuolloin aloitettu. Videovastaanoton 10.11.2022 potilaskertomuksen mukaan tilanne oli mennyt parempaan suuntaan. Statuslöydöksiä ei kuvattu eikä myöskään sitä, miten A:n toimintakyky oli alentunut suhteessa työtehtäviin. Yhtiö katsoi, ettei sille toimitetusta lääketieteellisestä selvityksestä käynyt ilmi sellaista toimintakyvyn alenemaa, että A:n voitaisiin katsoa olleen täysin työkyvytön korvaukseen oikeuttavalla tavalla 19.–28.9.2022 ja 11.11.–31.12.2022. Tästä syystä A:n korvaushakemus näiltä ajanjaksoilta hylättiin.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätöksiin 16.6.2022 alkaneen työkyvyttömyysjakson osalta ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. A vaatii, että työkyvyttömyysjaksot 16.6.–28.9.2022 ja 11.11.–31.12.2022 hyväksytään korvattaviksi vakuutuksesta, eikä omavastuuta 16.6.2022 alkaneen työkyvyttömyyden osalta peritä.

Vakuutusyhtiön 27.7.2022 antaman päätöksen osalta A huomauttaa, ettei päätöksessä ole otettu minkäänlaista kantaa diagnoosiin R41.8, jonka perusteella korvausta on toukokuussa 2022 jo maksettu omavastuun ylittävältä ajalta. Korvauksen maksamista tulee jo tämän diagnoosin perusteella jatkaa, koska tilanne on huhtikuusta 2022 vain pahentunut. B-lausunnosta 30.6.2022 ilmenee, että kognitiivisia oireita on esiintynyt erittäin hankalina ja A on ollut työkyvytön asianajajan vaativaan työhön. Hänellä on ollut vaikeita kognitiivisia oireita, hidastuneisuutta, saamattomuutta, ärtyneisyyttä, ahdistuneisuutta, univaikeuksia ja psykosomaattisia oireita. Toipumisennustetta on pidetty hyvänä, mutta on arvioitu, että edes osittain työkykyiseksi toipuminen vaatinee useita kuukausia. B-lausunnosta käyvät selvästi ilmi masennusdiagnoosin perusteet. BDI-mielialakyselyn ja BAI-kyselyn kysymyksiä on käyty läpi lähes 1,5 tuntia kestäneessä keskustelussa, mikä on selkeästi havaittavissa lausuntoon kirjatusta. On myös syytä todeta, ettei kliinistä masennusdiagnoosia voi tehdä pelkästään BDI-kyselyn pistemäärän pohjalta, eikä sitä voi tehdä esim. työterveyspsykologi, koska hän ei ole lääkäri. Juuri sen johdosta A ohjattiin sekä työterveyslääkärin että työterveyspsykologin toimesta hakeutumaan psykiatrin vastaanotolle, koska tilanne oli joulukuusta 2021 merkittävästi huonontunut. Yhtään lähivastaanottoaikaa ei ollut touko–kesäkuun vaihteessa 2022 saatavissa, joten A joutui pakon edessä varaamaan videoneuvotteluajan. Vastaanotto aloitettiin videoneuvotteluna, mutta teknisten ongelmien johdosta jouduttiin jatkamaan vastaanottoa puhelimitse. On selvää, että psykiatrian erikoislääkäri, jonka erityisosaamisalueita ovat muun muassa masennuksen tutkimus ja hoito ja psyykkisen työkyvyn arvio, on pystynyt tekemään diagnoosin pitkän keskustelun, työkokemuksensa ja asiakirja-aineiston perusteella, vaikka hän ei olekaan ollut A:n kanssa fyysisesti samassa tilassa. Keskustelujen 2.6.2022 ja 15.6.2022 perusteella psykiatri on katsonut, että A:lla on keskivaikea masennusoireisto, jonka perusteella hän on työkyvytön. Mielialalääkityksen tarvetta päätettiin arvioida uudelleen syyskuussa 2022, koska A:lla oli jo käytössään Triptyl, jonka annostusta nostettiin kolmeen tablettiin. Lisäksi hänelle määrättiin ahdistukseen Opamox.

Vakuutusyhtiö ei missään vaiheessa kehottanut A:lta tutkituttamaan terveydentilaansa yhtiön osoittamalla lääkärillä, vaikka sillä olisi ollut siihen vakuutusehtojen kohdan 3.2 perusteella mahdollisuus. Ensimmäinen päätös annettiin 27.7.2022 ja sairausloma oli määrätty 18.9.2022 saakka. Koska A oli edelleen sairauslomalla, nykytila olisi ollut arvioitavissa ja yhtiön olisi siten tullut antaa em. kehotus. Näin ei toimittu silloin eikä myöhemminkään, koska korvausta ei haluttu maksaa. A katsoo, ettei ole hänen kannaltaan kohtuullista, että lääkärinlausunnot ja korvauksenmaksuvelvollisuus niiden perusteella sivuutetaan, kun selvitys olisi tuolloin ollut saatavissa.

Saatuaan 27.7.2022 päivätyn päätöksen A perui psykiatrille 18.9.2022 varatun etävastaanottoajan ja varasi ensimmäisen mahdollisen lähivastaanottoajan 29.9.2022. Työterveyslääkärin vastaanotolle A meni sovitusti työkykykontrolliin 9.9.2022. Vastaanotto oli lähivastaanotto ja lääkäri teki oirekyselyn. Beckin masennusseulan tulos oli 23, mikä osoitti keskivaikeaa masennusta. Lääkäri totesi A:n olevan selkeästi uupuneen ja alakuloisen oloinen, iloton, omaavan tummat silmänaluset ja olevan väsynyt. Vakuutusyhtiölle tämäkään ei riittänyt, vaikka A:n vuosia tuntenut työterveyslääkäri oli oirekyselyllä vahvistanut diagnoosin keskivaikeasta masennuksesta ja piti A:ta edelleen työkyvyttömänä. Muutkin diagnoosit pysyivät samana. Potilaskertomuksessa on todettu, ettei A pysty keskittymään, aloitekyky on heikko eikä A pysty aloittamaan mitään arjen asioitakaan. Joka toinen viikko A saa pakotettua itsensä tekemään ruokaa lapselle. A:ta ei ole pidetty työkykyisenä vaativaan työhönsä; hän ei pysty tarttumaan asioiden hoitoon eikä keskittymään. Lisäksi on kuvattu univaikeuksia, lihasjännityksiä ja lukuisia somaattisia oireita, kuten kipuilua, atopiaa ja virtsatietulehduksia. Kaikesta tästä huolimatta vakuutusyhtiö on A:ta näkemättä katsonut tämän olevan työkykyinen vaativaan asiantuntijatyöhönsä.

