Tapahtumatiedot
Asiakas (s. 1958) oli 7.2.2022 rankakasan päällä ja lähti vetämään porrikoukulla puuta esiin, kun koukku lipesi puun pinnalta. Asiakas horjahti pudoten alas rankakasan päältä. Asiakas satutti ristiselkää, vasenta lonkkaa sekä jalkaa ja hakeutui seuraavana päivänä päivystykseen. Asiakas haki korvausta tutkimus- ja hoitokuluista yksityistapaturmavakuutuksestaan.
Vakuutusyhtiö katsoi, että tapaturmavamman osuus oireilusta on tullut korvatuksi 28.2.2023 mennessä, eivätkä tämän jälkeen syntyvät kulut mukaan lukien käynnillä ehdotettu magneettitutkimus, ole enää syy-yhteydessä tapaturmaan 7.2.2022. Yhtiö totesi, että kuvantamistutkimuksissa löydöksinä on ollut vasemman polven sisemmän sivusiteen venähdysvamma, lonkan koukistajalihaksen venähdysvamma sekä välilevyn pullistuma lannerangassa L3–L4-välissä vasenvoittoisesti. Lonkan koukistajalihaksen venähdysvamman ja vasemman polven sivusiteen venähdysvamman oli katsottu parantuneen täysin. Lannerangan magneettitutkimuksessa 7.6.2022 välilevyn pullistuma oli pienentynyt/parantunut, eikä painanut enää hermojuurta.
Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta
Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää asiassa ratkaisusuositusta. Vakuutusyhtiö ei asiakkaan mukaan ole esittänyt mitään pätevää syytä evätä magneettitutkimuksen maksusitoumusta ja vaatii siten vakuutusyhtiötä korvaamaan tämän.
Asiakas toteaa, että kyseessä on tapaturma, jonka perusteella magneettitutkimuskin korvataan. Lisäksi tapauksessa aiheutuneella vammalla ja tapaturmalla on selkeä syy-yhteys. Ajallisen yhteyden lisäksi tapaturmamekanismi on ollut energiamäärältään ja muilta ominaisuuksiltaan kyseiselle vammalle riittävä, sillä asiakas on pudonnut kolmen metrin korkeudesta. Kyseisen tapaturmamekanismin tyypillinen seuraus on lannerangalle aiheutuneet vammat pudotuskorkeuden vuoksi. Kuvantamistutkimuksella on vastaavasti pyritty selvittämään nimenomaan tapaturman seurauksena aiheutuneet vammat.
Vakuutusyhtiö pitää korvauspäätöstään vakuutusehtojen mukaisena.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalainen toistaa tapahtumatiedot ja toteaa, että vahinkotapahtuman 7.2.2022 jälkeen kliinisessä tutkimuksessa 8.2.2022 todettiin, että riisuminen ja pukeminen sujuvat varsin näppärästi omatoimisesti. Selän ja pakaroitten alueella ei todettu näkyviä vammalöydöksiä. Keskilinjassa oli voimakas aristus ja kivun asiakas kertoi olevan vasemmalla pakaran ja lanneselän alueella. Röntgentutkimuksessa ei todettu vaurioita ja viidennen lannenikaman kahden sentin siirtymän ja takakautta 2015 tehdyn laitekiinnityksen todettiin olevan ennallaan. Jatkohoidoksi määräytyi mobilisaatio ja tulehduskipulääkitys.
Lannerangan magneettitutkimuksessa 4.4.2022 todettiin nikamavälilevyjen rappeumaa ja 3./4. nikamavälissä vasenta hermojuurta ahtauttava välilevytyrä ja ydinkanavan ahtauma. Polven magneettitutkimuksessa todettiin kantavan nivelen sisäsivun ruston ja sisemmän nivelkierukan rappeumaa.
Lannerangan magneettitutkimuksessa 7.6.2022 todettiin 3./4. lannenikamavälin välilevytyrän selvästi pienentyneen. Se ei enää selvästi ahtauttanut ydinkanavaa ja oikean 4. hermojuuren kulku oli vapaata. Ortopedin vastaanottokäynnillä 28.2.2023 suositettiin uuden lannerangan magneettitutkimuksen tekemistä.
