Tapahtumatiedot
Vakuutettu A (s. 1993) oli 7.4.2023 jalkapalloharjoituksissa. Niin sanotussa vetotilanteessa A:n tukijalkana olleen vasemman jalan polvi petti alta, ja siitä kuului naksahdus. Polvi kipeytyi. A hakeutui saman päivän aikana ortopedin vastaanotolle. A:lle tehtiin 8.4.2023 MRI-tutkimus, jossa todettiin hyvin selkeä sisemmän nivelkierukan kassinkahvarepeämä ja mahdollinen eturistisiteen repeämä. A:lle suositeltiin leikkaushoitoa, jonka kuluihin A haki maksusitoumusta yksityistapaturmavakuutuksesta, jossa oli lisäksi urheilulaajennus.
Vakuutusyhtiö antoi asiassa korvauspäätöksen 18.4.2023. Yhtiö totesi, että sen asiasta saamien tietojen perusteella A:lle ei ollut sattunut vakuutusehtojen mukaista ulkoisen tekijän aiheuttamaa tapaturmaa, eikä kyseessä ollut yksittäisestä voimanponnistuksesta ja liikkeestä välittömästi aiheutunut lihaksen tai jänteen kipeytyminen. Yhtiö ei myöntänyt A:lle maksusitoumusta.
A haki 28.4.2023 vakuutusyhtiöltä muutosta. Valituksessaan A katsoi, että tapaturma oli odottamaton ja hänen tahdostaan riippumaton tapahtuma. A:n mukaan tapaturmaan johti ulkoisena tekijänä se, että hänen kilpaillessa voitosta tapahtui äkillinen pallon kamppailutilanne, jolloin hän nopean suunnanmuutoksen jälkeen joutui potkaisemaan palloa huonosta kulmasta, mikä aiheutti polven vääntymisen. A:n mukaan tapahtumapaikan kenttä oli huonossa kunnossa ja täynnä kuoppia. A totesi silminnäkijöitä olleen 10. A katsoi, että tapaturman saattoi määritellä myös yksittäiseksi voimanponnistuksesi, jolloin hänen tukilihaksensa pettivät huonon asennon takia aiheuttaen polven vääntymisen. A vaati korvausta vakuutuksen enimmäiskorvausmäärän perusteella, koska hänelle oli aiheutunut kustannuksia jo 12.000 euroa.
Vakuutusyhtiö antoi asiassa uuden korvauspäätöksen 2.5.2023. Yhtiö katsoi, ettei A:n selvityksistä ilmennyt mitään sellaista uutta olennaista tietoa, joka olisi antanut aihetta muuttaa aiempaa korvauspäätöstä. Yhtiö hylkäsi A:n valituksen.
Asiakkaan valitus
A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. Valituksessaan A toistaa vakuutusyhtiölle esittämässään muutoshakemuksessa kertomansa perustelut.
Lisäkirjelmässään A ihmettelee, mikä asiassa on vakuutusyhtiölle epäselvää. A myös toteaa, että hänellä on kyseinen vakuutus juuri tällaisten yllättävien ja odottamattomien tapaturmien varalle. Lisäksi A kysyy, voiko hän vaatia enemmän korvausta sen perusteella, että asian selvittämisestä on aiheutunut hänelle todella paljon vaivaa.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö toteaa vastineessaan, että A:n korvaushakemuksen ja 7.4.2023 päivätyn hoitokertomuksen mukaan A:n vasen jalka on ollut tukijalkana. Vetotilanteessa vasen tukijalka on pettänyt ja polvi vääntynyt. A on muutoshakemuksessaan 28.4.2023 tarkentanut vahinkokuvausta ja kertonut, että nopean suunnanmuutoksen jälkeen hän on joutunut potkaisemaan palloa huonosta kulmasta, jolloin polvi vääntyi. Hän on myös kertonut kentän olleen huonossa kunnossa.