Korvausta on maksettu ajalta 29.10.–10.11.2022, koska toimintakyvyn alenema ilmeni psykiatrin lähivastaanottoa 29.9.2022 koskevista tiedoista. Mitään uutta aikaisempiin vastaanottoihin verrattuna kirjauksissa ei kuitenkaan ole, vaan niissä, kuten aikaisemmissakin kirjauksissa, on kuvattu somaattisia oireita, kiinnostuksen puutetta, aloitekyvyttömyyttä ja aikaansaamattomuutta, univaikeuksia, keskittymiskyvyttömyyttä, jaksamisen puutetta, hitautta ja vaikeita kognitiivisia oireita. Erona aikaisempaan oli ainoastaan se, että kyseessä oli lähivastaanotto, mitä ei voida pitää asiassa ratkaisevana. Vakuutusehdoissa ei ole edellytetty lähivastaanottoa. Psykiatri ei koske potilaaseen eikä tee kotikäyntejä, joilla voisi tehdä havaintoja toimintakyvystä. Pidempikestoinen toimintakyvyn havainnointi ei ole koskaan mahdollista. Diagnoosi perustuu aina potilaan kertomaan. Ajalta 29.9.–28.10.2022 korvausta ei ole maksettu, koska vakuutusyhtiö on katsonut sen olevan omavastuuaikaa. Korvaus kuitenkin tulee maksaa myös siltä ajalta, koska 30 päivän omavastuu oli tullut täyteen jo huhtikuussa 2022. Vakuutusehdoissa tai -kirjassa ei määrätä omavastuun ehdoista mitään, joten ehtoja tulee tulkita vakuutusyhtiön vahingoksi. Vakuutusyhtiön taholta A:lle on kerrottu, että omavastuu vähennetään vain kerran. Perusteita omavastuun vähentämiselle uudelleen ei olisi siinäkään tapauksessa, että omavastuun tulkittaisiin olevan sairauskohtainen, koska se oli diagnoosin R41.8 perusteella jo kerran keväällä 2022 vähennetty.  

Korvausta ei ole maksettu ollenkaan 10.11.2022 jälkeiseltä ajalta sillä perusteella, että tilanne oli mennyt parempaan suuntaan, eikä statuslöydöksiä tai sitä, miten toimintakyky on ollut alentunut suhteessa työtehtäviin, ollut kuvattu. Potilaskertomus kuitenkin alkaa sanoilla ”viittaan aiempiin konsultaatiovastauksiini” eli psykiatri ei katsonut niitä tarpeelliseksi turhaan toistaa. Ammattitaitonsa ja -kokemuksena nojalla hän oli jo 29.9.2022 määrännyt A:n sairauslomalle vuoden loppuun, eikä käynnin tarkoituksena siten ollut sairausloman määrääminen, vaan sen selvittäminen, onko A:lle määrätty mielialalääke ollut sopiva. Vastaanotolla 10.11.2022 psykiatri ei myöskään todennut A:ta työkykyiseksi. Näin ollen ainoa peruste hylkäävälle päätökselle tuntuu jälleen kerran olevan etävastaanotto. A ei kuitenkaan 10.11.2022 kokenut ihmeparantumista, vaan oli sairauslomalla vuoden loppuun. Mielialalääkitys jatkuu edelleen.

A tuo vielä esille, että vakuutusyhtiön asiakaspalvelu asiassa on ollut huonoa. Käsittely on kestänyt kauan, verkkoviesteihin ei vastata, asiakirjoja katoaa ja puhelimessa sanotaan, että ei kannata soitella, kun se hidastaa asian käsittelyä. Kyse on kuitenkin perusturvavakuutuksesta eli vakuutuksenottajan perustoimeentulosta tilanteessa, jossa hän ei kyennyt hoitamaan edes normaaleja arjen asioita.

Vakuutusyhtiö on vastineessaan katsonut, että A:n työkyvyttömyys olisi ollut vain osittaista. A katsoo, ettei vaikeista kognitiivisista oireista ja unettomuudesta kärsivä asianajaja, jolle jopa tavanomaiset kodinhoidolliset toimenpiteet ovat tuntuneet ylivoimaisen vaikeilta, voi hoitaa asiakkaiden elämän tärkeimpiä asioita. Asianajaja ei voi vain vähän unohtaa asioita tai tehdä vain vähän virheitä, koska riski asiakkaiden oikeusturvan menetykseen ja taloudellisiin menetyksiin on suuri.

Vakuutuslautakunnan hankkimassa asiantuntijalausunnossa on vahvistettu, että A:lla on ollut keskivaikea masennustila 16.6.–31.12.2022. Lausunnon mukaan hoitojärjestelmästä johtuvat pitkittymiset eivät ole potilaan vastuulla. Koska työtehtävien rajaaminen ei ollut mahdollista, oli sairausloma ainoa vaihtoehto. Näin ollen on lausunnon perusteella katsottava, että A oli kokonaan työkyvytön työhönsä. Asiantuntijalausunnossa on pidetty todennäköisenä, että sairauspäivärahakausi olisi rajautunut kolmeen kuukauteen, mikäli lääkehoitoa olisi selvästi voimakkaammin tehostettu aiemmin. Lääkehoidosta päättäminen ei kuitenkaan ole potilaan vastuulla, vaan potilaalla on oikeus luottaa erikoislääkärin asiantuntemukseen. A katsoo, että hankittu asiantuntijalausunto vahvistaa vakuutusyhtiön väitteet ja perusteet vääriksi. A:n työkyvyttömyys ei ollut osittaista, vaan hän oli täysin työkyvytön tavalliseen työhönsä. Sairausloman syy ei ollut työuupumus, vaan keskivaikea masennus. Itsearviolomakkeita ei tule lainkaan käyttää diagnoosin tai vaikeusasteen arvion perusteina. Terapia on kuntoutusta, ei sairauden hoitoa.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan aiemman kantansa.

