Tapahtumatiedot
Vakuutettu A (s. 2006) on jääkiekkoilija, jolla on ollut vaihtelevasti lonkkavaivoja vuodesta 2018 alkaen. Oikea nivusalue/lonkka oireili pelaamista häiritsevällä tavalla syksyllä 2022 ja oikea nivunen kipeytyi pahemmin äkillisesti jääkiekkoharjoituksissa 1.12.2022 A:n noustua torjunnan jälkeen ylös. Lonkissa on todettu rakenteellinen ahtaus (CAM/FAI). Ortopedi suositteli 7.12.2022 molempien lonkkien tähystystä. Oikean lonkan toimenpide tehtiin 10.1.2023 ja vasemman 16.2.2023. Korvausta kuluista haettiin yksityistapaturma- ja sairausvakuutuksista.
Oikean lonkan osalta vakuutusyhtiö katsoi yksityistapaturmavakuutusta koskevassa korvauspäätöksessä 21.12.2022, että A:lle oli 1.12.2022 sattunut vakuutusehtojen mukainen tapaturma, josta oli aiheutunut oikean lonkan venähdysvamma. Tämä vamma oli tullut korvatuksi 20.12.2022 mennessä, eikä maksusitoumusta leikkaukseen myönnetty. Oikean lonkan leikkaushoito korvattiin A:n sairausvakuutuksesta. Leikkauksen jälkeistä fysioterapiaa ei korvattu sitä koskevan sairausvakuutuksen rajoitusehdon vuoksi.
Vasemman lonkan osalta yhtiö antoi korvauspäätöksen sairausvakuutuksesta 21.12.2022. Yhtiö katsoi, ettei vasemman lonkan toimenpide ole yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen kokemuksen mukaan tarpeellista sairauden tutkimusta tai hoitoa, ja hylkäsi korvaushakemuksen.
A:n huoltaja pyysi asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. Saatuaan tiedoksi asiassa hankitun asiantuntijalausunnon vakuutusyhtiö antoi 25.10.2023 uuden päätöksen, jossa ilmoitti korvaavansa vasemman lonkan leikkaushoidon. Fysioterapiaa yhtiö ei kuitenkaan korvannut.
Asiakkaan valitus
A:n huoltaja vaatii, että vakuutuksesta korvataan leikkausprotokollaan kuuluva lonkan fysioterapia kaikkine muine lääkärikäyntikuluineen (kontrollit ja seuranta). Lisäksi A:n huoltaja vaatii korvausta käsittelyn viivästymisestä. Asian käsittely vakuutusyhtiön sisäisessä muutoksenhakuelimessä kesti 2,5 kuukautta.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö viittaa vakuutuksen ehtoihin. Sairausvakuutuksesta ei vakuutusehtojen mukaan korvata fysioterapiaa. Yksityistapaturmavakuutuksesta korvataan enintään 10 hoitokertaa fysikaalisen hoidon kustannuksia tapaturman aiheuttamasta vammasta kutakin tapaturmaa kohden. Muuten fysikaalista hoitoa tai kuntoutusta ei korvata.
A:n huoltajaa on ohjeistettu hakemaan mahdollisista muista kustannuksista, kuten lääkekuluista ja kontrollikäynneistä, korvausta vakuutusyhtiön sähköisen korvauspalvelun kautta.
Viivästyneelle korvaukselle tulee maksaa korkolaissa säädettyä viivästyskorkoa. Käsittelyn viivästymisestä ei makseta erillistä korvausta. Korvauspäätöksellä 25.10.2023 vakuutusyhtiö on maksanut vasemman lonkan leikkauksen kulujen ja lääkekulujen lisäksi viivästyskorkoa ajalta 18.3.–25.10.2023.
Selvitykset
Vakuutuslautakunnalla on käytössään seuraavat selvitykset:
- A:n huoltajan ratkaisusuosituspyyntö 1.5.2023 ja sähköpostiviestit 4.5.2023 ja 24.5.2023
- vakuutusyhtiön vastine 24.5.2023 ja uusi korvauspäätös 25.10.2023
- vahinkoilmoitus 2.12.2022
- vakuutusyhtiön korvauspäätökset 21.12.2022, 26.1.2023 ja 3.3.2023
- A:n huoltajan muutoksenhaut vakuutusyhtiöön 29.1.2023 ja 10.2.2023
- vakuutusyhtiön sisäisen muutoksenhakuelimen päätös 27.4.2023
- A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 19.9.2022–15.8.2023
- professori Yrjänä Nietosvaaran asiantuntijalausunto Vakuutuslautakunnalle 6.10.2023
- kopioita kulutositteista
- vakuutuskirja ja vakuutusehdot.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Asiassa on kysymys siitä, tuleeko A:lle tehtyjen lonkan leikkausten jälkeinen fysioterapia korvata A:n henkilövakuutuksesta. Lisäksi kyse on jatkohoidon kuluista sekä oikeudesta korvaukseen käsittelyn viivästymisen vuoksi.
Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot
Vakuutussopimuslain (28.6.1994/543) 70 §:n 1 momentin mukaan vakuutuksenantajan on suoritettava vakuutustapahtumasta johtuva vakuutussopimuksen mukainen korvaus tai ilmoitettava, ettei korvausta suoriteta, joutuisasti ja viimeistään kuukauden kuluttua siitä, kun se on saanut 69 §:ssä tarkoitetut asiakirjat ja tiedot. Lainkohdan 3 momentin mukaan viivästyneelle korvaukselle on maksettava korkolaissa (633/82) säädetty viivästyskorko.
Vakuutuskirjan 21.2.2022 mukaan A:lla on henkilövakuutus, joka sisältää muun muassa tapaturman hoitoturvan, ja erillinen lapsivakuutus, joka sisältää sairauden ja tapaturman hoitokuluturvan.
Tapaturman hoitoturvaan sovellettavien ehtojen (voimassa 1.1.2021 alkaen) kohdan 9.1 (Tapaturmana korvattavat vakuutustapahtumat) mukaan tapaturmalla tarkoitetaan ulkoisesta tekijästä johtuvaa äkillistä ja odottamatonta tapahtumaa, joka aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta. (…) Ehtojen kohdan 9.4 (Korvattavat hoitokulut) mukaan tapaturman hoitokuluina korvataan (…)
- tapaturman aiheuttaman vamman hoidon kannalta välttämättömän lääkärin määräämään fysioterapian kohtuulliset kustannukset kutakin tapaturmaa kohden enintään viisi hoitokertaa (…)
Lapsivakuutuksen ehtojen (voimassa 1.1.2019 alkaen) kohdan 2.1 (Tapaturma) mukaan tapaturmalla tarkoitetaan äkillistä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta.
Ehtojen kohdan 3.1.2 (Korvattavat hoitokulut) mukaan (…) hoitokuluina korvataan (…)
- enintään 10 hoitokertaa fysikaalisen hoidon kustannuksia tapaturman aiheuttamasta vammasta kutakin tapaturmaa kohden (…)
Hoitokuluina ei korvata (…)
- fysikaalista hoitoa tai kuntoutusta, paitsi korvattavissa hoitokuluissa mainitut (…)
Asian arviointi
Vakuutuslautakunta toteaa, että A:n henkilövakuutukset ovat vapaaehtoisia vakuutuksia, joiden korvauspiiri määritellään vakuutusehdoissa. Vakuutuksista korvataan fysioterapiaa tai muuta fysikaalista hoitoa vain rajoitettu määrä hoitokertoja, ja ainoastaan silloin, kun kyse on tapaturmavamman hoidosta. Fysikaalista hoitoa koskeva korvattavuusrajoitus on muotoilultaan yleinen, ja se soveltuu silloinkin, kun fysikaalinen hoito on sinänsä perusteltua.
Vakuutuslautakunta on hankkinut asiassa asiantuntijalausunnon LT, ortopedian, traumatologian ja käsikirurgian erikoislääkäri, lasten ortopedian ja traumatologian professori Yrjänä Nietosvaaralta. Nietosvaara on todennut lausunnossaan, että A:lla on kuvattu olleen vaihtelevasti lonkkavaivoja vuodesta 2018. Lonkissa on todettu CAM/FAI:lle eli ns. epäkeskolonkalle aiheuttava rakenne sekä lonkkamalja- ja rustorengasvaurioita, jotka liittyvät epäkeskolonkkiin. Nietosvaara on pitänyt lonkkien leikkaushoitoa yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen ja Suomessa vallitsevan hoitokäytännön mukaisena etenkin ottaen huomioon, että A on urheilija, joka ei voinut epäkeskolonkkiensa ja näihin liittyvien lonkkamalja- ja rustorengasvaurioiden takia jatkaa harrastustaan. Leikkaushoito mahdollisti harrastuksen jatkumisen.
Vakuutuslautakunta toteaa käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon viitaten, ettei lonkkien leikkaushoidossa ja niiden jälkeisestä fysioterapiassa ole ollut kyse tapaturmavammojen hoidosta, vaan kyseessä on sairauden hoito. Fysioterapia ei siten kuulu korvattavaksi A:n vakuutuksista, vaikka tehdyt leikkaukset ja niiden jälkeen toteutettu kuntoutus ovatkin olleet perusteltua hoitoa. Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöstä fysioterapian osalta vakuutusehtojen mukaisena.
A:n huoltaja on vaatinut korvausta myös leikkausten jälkeisistä kontrollikäynneistä ja lääkkeistä. Tältä osin Vakuutuslautakunta kehottaa ensisijaisesti esittämään korvaushakemuksen vakuutusyhtiölle.
A:n huoltaja on vielä vaatinut korvausta korvauskäsittelyn viivästymisestä. Vakuutuslautakunta toteaa, että vakuutussopimuslain mukainen seuraus viivästyneestä korvauksesta on lain 70 §:n mukaan velvollisuus viivästyskoron maksamiseen. Lautakunnalle esitetyn selvityksen mukaan A:n huoltajalle on 25.10.2023 maksettu asianmukainen viivästyskorko. Vakuutuslautakunta ei suosita erillistä korvausta päätöksen viivästymisen johdosta.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta asiassa.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Laine
Jäsenet:
Korkeamäki
Kummoinen
Rahijärvi
Sibakov