Vakuutusyhtiö toteaa, että ensikäynnillä annettu tieto on vakiintuneessa oikeuskäytännössä ensisijainen. Oikeuskäytännössä tapahtumakuvausten vaihdellessa tai kun tapahtumien kulusta on esitetty ristiriitaista selvitystä, on todennäköisenä ja luotettavimpana tapahtumakuvauksena pidetty ensimmäisellä lääkärinkäynnillä annettua kuvausta ja selvitystä.
Vakuutusyhtiö katsoo, että sen asiasta saamien selvitysten perustella A:lle ei ole 7.4.2023 sattunut vakuutusehtojen tarkoittamaa ulkoisen tekijän aiheuttamaa tapaturmaa. Tukijalan pettämisessä ei ole kyse myöskään vakuutusehtojen mukaisesta yksittäisestä liikkeestä ja voimanponnistuksesta aiheutuneesta lihaksen tai jänteen kipeytymisestä.
Selvitykset
Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 7.—18.4.2023.
7.4.2023 päivätyn E-lausunnon tekstin mukaan A oli ollut kyseisenä päivänä jalkapallopelissä, jolloin hänen tukijalkanansa olleen vasemman jalan polvi petti ja naksahti. Tämän jälkeen vasemmassa polvessa oli kipuja. A:lta oli 12-vuotiaana leikattu eturistisidevamma. Vastaanottokäynnillä polven ROM oli 20–40, eikä se sallinut liikettä. Lisäksi polvessa oli lievä hydropsia. A:lle tehdyssä röntgentutkimuksessa ei todettu murtumia. A sai lähetteen MRI-tutkimukseen. Lisäksi A:lle määrättiin kipulääkettä.
12.4.2023 päivätyn ortopedin vastaanottokäyntiä koskevan potilaskertomuksen mukaan A:lta oli operoitu 12-vuotiaana eturistisiteen repeämisvamma (ACL avulsio). Edellä mainitun tapahtuman jälkeen A oli varttunut normaaliin tapaan, ja hän oli pystynyt harrastamaan kilpatasollakin erilaisia liikuntalajeja, jalkapallo mukaan lukien. A:lle tehtiin 7.4.2023 tapahtuneen tukijalan vääntymisen vuoksi MRI-tutkimus, jossa todettiin sisemmän nivelkierukan dislokoitunut kassinkahvarepeämä. Lähes koko nivelkierukka oli revennyt varsinkin korpuksen osalta pois paikaltaan. A:lle tehtäisiin polven tähystysleikkaus, jonka yhteydessä tarkistettaisiin eturistiside, joka luultavasti oli myös revennyt. Kertomukseen on kirjattu diagnooseiksi S83.2 Polven nivelkierukan (tuore) repeämä ja S83.5 Polven eturistisiteen/takaristisiteen revähdys.
18.4.2023 päivätyn ortopedin potilaskirjauksen mukaan A:lle tehtiin nivelkierukan leikkaus. Toimenpiteen yhteydessä todettiin, että myös A:n eturistiside oli revennyt.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Asiassa on kysymys siitä, tuleeko A:lle korvata vasemman polven nivelkierukan repeämään ja eturistisiteen repeämään liittyviä tutkimus- ja hoitokuluja yksityistapaturmavakuutuksesta.
Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot
Lainsäädäntö
Vakuutussopimuslain (28.6.1994/543) 69 §:n mukaan korvauksen hakijan on annettava vakuutuksenantajalle sellaiset asiakirjat ja tiedot, jotka ovat tarpeen vakuutuksenantajan vastuun selvittämiseksi ja joita häneltä kohtuudella voidaan vaatia ottaen huomioon myös vakuutuksenantajan mahdollisuudet hankkia selvitys.
Vakuutusehdot
Henkilövakuutusehtojen (voimassa 1.1.2022 alkaen) kohdan 200.4.1.1 mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta.