Vakuutusehdoissa on työkyvyttömyys määritelty siten, että vakuutetun tulee olla kykenemätön työntekoon, eikä tässä vakuutuksessa muodostu korvausoikeutta työkyvyn osittaisen alentumisen perusteella. Masennus ei yksinään ole sellainen sairaus, että se oikeuttaisi vakuutuksen perusteella päiväkorvaukseen ilman erityisiä perusteluita ja kuvausta sairauden aiheuttamasta työ- ja toimintakyvyn alenemasta. Lisäksi, jos sairaus aiheuttaa työkyvyttömyyttä, sitä tulee Käypä hoito -suosituksen mukaisesti myös hoitaa asianmukaisesti. Masennuksen hoitoa ovat masennuksen vaikeustasosta riippuen lääkehoito ja/tai psykoterapia.

Kun huomioidaan käytettävissä olevista lääketieteellisistä selvityksistä ilmenevä sairauden aiheuttamien toimintakyvyn rajoitteiden vähäisyys sekä se, että masennusta ei ole ajalla 16.6.–28.9.2022 hoidettu sairausloman lisäksi millään tavalla, ei A:n terveydentilan voida katsoa olleen ajalla 16.6.–28.9.2022 ja 11.11.–31.12.2022 sellainen, että se olisi estänyt hänen työskentelynsä. Lääkärinlausuntojen perusteella jää osoittamatta, että A olisi ollut vakuutusehtojen edellyttämällä tavalla täysin työkyvytön tavalliseen työhönsä kyseisillä ajoilla.

Yhtiö toteaa vielä, ettei lääkärinlausunnoissa yhdeksi työkyvyttömyyden perusteeksi esitetty työuupumus ole sairaus. Vakuutusehtojen mukaan työkyvyttömyysvakuutuksesta maksetaan päiväkorvausta, jos vakuutettu tulee sairauden tai vamman vuoksi työkyvyttömäksi. Tästä syystä korvausta työuupumuksen mahdollisesti aiheuttamasta työkyvyttömyydestä ei voida maksaa työkyvyttömyysvakuutuksen perusteella.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 25.3.2022–10.11.2022.

Työterveyslääkärin A-todistuksen 25.3.2022 mukaan A:lle on kirjoitettu sairauslomaa ajalle 25.3.–29.4.2022 diagnooseilla R41.8 (muu tai määrittämätön kognitiivisten toimintojen ja tajunnan vireyden oire tai sairaudenmerkki) ja R53 (huonovointisuus ja väsymys).

Työterveyslääkärin tekstin 27.4.2022 mukaan A:n sairausloma on ollut loppumassa ja vointi on ollut huononemassa, kun A on alkanut stressata työhön paluuta. A:lla on ollut migreenin estoon käytössä lääkityksenä Triptyl 20 mg iltaisin ja Melatonin 5 mg. A on ollut yhteydessä esimieheensä ja he ovat pohtineet yhdessä, että A koettaisi jaksaa lomaan saakka osasairauspäivärahan turvin, koska töitä ja istuntoja on jo sovittu toukokuulle. Nukkuminen on ollut taas huonompaa stressin lisäännyttyä ja muisti on pätkinyt, A on muun muassa saattanut unohtaa sovittuja tapaamisia. Vastaanotolla A on ollut jossain määrin surumielisen oloinen ja rasittunut ja niska-hartiajännitys on ollut kauttaaltaan vahvaa. A:lle on päädytty anomaan osasairauspäivärahaa ajalle 30.4.2022–18.6.2022 siten, että A tekisi 60 % työaikaa.

Työterveyspsykologin tekstin 3.5.2022 mukaan kuormitus on lisääntynyt töihin paluun myötä; A on kertonut havainneensa selkeää kuormituksen lisääntymistä noin 1,5 viikkoa ennen töihin paluuta. A:n kanssa on keskusteltu työtulevaisuudesta ja urasta. Jatkossa on suunniteltu fokusoitavan kuormittumisen hallinnan keinoihin ja työssä jaksamisen tukemiseen. Työterveyspsykologin arvion mukaan A:n työkyky on ollut selkeästi uhattuna, mutta keskusteluyhteys työnantajan kanssa on ollut hyvä ja mahdollisuudet muotoilla työtä ovat kuvautuneet joustavina. Tekstin 25.5.2022 mukaan A:n kanssa on keskusteltu voinnista. Hän on kuvannut erittäin voimakkaita somaattisia oireita, muun muassa selkäsärkyä, uniongelmaa sekä kipua kyljessä. Aiemmin vastaavia oireita ei ole ollut. A on pohtinut pidemmän sairausloman tarvetta ja ollut menossa psykiatrille. Työkykyneuvottelu on ollut tulossa. Työterveyspsykologi on arvioinut, että A:n vointi herättää voimakasta huolta ja A:ta on kannustettu ottamaan erittäin matalalla kynnyksellä yhteyttä työterveyslääkäriin ja työterveyspsykologiin, mikäli hän tarvitsee tukea aiemmin.

