Tapahtumatiedot

A (s. 1968) on vakuutettuna henkilövakuutuksessa, joka sisältää muun muassa turvan sairauden hoitokulujen varalta. A:lle on 22.3.2021 tehty toimenpide, jossa poistettiin silmänurkan kysta ja yläluomen löyhää ihoa. Tämä toimenpide korvattiin vakuutuksesta. A:lle tehtiin 2.1.2023 uusi toimenpide, jossa poistettiin yläluomen löyhää ihoa lippaluomen takia. A haki toimenpiteestä korvausta henkilövakuutuksestaan.

Vakuutusyhtiö antoi asiassa korvauspäätöksen 7.2.2023. Yhtiö viittasi vakuutuksen ehtoihin, joiden mukaan silmäluomien kohotuksia ei korvata, jos niitä ei ole korvattu sairauden hoitokuluina sairausvakuutuslain perusteella. Sairausvakuutuslakiin oli 1.1.2023 tullut muutos, jonka vuoksi Kansaneläkelaitos ei korvaa yksityisen sairaanhoidon tutkimus- ja hoitotoimenpiteitä. A ei ollut tämän vuoksi saanut leikkauksesta korvausta sairausvakuutuslain perusteella. Tällä perusteella vakuutusyhtiö kieltäytyi korvaamasta haettuja kuluja.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. Aiemmin tehdyssä leikkauksessa ei ollut poistettu lippaluomea tarpeeksi. Kyse ei ollut silmäluomien kohotusleikkauksesta, vaan poistettiin ylimääräistä löysää ihoa, joka rajoitti näkemistä niin eteen kuin sivulle. Toimenpide tehtiin 2.1.2023. Jos se olisi tehty kolmea päivää aikaisemmin, A olisi saanut sairausvakuutuslain mukaisen korvauksen ja vakuutuskorvauksen. A:n mukaan häntä ei ollut informoitu kyseisestä muutoksesta. A kysyy, poistuuko yksityisen sairausvakuutuksen korvaavuus, jos sairausvakuutuslakiin tulee muutoksia. A katsoo, että yksityisen sairausvakuutuksen tarkoitus on maksaa korvaus sairaudesta riippumatta Kansaneläkelaitoksen korvauksista.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan kielteisen kantansa.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, tuleeko A:lle 2.1.2023 tehty yläluomen löyhän ihon poistotoimenpide korvata sairausvakuutuksesta.

Sovellettavat vakuutusehdot

Sairausvakuutuksen ehtojen kohdan 2.1 (Sairauden hoitokulut) mukaan [vakuutusyhtiö] korvaa vakuutuksen voimassaoloaikana syntyneitä sairaanhoitokuluja, jotka aiheutuvat vakuutuksen voimassa ollessa alkaneesta sairaudesta. (…)

Vakuutus ei korvaa (…)

• rintojen pienennys- tai suurennusleikkauksia, silmäluomen kohotuksia, rasvaimua, lihavuusleikkauksia eikä ensisijaisesti elämänlaatua parantavan hoidon tai lääkkeen kustannuksia, jos niitä ei ole korvattu sairauden hoitokuluina sairausvakuutuslain perusteella (…)

Asian arviointi

Sairausvakuutuksen korvauspiiri määritellään vakuutusehdoissa. Vakuutussopimukseen voidaan ottaa vakuutusyhtiön korvausvelvollisuutta koskevia rajoitusehtoja. Nyt puheena olevassa vakuutuksessa on muun muassa silmäluomen kohotusten osalta rajoitusehto, jonka mukaan kuluja ei korvata, jos niitä ei ole korvattu sairauden hoitokuluina sairausvakuutuslain perusteella.

Vakuutuslautakunnalle toimitetun selvityksen mukaan A:lla on todettu lippaluomi. Lippaluomella tarkoitetaan luomen ylimääräistä ihoa. Lippaluomen kirurgia käsittää ylimääräisen löysän ihon poiston, ja samassa yhteydessä voidaan tarvittaessa poistaa lihasta ja rasvaa. (Marita Uusitalo – Jyrki Vuola: Silmäluomien korjaava kirurgia. Duodecim 2022;138:597–604.) A:lle on 2.1.2023 tehty tällainen toimenpide (toimenpidekoodi CBB11, yläluomen löyhän ihon poisto). Vakuutuslautakunta katsoo, että toimenpiteessä on kyse vakuutuksen rajoitusehdoissa tarkoitetusta silmäluomen kohotuksesta. Vakuutuslautakunta pitää vakuutusehtoa, jossa silmäluomen kohotuksen korvattavuus on sidottu toimenpiteen korvattavuuteen sairausvakuutuslain perusteella, selkeänä ja yksiselitteisenä. Lautakunta katsoo, että vakuutusyhtiö voi evätä korvauksen A:lle 2.1.2023 tehdystä toimenpiteestä tämän rajoitusehdon perusteella, vaikka lakimuutos on tullut voimaan vain muutamaa päivää ennen toimenpidettä. Vakuutusyhtiön korvauspäätös on vakuutusehtojen mukainen.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen                                              
Sihteeri Laine

Jäsenet:
Helenius
Kummoinen
Niklander
Rahijärvi