Karjalainen katsoo, että asiakkaalla 4.4.2022 lannerangan magneettitutkimuksessa todetut nikamavälilevyjen rappeuma ja 3./4. nikamavälin vasenta hermojuurta ahtauttava välilevytyrä ja ydinkanavan ahtauma sekä polven magneettitutkimuksessa todetut kantavan nivelen sisäsivun ruston ja sisemmän nivelkierukan rappeuma ovat ennen tapaturmaa kehittyneitä sairausperäisiä tiloja. Niiden aiheuttamalla oireistolla ei ole yhteyttä vahinkoon eikä oikeaan alaraajaan painottuvaan kipuoireistoon ja voimien alentumaan. Vahingosta on siten perusteltua korvata 4.4.2022 tehdyt magneettitutkimukset, joissa vaurioita ei todettu. Karjalaisen mukaan kaularangan, rintarangan ja aivoston oireiston myöhemmät selvittelyt tutkimuksineen eivät liity vahingon hoitoon.
Sopimusehdot
Sovellettavien henkilövakuutusehtojen (voimassa 1.1.2021 alkaen) kohdan 4 (Korvattavat vakuutustapahtumat ja näihin liittyvät rajoitukset) alakohdan 4.1 (Korvattavat vakuutustapahtumat) alakohdan 4.1.1 mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta.
Ratkaisusuositus
Asiassa on erimielisyyttä 28.2.2023 esitetyn lanneselän magneettitutkimuksen korvaamisesta.
Yksityistapaturmavakuutuksessa korvauksen suorittamisen yleisenä edellytyksenä on, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan ja hoidon tarpeen voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.
Selvityksen mukaan asiakas putosi 7.2.2022 rankakasan päältä satuttaen ristiselkää, vasenta lonkkaa sekä jalkaa ja hakeutui seuraavana päivänä päivystykseen. Selän alueella ei todettu nähtäviä vammalöydöksiä, eikä röntgentutkimuksessa vaurioita. Magneettitutkimuksessa 4.4.2022 todettiin nikamavälilevyjen rappeumaa sekä 3.–4. nikamavälissä vasenta hermojuurta ahtauttava välilevytyrä ja ydinkanavan ahtauma. Välilevytyrän todettiin lannerangan magneettitutkimuksessa 7.6.2022 pienentyneen selvästi eikä se enää selvästi ahtauttanut ydinkanavaa ja oikean 4. hermojuuren kulku oli vapaata.
FINE toteaa, että terve välilevy vaatii yleisen lääketieteellisen kokemuksen mukaan voimakasenergisen tapaturman, jollaisia ovat esimerkiksi liikenneonnettomuudet ja korkealta putoamiset. Tällaiset välilevyvauriot liittyvät useimmiten nikamamurtumiin tai nikamien sijoiltaanmenoihin. Esitetyn selvityksen mukaan asiakkaalla ei ole todettu nikamamurtumia tai nikamien sijoiltaanmenoja.
Ottaen huomioon edellä mainittu, FINEn käytössä ollut lääketieteellinen ja muu selvitys sekä FINEn hankkima asiantuntijalausunto, FINE katsoo, että asiakkaan tapauksessa selän pitkittynyt oireilu johtuu välilevyn pitkäaikaisesta, ennen tapaturmaa alkaneesta rappeumakehityksestä. Jatkohoitoa vaatineet selän oireet eivät FINEn näkemyksen mukaan ole syy-yhteydessä tapaturmaan, vaan niiden taustalla ovat edellä mainitut sairauslöydökset. FINE katsoo, että vakuutusyhtiön kielteinen korvauspäätös 28.2.2023 jälkeen syntyneiden kulujen osalta on vakuutusehtojen mukainen. Ehdotettu uusi lanneselän magneettitutkimus ei siten tule vakuutuksesta korvattavaksi.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta asiassa.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Taivalantti