Psykiatrin konsultaatiovastauksen 2.6.2022 mukaan työterveyslääkäri on ohjannut A:n konsultaatioon työkyvyn arvioimiseksi. Varattuna on ollut videovastaanotto, mutta yhteysongelmien vuoksi on jouduttu vaihtamaan puhelinvastaanottoon. Esitietojen mukaan A:lla on ollut useampia uupumusjaksoja 10 vuoden aikana. Vuosina 2012 ja 2015 on ollut stressin yhteydessä komplisoitunut migreeni ja huomattavia kognitiivisia vaikeuksia, ja A on ollut sairauslomalla useita viikkoja. Vuonna 2022 A:lla on sairausloman 25.3.–29.4.2022 lisäksi ollut viikon sairausloma diagnoosein F51 (ei-elimelliset unihäiriöt) ja R53 (väsymys) sekä viikon sairausloma diagnoosilla R42 (pyörrytys ja huimaus). Kesällä 2021 on ollut kahden viikon sairausloma diagnoosilla R53 (huonovointisuus ja väsymys). A on käynyt työterveyspsykologin vastaanotolla pari kertaa 2015, kahdesti joulukuussa 2021 ja kahdesti toukokuussa 2022. Migreenin estolääkityksen (Triptyl 10 mg 2 x 1) myötä migreeniä on ollut harvoin. Särkylääkkeenä A:lla on tarvittaessa ollut käytössä Burana. Lisäksi käytössä on ollut melatoniini 5 mg 1 x 1. A työskentelee asianajajana ja hän on ollut nykyisessä työpaikassaan 10 vuoden ajan. Työkuormitus on huomattava ja se on syksyllä 2021 entisestään lisääntynyt. Työhön kuuluu paljon matkustamista. Asiakkaat kontaktoivat 24/7 ja odottavat nopeaa vastausta. Käräjäoikeus määrittelee aikataulut, joihin erikseen hakemalla voi saada hieman lisäaikaa. Sairauslomallakin oli kiireellisiksi arvioitujen sähköpostien käsittelyä. Työkykyneuvottelu on pidetty tammikuun 2022 lopussa ja mietitty työn keventämismahdollisuuksia, jotka on todettu rajallisiksi. A pitää yleensä työstään kovasti, mutta nyt työmotivaatio on ollut uupumiseen sopien matala. Normaalisti A on työssään nopea ja aikaansaava, nyt selvästi hitaampi. A:lla on ollut kognitiivisia oireita erittäin hankalina: keskittyminen on ollut vaikeaa ja A on unohdellut työhön liittyviä asioita niin, että muiden on täytynyt niistä jatkuvasti muistuttaa. A on joutunut paljon kertaamaan ja tarkistamaan asioita. Hän on kuvannut olevansa ajankohtaisesti työssään vaarallinen. Mieliala on ollut ärtynyt ja A on pelännyt räjähtävänsä jossain epäsopivassa tilanteessa, kuten oikeussalissa. Mielenkiinnon laskua on esiintynyt ja mielihyvän kokeminen on jonkin verran vähentynyt. A:lla on ollut ahdistuneisuutta, ei kuitenkaan kuolemaan liittyviä ajatuksia tai muunlaista toivottomuutta kuin ammatilliseen tulevaisuuteen liittyen. Lisäksi on ollut erilaisia psykosomaattisia oireita. Huimauksen vuoksi A on käynyt neurologilla alkuvuodesta 2022. Hänellä on ollut päänsärkyä ja selkä- ja kylkikipua; Buranan tarve on ollut lähes päivittäistä. A:lla on ollut vatsaoireita; hän noudattaa yleensä viljatonta ja sokeritonta ruokavaliota, mutta ei ole nyt jaksanut huolehtia siitä. Kotona A on ollut saamaton. Illalla hän on nukahtanut ongelmitta, mutta yöuni on ollut katkonaista ja A on herännyt ahdistukseen ja tunteeseen, ettei saa henkeä. Viiden viikon sairausloman aikana univaikeudet ovat lievenneet, mutta alkaneet uudestaan työhön palaamisen lähestyessä ja lisäksi on ilmennyt voimakasta ahdistuneisuutta. Sairausloman jälkeen suunnitelmana oli tehdä 60 % työaikaa, mutta osa-aikainen työ ei ollut käytännössä mahdollista. A on nyt tehnyt töitä seitsemänä päivänä viikossa. Oireita on ollut noin vuoden ajan ja viime aikoina ne ovat lisääntyneet, vaikka työmäärää on vähennetty. Työntekijänä A on perusteellinen ja perfektionistinen. Missään vaiheessa käytössä ei ole ollut mielialalääkitystä eikä bentsodiatsepiineja. Vastaanotolla A on kertonut tilanteestaan selkeästi, johdonmukaisesti ja oma-aloitteisesti. Kerronnasta on välittynyt ahdistuneisuus. Keskustelussa on ollut jonkin verran asioiden toistamista. Akuuttia suisidaalisuutta tai psykoottisuuteen viittaavaa ei ole tullut esiin. A on tunnistanut hyvin oireita ja sen, ettei ole oma itsensä, ja on ollut huolissaan voinnistaan. Psykiatrin arvion mukaan A:lla on ollut vaikea työuupumus ja keskivaikea masennusoireisto, mihin liittyen työkyky on ollut selvästi alentunut. Toipumisen psykiatri on katsonut edellyttävän riittävän pitkää sairauspoissaoloa ja ehdottanut kolmen kuukauden sairauslomaa, jota tarvittaessa jatketaan uuden arvioinnin perusteella. A ei ole katsonut voivansa jäädä töistä vielä pois, koska tietyt asiat on saatava hoidettua ennen pidempää poissaoloa. On sovittu soittokontrolli 15.6.2022 ja tällöin sairauslomalausunnon laadinta. Triptylin annos on nostettu iltaisin 30 mg:aan unta tukemaan ja kirjoitettu varalle Opamox-resepti. Suunnitelmaan on kirjattu kuntoutuspsykoterapian ja/tai ammatillisen kuntoutuksen tarpeen pohdinta, kun A:n vointi on kohentunut riittävästi.