Kohdan 200.4.1.2 mukaan tapaturmaksi katsotaan myös yksittäisestä voimanponnistuksesta ja liikkeestä välittömästi aiheutunut lihaksen tai jänteen kipeytyminen, johon on annettu lääkärin hoitoa 7 vrk:n kuluessa kipeytymisestä.
Tämän ehtokohdan mukaisen kipeytymisen hoitokuluina ei kuitenkaan korvata magneettitutkimusta eikä leikkaustoimenpiteitä.
Kohdan 200.4.2.3 mukaan, jos vammaan tai kipeytymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan korvausta hoitokuluista, työkyvyttömyydestä tai haitasta vain siltä osin kuin nämä ovat aiheutuneet kohtien 200.4.1.1–200.4.2.2 mukaisesta korvattavasta tapaturmasta.
Urheilulaajennusta koskevan ehdon mukaan kilpaurheilussa, urheiluseuran tai -liiton järjestämässä urheilutoiminnassa ja ehdoissa erikseen mainituissa urheilulajeissa sekä erikoisharrastuksissa sattuneissa vakuutustapahtumissa korvaus tapaturman aiheuttamista hoitokuluista vakuutustapahtumaa kohti enintään 8 500 euroa. […]
Asian arviointi
Vahingon selvittämiseen liittyvän vaivan korvaaminen
A on kysynyt, onko hänellä mahdollisuus vaatia enemmän korvausta sen perusteella, että asian selvittämisestä on aiheutunut hänelle vaivaa.
Vakuutussopimuslain 69 §:n mukaan korvauksen hakijan on annettava vakuutuksenantajalle sellaiset asiakirjat ja tiedot, jotka ovat tarpeen vakuutuksenantajan vastuun selvittämiseksi ja joita häneltä kohtuudella voidaan vaatia ottaen myös huomioon vakuutuksenantajan mahdollisuudet hankkia selvitys.
Vakuutuslautakunta toteaa, että Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan näyttövelvollisuus vakuutuksesta korvattavan vahingon syntymisestä on vakuutuskorvausta hakevalla. Korvausta hakevan vakuutetun tulee omalla kustannuksellaan osallistua vahingon selvittämiseen ja toimittaa vakuutusyhtiölle yhtiön vastuun selvittämiseksi tarpeelliset asiakirjat ja tiedot. Velvollisuus osallistua vahingon selvittämiseen koskee niitäkin tapauksia, joissa vakuutusyhtiön korvauspäätös on lopulta kielteinen. Näin ollen vakuutuskorvauksen hakijalla ei ole oikeutta korvaukseen tavanomaisista vahingon selvittelyyn liittyvistä kustannuksista tai selvittelyyn kuluneesta ajasta. Lautakunta toteaa, ettei A:lla ole oikeutta saada korvausta korvausasian selvittelyyn liittyvistä mahdollisista kustannuksista tai selvittelyyn kuluneesta ajasta.
Vakuutuslautakunnalle tehdystä valituksesta aiheutuneen vaivan korvaamisen osalta lautakunta viittaa ohjesääntönsä 6 §:än, jonka mukaan Vakuutuslautakunta ei käsittele sille osoitetun valituksen tekemisestä aiheutuneiden kustannusten korvaamista, ellei kyse ole siitä, ovatko nämä kustannukset korvattavia oikeusturvavakuutuksesta. Lautakunta ei siten käsittele sitä, onko A:lla oikeus korvaukseen valituksen laatimisen aiheuttamasta vaivasta.
Tutkimus- ja hoitokulujen korvattavuus
Yksityistapaturmavakuutuksesta maksetaan korvausta tapaturmien aiheuttamista vammoista vakuutuksen sopimusehtojen mukaisesti. Korvauksen saaminen edellyttää, että vamma on aiheutunut vakuutusehdoissa erikseen korvattavaksi määritellyssä tilanteessa. Muut kuin vakuutusehtojen mukaiset vahinkotapahtumat eivät ole vakuutuksesta korvattavia tapaturmia. Näyttötaakka vakuutuksesta korvattavan tapaturman tai muun vahinkotapahtuman sattumisesta on korvausta vaativalla, tässä tapauksessa A:lla.
