Tapahtumatiedot
Vahinkoilmoituksen mukaan sirkkelin terä iskeytyi 12.5.2021 käsisirkkelin takapotkusta johtuen A:n (s. 1987) oikean peukalon kahden ensimmäisen nivelen väliin. Vahingon jälkeen todettiin, että peukalon kärkijäsenen ojentajajänne oli katkennut. Röntgentutkimuksessa todettiin tyvijäsenen murtuma ja irtokappaleita. Vamma korjattiin leikkauksella tapaturmaa seuraavana päivänä. Käsi jäi oireilevaksi ja A haki korvausta pysyvästä haitasta.
Vakuutusyhtiö korvasi pysyvän haitan haittaluokan yksi mukaan haittaluokka-asetuksen kohdan 1.3, Yläraajat kokonaisuutena mukaan tilakuvauksen 16.5.2022 perusteella. Yhtiö huomioi haittaa arvioitaessa, että kyseessä oli A:n parempi käsi. Vakuutusyhtiön päätös ei muuttunut yhtiön sisäisessä muutoksenhaussa.
Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta
A on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää FINEltä ratkaisusuositusta. A:n mielestä vakuutusyhtiön arvioima pysyvän haitan haittaluokka on liian alhainen. A:n mukaan päätöksessä ei ole huomioitu, että vuoteen 2015 asti A:n parempi käsi oli vasen, mutta vasemman peukalon kärkinivelen amputaation vuoksi oikeasta kädestä tuli parempi. Lisäksi vakuutusyhtiön päätöksessä on ristiriitoja käden toiminnanvajaukseen liittyen. A vaatii haittaluokan korottamista haittaluokkaan kaksi.
Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan aiemman kantansa ja perustelunsa.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.
Asiantuntijalääkäri kertaa lausunnossaan tapahtumatiedot ja toteaa, että tapaturman 12.5.2021 jälkeen kliinisessä tutkimuksessa päivystyksessä todettiin peukalon tyvijäsenen selkämyksessä viisto haava. Etäiset tunnot olivat tallella ja verisuonet toimivat ja peukalon tyvijäsen ojentui normaalisti, mutta kärkijäsenen ojentajajänne oli katkennut. Röntgentutkimuksessa todettiin tyvijäsenen murtuma ja irtokappaleita. Päivystyksellisessä leikkaustoimenpiteessä murtuma tuettiin piikeillä ja ojentajajänne korjattiin. Kontrollikäynnillä 16.5.2022 arvet todettiin siisteiksi, peukalon tunnot normaaleiksi ja tunnustellen peukalo aristamattomaksi. Peukalon kärki- ja tyvinivel ojentuivat hyvin ja nivelissä oli koukistusvajetta 45 astetta. Edellä mainittu tilakuvaus huomioiden vahingon jälkitilasta eli oikean peukalon tyvijäsenen murtumasta ja ojentajajänteen poikkileikkautumisesta ei Karjalaisen mukaan aiheudu korvattavaa pysyvää toiminnallista haittaa peukalon ojentajatoiminnon ollessa normaali. Pysyväksi haitaksi arvioitua haittaluokka yksi on siten Karjalaisen mukaan pidettävä riittävänä.
Sopimusehdot
Sovellettavien henkilövakuutusehtojen (voimassa 1.1.2020 alkaen) kohdan 9.5.1 (Pysyvän haitan määritelmä) mukaan pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä pysyvää haittaa, joka tapaturmasta aiheutuu vakuutetulle. Pysyvää haittaa määritettäessä huomioidaan ainoastaan tapaturmasta aiheutuneen vamman laatu ja siitä aiheutuva toiminnallinen haitta, ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Pysyvää haittaa määritettäessä ei huomioida vakuutetun niitä vikoja tai sairauksia, jotka eivät johdu tästä korvattavasta tapaturmasta.
Pysyvän haitan suuruus määritetään vahinkohetkellä voimassa olleen valtioneuvoston antaman työtapaturma- ja ammattitautilakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen mukaisesti. Haittaluokituksessa vammat on jaettu vaikeusasteen mukaisiin haittaluokkiin 1–20. Haittaluokka yksi vastaa viiden prosentin lääketieteellistä haittaa ja seuraavat luokat kukin viisi prosenttiyksikköä korkeampaa haittaa. Haittaluokka 20 vastaa täyttä 100 prosentin haittaa.