Työterveyslääkärin tekstin 13.6.2022 mukaan A on tullut sovitusti työkykykontrolliin ennen sairauslomalle jäämistä. A on ollut lopen uupunut, hän on nukkunut todella huonosti, ajatukset ovat pyörineet päässä, unet ovat olleet työhön liittyviä, huonoja ja ahdistavia ja A on heräillyt aamuyöstä. Vastaanotolla A on ollut asiallinen, tiedostanut selkeästi vointinsa ja ollut uupuneen ja väsähtäneen näköinen. A:lle on ollut tulossa soitto psykiatrille ja sairauslomalle jääminen. Työterveyslääkäri on ohjeistanut A:ta koettamaan olla miettimättä työasioita ja tehdä rentouttavia asioita. Melatoninin tilalle on kirjoitettu Circadin-resepti. Työterveyshuollon kontrollikäynti on sovittu syyskuulle 2022.

Psykiatrin B-lausunnon 30.6.2022 mukaan psykiatri on arvioinut A:n olevan kykenemätön tekemään tavallista työtään tai siihen läheisesti verrattavaa työtä 16.6.–18.9.2022. Soittokontrollin 15.6.2022 tietojen mukaan A on nostanut Triptylin annostusta sovitusti, mutta univaikeudet ovat jatkuneet hankalina. A on nukahtanut illalla ongelmitta kello 22, mutta yöuni on ollut kovin katkonaista eikä A ole kello 2.30–3.30 jälkeen nukkunut juurikaan. Univaikeuksiin on aloitettu Opamox 15 mg ½–1 tablettia iltaisin kuuriluonteisesti 3–4 viikon ajan. Triptyl annoksella 30 mg on jatkunut ja lyhytvaikutteisen melatoniinin tilalle on määrätty depot-valmiste. Seuraava arviointiaika on varattu 13.9.2022. A:n voinnin ei ole arvioitu olevan vielä riittävä kuntouttaviin interventioihin, joiden tarvetta on suunniteltu arvioitavan jatkossa.

Psykiatrin lausunnon 5.9.2022 mukaan vastaanotolla 2.6.2022 laadittua arviota tehtäessä on käytössä ollut lähetteen lisäksi A:n sairauskertomustekstejä työterveyshuollosta. Arviointi sisälsi asiakirjoihin tutustumisen lisäksi A:n laajan haastattelun esitietojen saamiseksi ja diagnoosin asettamiseksi. Statuksen arviointi perustui muun muassa havaintoihin A:n puheensisällöstä, puhetavasta ja -nopeudesta, äänensävystä ja voimakkuudesta, kerronnan johdonmukaisuudesta, keskustelun vastavuoroisuudesta ja kognitiivisiin vaikeuksiin, ahdistuneisuuteen tms. viittaavista piirteistä puhelun aikana. Vastaanoton alkaessa käytettävissä oli myös videoyhteys, jolloin oli mahdollista tehdä havaintoja A:n olemuksesta ja liikehdinnästä. B-lausunnossa on kuvattu keskivaikeaan masennustilaan sopivat oireet, status ja toimintakyky. Aiempien asiakirjojen, haastattelun ja statushavaintojen perusteella psykiatri asetti diagnoosiksi keskivaikean masennuksen, muun tai määrittämättömän kognitiivisten toimintojen oireen ja tarkentavana lisätietona työuupumuksen. Diagnostiikka vastaa psykiatrian erikoisalan yleisiä ja hyväksyttyjä käytäntöjä sekä perustuu kansainväliseen tautiluokitukseen. Asianmukainen psykiatrinen diagnostiikka ei edellytä oirekyselyjen tekemistä, jotka ovat vain yksi keino kerätä esitietoja diagnoosia varten. Keskivaikean masennuksen hoidossa masennuslääke ei ole aina välttämätön, vaan myös muilla hoitokeinoilla voidaan mahdollistaa toipuminen. Masennukseen usein liittyvien unihäiriöiden hoito on tärkeää, samoin kokonaiskuormituksen vähentäminen sairausloman avulla, jotta uupumusasteinen väsymys ja muut oireet voivat lieventyä ja väistyä. Asianajajan työssä on keskeistä hyvä stressinsietokyky sekä kognitiivinen työkyky kuten muisti, keskittyminen, tarkkaavuus sekä toiminnan ohjaus. Lisäksi A:lla on ollut työtehtäviä määrällisesti paljon, joten työskentelyn hidastuminen on ollut merkittävä ongelma ja johtanut pahimmillaan kaaokseen sovittuihin aikatauluihin sidotussa työssä. B-lausunnossa on kuvattu A:n vaikeita kognitiivisia oireita ja uupumustasoista väsymystä, jotka ovat hidastaneet työskentelyä, lisänneet virhealttiutta ja alentaneet työkykyä voimakkaasti. Masennukseen liittyen myös ahdistuneisuus ja ärtyneisyys ovat vaikeuttaneet työskentelyä. Sairausloma on ollut perusteltu ja tarpeellinen, ja sen on tullut olla riittävän pitkä toipumisen mahdollistamiseksi.

Työterveyslääkärin työkykykontrollia 9.9.2022 koskevan tekstin mukaan A on ollut kesän sairauslomalla, mutta voimat eivät ole palautuneet. A ei ole pystynyt keskittymään, aloitekyky on ollut heikko, eikä A ole pystynyt aloittamaan mitään arjen asioitakaan. Joka toinen viikko A:n lapsi on ollut A:n luona ja silloin A on saanut pakotettua itsensä tekemään ruokaa. A on nukahtanut illalla, mutta heräillyt, ja unet ovat olleet levottomia. Huimausta on ollut päivittäin kuukauden ajan. Päänsärkyyn A on joutunut ottamaan Buranaa. Jos A on valvonut pitkään aamuyöllä, hän on ottanut toisinaan Opamoxia. Vastaanotolla A on ollut selkeästi uupuneen ja alakuloisen oloinen ja iloton. Hänellä on ollut tummat silmänaluset ja hän on ollut väsynyt. Beckin masennusseulassa A on saanut 23 pistettä keskivaikeaan masennukseen sopien. On todettu lihasjännityksiä ja kireyksiä etenkin niskan sivuilla. Silmävärvettä ei ole todettu, sormi-nenänpääkoe on ollut normaali ja Rombergin kokeessa on todettu taaksekaatamista. A on ollut menossa sovitusti psykiatrille 29.9.2022. Työterveyslääkäri on arvioinut, että A tarvitsisi mielialalääkityksen tueksi toipumiseen. Olisi tarpeen päästä kunnolla irti työasioista, joita A on joutunut sairauslomallakin miettimään, ja koettaa tarttua arjen asioihin. Työterveyslääkärin arvion mukaan A ei ole ollut työkykyinen. Sairauslomaa on kirjoitettu 29.9.2022 saakka. A:lle on kirjoitettu Sirdalud-resepti tarvittaessa yöksi lihaksia rentouttamaan.