Vakuutusehtojen mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta.
Vakuutuslautakunta viittaa käytössään oleviin selvityksiin ja toteaa, ettei A ole kertonut ensimmäisellä lääkärikäynnillä 7.4.2023 eikä vakuutusyhtiölle toimittamassaan vahinkoilmoituksessa mistään ulkoisen tekijän vaikutuksesta sattuneesta tapaturmasta. E-lausunnon 7.4.2023 mukaan A:n pelatessa jalkapalloa hänen tukijalkanansa olleen vasemman jalan polvi petti ja naksahti. Tämän jälkeen vasemmassa polvessa oli kipuja. Vakuutusyhtiön tehtyä kielteisen korvauspäätöksen A haki vakuutusyhtiöltä päätökseen muutosta.
Vakuutuslautakunta toteaa, ettei A ole myöskään vakuutusyhtiölle tekemässään muutoshakemuksessa kuvannut mitään sellaista tilannetta, jonka perusteella A:lle olisi sattunut ulkoisen tekijän aiheuttama tapaturma. Muutoshakemuksessaan A kertoi, että hänen kilpaillessaan voitosta tapahtui äkillinen pallon kamppailutilanne, jolloin hän nopean suunnanmuutoksen jälkeen joutui potkaisemaan palloa huonosta kulmasta, mikä aiheutti A:n tukijalkana olleen polven vääntymisen.
Vakuutusehtojen mukaan tapaturmaksi katsotaan myös yksittäisestä voimanponnistuksesta ja liikkeestä välittömästi aiheutunut lihaksen tai jänteen kipeytyminen, johon on annettu lääkärin hoitoa 7 vrk:n kuluessa kipeytymisestä. A on katsonut, että hänen polvensa kipeytymiseen johtaneen tilanteen saattoi määritellä myös yksittäiseksi voimanponnistukseksi, jolloin hänen tukilihaksensa pettivät huonon asennon takia aiheuttaen polven vääntymisen.
Vakuutuslautakunta viittaa käyttöönsä toimitettuun selvitykseen ja toteaa, että A:lle on aiheutunut tukijalan polven vääntymisen seurauksena nivelkierukan ja eturistisiteen repeämät. Nivelkierukka on polvinivelen nivelpintojen yhteensopivuutta parantava puolikuun muotoinen rusto, kun taas eturistiside on nivelside. Näin ollen A:n polvelle aiheutuneissa vaurioissa ei ole kyse edellä kerrotun tapaturmakäsitettä laajentavan ehdon tarkoittamasta lihaksen tai jänteen kipeytymisestä. Lautakunta toteaa, ettei A:lle näin ollen ole sattunut vakuutusehtojen mukaista tapaturmaa myöskään tällä perusteella. Lisäksi lautakunta toteaa, että kyseessä olevan ehtokohdan mukaisen kipeytymisen hoitokuluina ei muutoinkaan korvata magneettitutkimusta eikä leikkaustoimenpiteitä, jolloin nämä kulut jäisivät joka tapauksessa korvattavien kulujen ulkopuolelle.
Edellä kerrotuissa selvityksissä ei ole kuvattu mitään sellaista ulkoisen tekijän aiheuttamaa tapaturmaa, joka täyttäisi vakuutusehtojen mukaisen korvattavan tapaturman määritelmän. Vakuutuslautakunta katsoo, että asiassa jää osoittamatta, että A:lle olisi sattunut ehtojen mukainen tapaturma.
Asian ratketessa edellä kerrotuin perustein Vakuutuslautakunta ei ota kantaa asian lääketieteelliseen puoleen.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön päätökseen.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Pippola
Jäsenet:
Korkeamäki
Kummoinen
Rahijärvi
Sibakov