Tapahtumatiedot

A (s. 2003) on vakuutettuna henkilövakuutuksessa, joka sisältää muun muassa turvat tapaturman ja sairauden hoitokulujen varalta. Tapaturmavakuutukseen on otettu kilpaurheilun kattava urheilulisä 16.8.2022. A oli 15.8.2022 harjoittelemassa harrastemielessä koripalloheittoja, jolloin hypystä alas tullessa oikea polvi vääntyi ulospäin, turposi voimakkaasti ja kipeytyi. A:lle oli aiemmin 21.1.2022 aiheutunut koripallopelissä saman polven tapaturma, jonka hoitokulut oli korvattu toisen vakuutusyhtiön myöntämästä urheilulisenssivakuutuksesta. Magneettitutkimuksessa 19.8.2022 todettiin muun muassa eturistisidesiirteen repeämä. Ortopedi esitti 24.8.2022 eturistisiteen korjausta ja ulomman nivelkierukan kiinnitystä. A haki tapaturman 15.8.2022 jälkeen aiheutuneista oikean polven tutkimus- ja hoitokuluista korvausta henkilövakuutuksestaan.

Vakuutusyhtiö korvasi tapaturman jälkeisen ensimmäisen lääkärikäynnin, magneettitutkimuksen ja sen kuulemiskäynnin kustannukset. Leikkaustoimenpiteen osalta yhtiö antoi korvauspäätöksen 12.9.2022. Yhtiö katsoi, että tapaturmassa 15.8.2022 oli aiheutunut oikean polven venähdystyyppinen vamma. Suunniteltu leikkaustoimenpide ei ollut tarpeen tämän tapaturman vuoksi, vaan kyse oli 21.1.2022 aiheutuneeseen vammaan liittyvän hoidon tarve. Koska vakuutukseen ei ollut tapaturman 21.1.2022 sattuessa sisältynyt kilpaurheilulisää, ei leikkausta korvattu.

A valitti asiassa 27.9.2022 vakuutusyhtiön sisäiselle muutoksenhakuelimelle ja pyysi arvioimaan asiaa sekä tapaturman hoitokuluturvan että sairauden hoitokuluturvan perusteella. Yhtiön sisäinen muutoksenhakuelin antoi asiassa päätöksen 2.11.2022. Ratkaisua ei muutettu tapaturman hoitokuluturvan osalta. Sairauden hoitokuluturvan osalta päätöksessä todettiin, ettei kyseisestä turvasta korvata tapaturmasta aiheutuneita kuluja.

Asiakkaan valitus

A pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. Vapaa-ajalla koripalloa heitellessä huono alastulo aiheutti polveen laajat vauriot, jotka vaativat leikkaushoidon. Tapaturman 15.8.2022 jälkeen ilmeni uusia vammoja eturistisiteen katkeamisen lisäksi. A vaatii, että polven leikkaustoimenpide 16.6.2023 korvataan henkilövakuutuksesta. Urheilulisenssivakuutuksessa jäljellä oleva korvausmäärä ei riitä kattamaan leikkauksen kustannuksia.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toistaa kielteisen kantansa asiassa.

Polven magneettitutkimuksessa 19.8.2022 todettiin vauriot aiemmin tehdyssä eturistisiderekonstruktiossa ja sisemmässä sivusiteessä. Lisäksi sääriluun ulommassa nivelnastassa oli hohkaluun turvotusta ruhjevammaan sopien. Aiemmin leikatussa ulommassa nivelkierukassa todettiin mahdollinen repeämä ja polvilumpiossa rustovauriopesäke. Nivelessä oli voimakas nestekertymä ja polven ympärillä turvotusta ja mustelmaa. Aiemman, 21.1.2022 sattuneen tapaturman jälkeen polvessa todettiin laajat nivelsidevauriot: muun muassa eturistisiteen ja sisemmän sivusiteen repeytymät ja ulomman sivusiteen vaurio. Ulommassa nivelkierukassa todettiin ruhjejäljet ja sisemmässä nivelkierukassa vaakatasoinen repeämä sekä kystia. Toimenpiteessä 15.2.2022 korjattiin eturistisidettä ja nivelkierukkaa.