Psykiatrin B-lausunnon 23.10.2022 mukaan A on ollut lähivastanotolla 29.9.2022. A:n vointi ei ole sairausloman aikana kohentunut, A on itse kokenut voinnin huonontuneen. Sairauslomasta huolimatta töistä on viikoittain oltu A:han yhteydessä työasioihin liittyen. A:lla on ollut lisäksi somaattista sairastelua: virtsatieinfektio kolme kertaa ja iho-ongelmia sekä vatsan turpoamista ja kipua. A:n paino on noussut 3–4 kg 2–3 kuukauden aikana. Liikuntaharrastukset ovat jääneet, koska A ei ole saanut lähdettyä harrastuksiin. Aloitekyky on huonontunut ja A on siirtänyt asioiden hoitamista eteenpäin. Peseytymisestä, hampaiden pesusta ja laskujen maksamisesta A on huolehtinut. Samat vaatteet ovat olleet monta päivää käytössä, eikä A ole meikannut eikä laittanut piilolinssejä kuten yleensä. Asiat eivät ole kiinnostaneet kuten ennen, ei edes matkustelu. A ei ole jaksanut tavata ystäviään. Yöuni on ollut katkonaista aamuyöstä alkaen, painajaisia on ollut joka yö ja A on herännyt ahdistuneena, eikä olo ole aamulla ollut levännyt. Kognitiivisia oireita, kuten muisti- ja keskittymisvaikeuksia ja tarkkaavuuden ongelmaa, on edelleen ollut vaikeina. Myös tekeminen on ollut hidasta. A on itse ajatellut, ettei pysty palaamaan enää asianajajan työhön. Vastaanotolla A on täyttänyt BDI-kyselyn, josta hän on saanut 22,5 pistettä keskivaikeaan masennukseen viitaten. Mieliala on kuvautunut alavireisenä ja ärtyneenä ja myös ahdistunut vaikutelma on välittynyt. Pitkän vastaanoton lopussa A on alkanut kärsiä päänsärystä ja huonosta olosta ja on miettinyt, miten jaksaa ajaa takaisin kotiin. A:n sairauslomaa on jatkettu 31.12.2022 saakka. Hänelle on aloitettu Brintellix-lääkitys ja lisäksi kuuriluonteisesti Diapam iltaisin unihäiriöön ja ahdistuneisuuteen. Triptyl 30 mg ja melatoniini ovat jatkuneet edelleen. Kuntoutuksen ei ole vielä arvioitu olevan ajankohtaista, koska vointi siihen ei ole ollut riittävä.

Videovastaanottoa 10.11.2022 koskevan sairauskertomustekstin mukaan A on aloittanut sovitusti Brintellixin lokakuun alussa, viikon ajan annoksella 5 mg ja tämän jälkeen annoksella 10 mg. Lisäksi alussa käytössä oli iltaisin Diapam ahdistukseen ja unettomuuteen, mikä on helpottanut oireita. Nyt muutaman viikon ajan jaksaminen on ollut parempaa, saamattomuus vähentynyt, keskittymiskyky kohentunut ja ajattelutoiminnot ovat tuntuneet selkeämmiltä. Edelleen A on väsynyt nopeasti, esimerkiksi käytyään lääkärin vastaanotolla ja kampaajalla saman päivän aikana hän on kuvannut olleensa ihan poikki. A on nukkunut selvästi paremmin kuin aiemmin: yöunen määrä on lisääntynyt ja unenlaatu on kohentunut. A ei myöskään ole nähnyt enää ahdistavia painajaisia.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon psykiatrian professori, erikoislääkäri Jyrki Korkeilalta.

Korkeila toteaa lausunnossaan, että A:lle on 25.3.2022 kirjoitettu sairauslomaa 29.4.2022 saakka R-ryhmän koodilla (R41.8, kognitiivisten toimintojen tai tajunnan vireiden oire tai sairaudenmerkki). Nämä eivät ole sairauskoodeja, vaan kuvaavat oireita tai sairauden merkkejä. Psykologi on 3.5.2022 kirjannut A:n työkyvyn olevan uhattuna kuormittumisen vuoksi. Sittemmin psykiatri on 16.6.2022 arvioinut A:n olevan työkyvytön 18.9.2022 saakka. Diagnooseina on ollut keskivaikea masennus (F32.1), työuupumus (Z73.0) ja R41.8. Z- ja R-koodit eivät ole sairauskoodeja. Z-koodi tarkoittaa tekijää, joka vaikuttaa terveydentilaan ja yhteydenottoihin terveyspalvelujen tuottajiin.

Psykiatrin konsultaatiovastauksessa kuvataan oireisto, joka täyttää masennuksen kriteerit. Oireasteikolla oireet kuvautuvat lieviksi, mutta kliinisesti oireet on kuvattu keskivaikeiksi, mikä heijastanee itsereflektion vajavaisuutta. A:n työkyky on epätäsmällisesti kuvattu alentuneeksi, mutta toisaalta on ristiriitaisesti ehdotettu pitkää, 3 kuukauden mittaista sairauspäivärahakautta. Lääkehoidoksi on määrätty vain pieni annos (30 mg) amitriptyliiniä, kun tehoava annos masennukseen vaihtelee 75 mg – 300 mg välillä. A:n toimintatapaa on kuvattu perfektionistiseksi, mikä saattaa selittää vaikeuksien toistumista. Syyskuussa 2022 on mainittu depressiopisteet 23 (keskivaikeat oireet). Vasta tällöin on aloitettu vaikuttavaksi arvioitava masennuksen lääkehoito (Brintellix 10 mg) amitriptyliinin rinnalle.