Ehtojen kohdan 9.5.2 (Pysyvän haitan korvaus) mukaan pysyvän haitan korvaus maksetaan, kun haitta on muodostunut pysyväksi, kuitenkin aikaisintaan vuoden kuluttua tapaturmasta. Korvausta ei makseta pysyvästä haitasta, joka ilmenee vasta kolmen vuoden kuluttua tapaturmasta tai myöhemmin. Korvauksena maksetaan pysyvän haitan haittaluokkaa vastaava osa tapaturman sattumishetkellä voimassa olevasta vakuutusmäärästä.
Jos haittaluokka vamman pahentumisen vuoksi muuttuu ennen kuin kolme vuotta on kulunut siitä, kun haitta on voitu arvioida pysyväksi, lisäkorvauksena maksetaan haittaluokkien erotusta vastaava määrä. Myöhemmin korvauksen määrää ei vamman pahentumisen johdosta tarkisteta. Pysyvän haitan korvauksen maksamisen edellytyksenä on, että turva on voimassa tapaturman sattuessa
Ratkaisusuositus
Asiassa on erimielisyyttä pysyvän haitan haittaluokan suuruudesta. A vaatii haittaluokkaa kaksi vastaavaa korvausta.
Pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä pysyvää haittaa, joka tapaturmasta aiheutuu vakuutetulle. Pysyvää haittaa määritettäessä huomioidaan ainoastaan tapaturmasta aiheutuneen vamman laatuja siitä aiheutuva toiminnallinen haitta, ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Pysyvä haitta määritetään tapaturmavakuutuslainsäädäntöön perustuvan haittaluokituksen, tässä tapauksessa työtapaturma- ja ammattitautilain nojalla annetun valtioneuvoston asetuksen 768/2015 perusteella.
FINE toteaa, että yksityistapaturmavakuutusta koskevan riita-asian ratkaisemisessa ei olla sidottuja hoitavien lääkärien haittaluokasta esittämiin näkemyksiin. Vakuutetulle tapaturmasta jääneen pysyvän haitan suuruus arvioidaan objektiivisesti potilasasiakirjoista ja muusta selvityksestä saatavien tietojen perusteella. Haitta-aste määritetään vertaamalla yksittäistapauksessa todettuja haittaa aiheuttavia vammamuutoksia vakuutukseen sovellettavaan haittaluokitukseen. Olennaista on tapaturmasta aiheutuneen vamman laatu ja siitä aiheutuva lääketieteellisesti todettu toiminnallinen haitta. Yksilöllisiä olosuhteista, kuten ammattia tai harrastuksia ei oteta huomioon haittaa määritettäessä.
Haittaluokituksen kohdan 1, Yläraajat, mukaan tässä kohdassa mainitut haittaluokat tarkoittavat oikeaa tai parempaa kättä. Vasemman tai huonomman yläraajan haittaluokat ovat yhtä haittaluokkaa alempia, paitsi luokassa 1, jota ei alenneta. Kohdan 1.3, Yläraajat kokonaisuutena, Lievä toiminnanvajaus mukaan haittaluokka on 0–3, kun karkea voima ja näppäryys ovat vähän alentuneita ja liikkuvuus on vähän rajoittunut, mutta raajalla voi kuitenkin kirjoittaa, napittaa ja ommella.
FINEn käytettävissä olevan selvityksen mukaan A on loukannut 12.5.2021 oikeaa peukaloaan, kun sirkkelin terä iskeytyi peukalon kahden ensimmäisen nivelen väliin. Kyseessä on A:n parempi käsi. Vahingon jälkeen todettiin peukalon kärkijäsenen ojentajajänteen katkeaminen sekä tyvijäsenen murtuma ja irtokappaleita. Vammat hoidettiin leikkauksella. Kontrollikäynnillä 16.5.2022 arvet todettiin siisteiksi, peukalon tunnot olivat normaalit ja tunnustellen peukalo oli aristamaton, peukalon kärki- ja tyvinivel ojentuivat hyvin ja nivelissä oli koukistusvajetta 45 astetta. A kertoi peukalon vaivaavan edelleen ajoittain. Rasituksessa ilmenee kipuoireilua eikä A ole voinut palata jääkiekkoharrastuksensa pariin.
FINE toteaa edellä kerrottuun viitaten, että A:n oikeaan peukaloon on jäänyt tapaturman 12.5.2021 seurauksena nivelten koukistusvaje ja ajoittaista rasituskipua. Käytettävissä olevassa lääketieteellisessä selvityksessä ei enemmälti kuvata vammasta aiheutuvaa toiminnanvajetta jokapäiväisissä toiminnoissa. Ottaen huomioon tämä sekä asiassa hankittu asiantuntijalausunto FINE katsoo, ettei A:lle tapaturmasta jäänyt pysyvä haitta ylitä jo korvattua haittaluokkaa 1. FINE pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta asiassa.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Taivalantti