Vakuutusyhtiö katsoo, että tapaturmassa, jossa polvi vääntyy ulospäin hypystä alas tullessa, voi yleisen lääketieteellisen käsityksen mukaan aiheutua lähinnä venähdystasoinen vamma. Tapaturma 15.8.2022 ei mekanismiltaan tai energiamäärältään sovi aiheuttamaan rakenteita rikkovia vaurioita entuudestaan terveeseen polveen. Venähdystasoiset vammat paranevat muutaman viikon aikana eivätkä ne edellytä leikkaushoitoa. Polvessa todetut löydökset ja hoidon tarve liittyvät yhtiön kannan mukaan aikaisempaan, 21.1.2022 sattuneeseen tapaturmaan ja sen johdosta 15.2.2022 tehtyyn toimenpiteeseen. Tapaturmassa 15.8.2022 aiheutuneen venähdysvamman osuus on tullut riittävästi korvatuksi magneettikuvauksen tulosten kuulemiseen mennessä.

Koska vauriot ja suunniteltu toimenpide ovat syy-yhteydessä aiempaan polven tapaturmaan sekä tehtyyn toimenpiteeseen, hoitokuluissa ei ole kyse erillisen polven sairaustilan hoidosta. Sairauskuluvakuutuksen tarkoitus on korvata vakuutuksen voimassa ollessa alkaneita sairauksia. Tapaturman jälkiseurauksena kehittyvien sairaustilojen osalta korvaukset suoritetaan vain tapaturmavakuutuksen perusteella.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 24.1.2022–16.6.2023.

Ortopedin sairauskertomustekstin 24.1.2022 mukaan A:n oikea polvi on koripalloharjoituksissa 21.1.2022 kontaktitilanteessa ja suunnanmuutoksessa vääntynyt ja kipeytynyt. A on joutunut keskeyttämään harjoitukset, mutta pystynyt kuitenkin varaamaan oikealle alaraajalle. Tutkittaessa polvessa on todettu pieni nestelisä ja lievät liikerajoitteet sekä kipua sisäsivusiteessä ja lievää arkuutta polvilumpion sisäsyrjällä. Sivusiteiden loppupidot ovat olleet napakat. A:lle on ohjelmoitu polven magneettitutkimus, jossa on lausunnon 27.1.2022 mukaan todettu muun muassa sääri- ja reisiluun ulommissa nivelnastoissa ruhjeeseen sopivaa hohkaluuturvotusta, eturistisiteen ja sisemmän sivusiteen repeämät ja ulomman sivusiteen vaurio, sisäkierukan takasarven vaakatasoinen repeämä sekä mahdollinen ruhjevamma ulkokierukan etusarvessa. Leikkauskertomuksen 15.2.2022 mukaan A:lle on tehty oikean polven tähystys, jossa eturistiside on korjattu siirteellä ja sisäsivuside kiinnitetty uudelleen sääriluuhun. Sisäkierukka on todettu ehjäksi, mutta ulkokierukan takasarvessa on todettu repeämäalue, joka on poistettu.