Kun itsearviolomakkeiden pistemääriä verrataan asiantuntijaperusteiseen järjestelmälliseen arvioon, nämä saattavat olla yhteensopimattomat. Henkilö voi itse aliarvioida tilaansa itsereflektiokykynsä ollessa puutteellinen. Mittarit soveltuvat parhaimmillaan oireiston seurantaan hoidon aikana. Itsearviolomakkeet ovat tavanomaisessa käytössä seuloja, joiden perusteella arvioidaan, onko henkilöllä kyseinen tila ja onko syytä tehdä tarkempi diagnostinen arvio. Oiremittareita ei tule lainkaan käyttää diagnostiikan tai vaikeusasteen arvion perusteina. Erittäin vaikeasti masentunut saattaa Beckin itsearviolomakkeella saada 5 pistettä, jos hänen itsearviointinsa on vakavasti puutteellinen.

Työuupumus ei ole toistuva tila. On varsin tavanomaista, että potilaat puhuvat mieluummin uupumuksesta kuin depressiosta huolimatta tilan pienentyneestä häpeäleimasta. Tämä koskee etenkin henkilöitä, jotka kohdistavat itseensä tavallista enemmän vaatimuksia (perfektionismia). Oireet ovat aina päällekkäisiä ja lievää työuupumusta lukuun ottamatta tavallisimmin on kyse masennustilasta. Tämä kyseenalaistaa työuupumuksen käsitteen asianmukaisuutta. Koettu työuupumus joko raportoituna tai asteikolla arvioituna voi masentuneella olla tavallisemmin masennuksen seurausta kuin tilan syy.

A:lla on ollut kriteerit täyttävä keskivaikea masennustila. Asianmukainen, riittäväksi arvioitava lääkehoito on alkanut vasta syksyllä ja lyhytpsykoterapiaa on alettu järjestää syksyllä. Jää täysin epäselväksi, miten pitkä sairauspäivärahakausi olisi ollut tarpeellinen asianmukaisen hoidon kanssa. Lepo ei riitä mielialahäiriöitä parantavaksi interventioksi. Pitkittynyt sairauspäivärahakausi voi johtaa eristäytyneisyyteen, toipumista edistävien aktiviteettien (sosiaaliset kontaktit ja kevyt liikunta) vähentymiseen, ja työhön palaamisen kynnys saattaa nousta liiallisesti. Suomalaisessa käytännössä sairauslomat pitkittyvät hoitojärjestelmästä johtuvista syistä. Tehoava hoito alkaa liian hitaasti ja etenkin psykoterapeuttisten hoitojen saatavuus on liian vähäistä, mikä ei ole potilaan vastuulla. Kuntouttava psykoterapia on pitemmällä aikavälillä järjestettävä interventio, joka ei ole lain mukaan sairauden hoitoa vaan kuntoutusta. A:n kohdalla työkykyneuvottelussa on todettu, ettei työtehtävien rajaaminen ole ollut soveltuva vaihtoehto. Työtehtävien keventämisen avulla yleensä pyritään juuri sairauslomien pitkittymisen välttämiseen.

Toistuneessa depressiossa toipuminen on lääkkeellisellä hoidolla keskimäärin hitaampaa kuin ensimmäisellä jaksolla. Huomioiden energiatason laskun voimakkuus, aloitekyvyttömyys ja keskittymiskyvyn vaikeudet, on nopea toipuminen lääkehoidolla epätodennäköistä. Energiatason ja aloitekyvyn ongelmat ovat myös tavallisia jäännösoireita hyvälläkin lääkehoidolla, toisin sanoen niistä toivutaan hitaasti. Taustalla on perfektionismia, joka viittaa persoonallisuuden ongelmiin. Nämä hidastavat toipumista entisestään. Syksyllä aloitetun lääkehoidon myötä A:n tila on elpynyt kolmessa kuukaudessa. Mikäli lääkehoitoa olisi selvästi voimakkaammin tehostettu aiemmin, on todennäköistä, että sairauspäivärahakauden kesto olisi rajautunut kolmeen kuukauteen. Riittävän hoidon näkökulmasta Korkeila arvioi, että sairauspäivärahakauden tarve olisi ollut korkeintaan kolme kuukautta. Muuta kirjattuun tietoon perustuvaa arviota ei ole käytettävissä.

Korkeila pitää erittäin todennäköisenä, että A:lla on krooninen depressio, joka on ollut vuosien aikana puutteellisesti hoidettu, ja siten toimintakyvyn lasku on tarpeettomasti toistunut ja pitkittynyt. Tilan ennuste on lähtökohtaisesti täyden toipumisen näkökulmasta huono. Työkykyisyyden ylläpito edellyttää ylläpitolääkehoitoa ja kuntouttavaa psykoterapiaa. Toisaalta laajoissa tutkimuksissa on todettu, ettei toistuvan masennuksen etenemistä vaikeahoitoiseksi asianmukaisillakaan hoidoilla (psykoterapia ja lääkehoito) kyetä aina estämään, ja kahdella masennuspotilaalla kolmesta tila muodostuu vaikeahoitoiseksi.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, onko A:lla oikeus työkyvyttömyysajan päivärahaan työkyvyttömyysjaksoilta 16.6.–28.9.2022 ja 11.11.–31.12.2022. Lisäksi kysymys on korvauksesta vähennettävästä omavastuusta.

Sovellettavat vakuutusehdot

Vakuutuskirjan 21.1.2022 mukaan A:n henkilövakuutus sisältää työkyvyttömyysvakuutuksen, jossa omavastuu on 30 päivää.

Työkyvyttömyysvakuutuksen ehtojen (voimassa 1.1.2018 alkaen) kohdan 1.1 mukaan, jos vakuutettu tulee sairauden tai vamman vuoksi työkyvyttömäksi tämän vakuutuksen ollessa voimassa, [vakuutusyhtiö] maksaa päiväkorvausta siltä ajalta, jonka työkyvyttömyys jatkuu yhtäjaksoisesti yli vakuutuskirjaan merkityn omavastuuajan. Päiväkorvausta maksetaan aikaisintaan lääkärinhoidon alkamispäivästä.

Ehtojen kohdan 1.3 mukaan työkyvyttömäksi katsotaan vakuutettu, joka ei kykene tavalliseen työhönsä eikä muuhunkaan työhön, jota ikä ja ammattitaito huomioon ottaen on pidettävä hänelle sopivana ja kohtuullisen toimeentulon turvaavana.

Ehtojen kohdan 2.1 mukaan päiväkorvausta ei makseta, jos (2.1.1) työkyvyttömyys on osittainen.

Asian arviointi

Lyhytaikaisen työkyvyttömyyden varalta olevasta vakuutuksesta maksetaan päivärahakorvausta vakuutussopimuksen mukaisesti, jos vakuutettu tulee sairauden tai tapaturman vuoksi työkyvyttömäksi. Työkyvyttömyyttä korvaavissa vakuutuksissa korvauksen maksaminen edellyttää, että vakuutettu on työkyvytön vakuutusehtojen työkyvyttömyyden määritelmän mukaisesti. Tämän vakuutuksen vakuutusehtojen mukaan työkyvyttömäksi katsotaan vakuutettu, joka on kykenemätön työhönsä. Osittaisesta työkyvyttömyydestä ei makseta päiväkorvausta.

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vakuutustapahtuman, kuten vakuutusehtojen määritelmän mukaisen työkyvyttömyyden, sattuminen. Vapaaehtoista vakuutusta koskevassa korvausasiassa esitettyä selvitystä arvioidaan kokonaisuutena. Yksistään hoitavan lääkärin näkemys esimerkiksi vakuutetun työkyvyttömyydestä ei ratkaise asiaa. Keskeistä selvityksen merkityksen arvioinnissa on se, kuinka selvitys suhtautuu muuhun asiassa esitettyyn todisteluun.

Vakuutuslautakunta toteaa, ettei vakuutusehdoissa ole tarkemmin määritelty, mitä täydellä työkyvyttömyydellä tarkoitetaan. Lautakunta katsoo, ettei ehtoa tule tulkita siten, että korvauksen maksamisen edellytyksenä olisi vakuutetun täydellinen työkyvyttömyys kaikkiin työtehtäviinsä. Tarkemman määritelmän puuttuessa lautakunta pitää perusteltuna huomioida ehtoa sovellettaessa työeläkelainsäädännön mukaisen täyden työkyvyttömyyden määritelmän, jonka mukaan vakuutettu katsotaan täysin työkyvyttömäksi, jos hänen työkykynsä on heikentynyt vähintään kolmella viidesosalla. 

Vakuutuslautakunta viittaa käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon. A:lla on psykiatrin etävastaanotolla 2.6.2022 todettu keskivaikean masennuksen kriteerit täyttävä masennustila, johon on liittynyt kognitiivisia oireita, mielialan ärtyneisyyttä, mielenkiinnon laskua ja mielihyvän kokemisen vähentyneisyyttä, ahdistuneisuutta, uniongelmia ja väsyneisyyttä. Alkuvaiheessa on lisätty A:lla jo entuudestaan käytössä olleen Triptyl-lääkkeen annosta ja määrätty tarvittaessa käytettäväksi Opamox. Syyskuussa on työterveyshuollon ja psykiatrin kontrolleissa todettu oirekuvan olleen ennallaan tai jopa pahentunut. A:lle määrättiin 29.9.2022 Brintellix-lääkitys ja tarvittaessa Diapam ahdistukseen ja unettomuuteen. Videovastaanotolla 10.11.2022 A kertoi, että ahdistus ja unettomuus ovat helpottaneet Diapam-lääkityksen käytön aikana ja muutaman viikon ajan jaksaminen on ollut parempaa, saamattomuus vähentynyt, keskittymiskyky kohentunut ja ajattelutoiminnot tuntuneet selkeämmiltä. A on kuitenkin edelleen väsynyt nopeasti, esimerkiksi käytyään lääkärin vastaanotolla ja kampaajalla saman päivän aikana A on kuvannut olleensa ihan poikki. A:n on katsottu olleen kykenemätön asianajajan työhön 16.6.–31.12.2022.

Vakuutuslautakunta katsoo esitetty lääketieteellinen selvitys ja asiassa hankittu asiantuntijalausunto kokonaisuutena huomioiden, että A:n työkyky asianajajan työhön on ollut ajanjaksolla 16.6.–31.12.2022 siinä määrin heikentynyt, että häntä voidaan pitää vakuutusehtojen tarkoittamalla tavalla täysin kykenemättömänä työhönsä. Työkyvyttömyysjakso on mahdollisesti pitkittynyt lääkityksen myöhäisen aloittamisen vuoksi, mutta tämä ei ole peruste evätä korvausta. Vakuutuslautakunta suosittaa, että vakuutusyhtiö maksaa A:lle vakuutussopimuksen mukaisen korvauksen työkyvyttömyysajoilta 16.6.–28.9.2022 sekä 11.11.–31.12.2022.

A on vaatinut, ettei omavastuuta 16.6.2022 alkaneelta työkyvyttömyysjaksolta peritä, koska omavastuu oli vähennetty jo aiemmalta, 25.3.2022 alkaneelta työkyvyttömyysjaksolta. Vakuutuslautakunta toteaa, että korvausta työkyvyttömyydestä maksetaan vakuutuksen ehtojen kohdan 1.1 mukaan siltä ajalta, jonka työkyvyttömyys jatkuu yhtäjaksoisesti yli vakuutuskirjaan merkityn omavastuuajan. Vakuutusyhtiöllä on siten ollut oikeus periä omavastuuosuus.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta suosittaa, että vakuutusyhtiö maksaa A:lle korvauksen työkyvyttömyysajoilta 16.6.–28.9.2022 ja 11.11.–31.12.2022.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Laine

Jäsenet:
Korkeamäki
Kummoinen
Rahijärvi
Sibakov