Ortopedin E-lausunnon 16.8.2022 mukaan A:n oikea polvi on 15.8.2022 harrastekoripallossa hypystä alas tullessa muljahtanut. Vastaanotolla polvi on ollut selvästi turvoksissa ja A on ontunut. Ojennus on ollut täysi, mutta koukistuksessa polvea on kiristänyt ääriasennossa. Kipua on ollut ulko- ja sisäsivuilla ja polvitaipeessa. A:lle on ohjelmoitu polven magneettitutkimus, jossa on lausunnon 19.8.2022 mukaan todettu eturistisidekorjauksen jälkitila. Siirteen alue on ollut turvoksissa ja sen osalta on syntynyt vaikutelma ainakin osittaisesta repeämästä. Sisempi sivuside on kuvautunut paksuuntuneena ja sen ympärillä on ollut edelleen selvät turvotusmuutokset. Tuoretta vauriota on pidetty mahdollisena. Sääriluun ulommassa nivelnastassa on ollut hohkaluuturvotusta ruhjeeseen sopien. Ulkokierukassa on nähty osapoiston jälkitila ja runko-osassa vauriosignaalia mahdolliseen uuteen repeämään sopien. Polvilumpion sisäsivulla on nähty pieni paikallinen rustovauriopesäke. Nivelessä on ollut voimakas nestelisä ja polven ympärillä sisäsivupainotteisesti turvotusta ja verenpurkaumaa.

Ortopedin E-lausunnon 24.8.2022 mukaan A:lle on esitetty oikean polven leikkaushoitoa eli uutta eturistisidekorjausta, ulkokierukan ompelua ja löystyneen ulomman sivusiteen korjausta. Lausunnossa on arvioitu, että aiempi eturistisidekorjaus on ollut teknisesti puutteellinen. Leikkauskertomuksen 11.11.2022 mukaan uusi eturistisidekorjaus on päädytty tekemään kahdessa osassa. Toimenpiteessä 11.11.2022 eturistisiteen siirrekanavat on puhdistettu ja täytetty lantion harjanteesta otetuilla hohkaluusiirteillä. Polven takaosaa on vahvistettu, ulompi sivuside korjattu ja ulkokierukka kiinnitetty. Leikkauskertomuksen 16.6.2023 mukaan polveen on tehty uusi eturistisidesiirre.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.

Karjalainen käy lausunnossaan läpi tapahtumatietoja ja A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä. Karjalainen katsoo, että A:lle tehty kaksivaiheinen eturistisiteen uusi korjaus eli toimenpiteet 11.11.2022 ja 16.6.2023 ovat olleet polvivamman 21.1.2022 jatkohoitoa. A:lle 15.8.2022 tapahtuneen polven muljahduksen yhteydessä ei ole syntynyt polvinivelen rakenteiden vaurioita. Polven muljahduksen taustalla ovat eturistisidesiirteen ja polven ulkosivun rakenteiden ja sivusiteen löystyminen. Tämä johtuu polven epävakauden vähittäisestä kehittymisestä, joka liittyy eturistisidekorjauksen tekniseen puutteellisuuteen.

Tapaturmiin ei liity ulomman sivusiteen repeämää. Ensimmäisessä magneettitutkimuksessa todettiin ulomman sivusiteen yläosan turvotusta ja kliinisessä tutkimuksessa sivusiteiden loppupidot olivat napakat. Toisessa magneettitutkimuksessa ulompi sivuside kuvautui yhtenäisenä. Ulomman sivusiteen repeämä ei siten liity tapaturmiin, vaan sen löystymistä on pidettävä tapaturman 21.1.2022 yhteydessä tapahtuneen ulomman sivusiteen venähdyksen ja eturistisidekorjauksen jälkeen kehittyneen polven epävakauden aiheuttamana, vähittäin kehittyneenä muutoksena.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys A:n oikean polven eturistisidekorjauksen 16.6.2023 korvattavuudesta henkilövakuutuksesta.

Sovellettavat vakuutusehdot

Henkilövakuutuksen ehtojen (voimassa 1.7.2021 alkaen) kohdan HE110 (Vakuutuksen sisältö) mukaan (…) henkilöturvaan on valittavissa seuraavat riskit ja riskeihin sisältyvät korvauslajit:
- tapaturma

• hoitokulut
• päiväraha
• haittakorvaus
• korvaus tapaturmaisesta kuolemasta

- sairaus

• hoitokulut

(…) Tapaturman jälkiseurauksena kehittyvien sairaustilojen hoitokulut korvataan vain tapaturmavakuutuksen perusteella.

Ehtojen kohdan 1.4 (Urheilulisä) mukaan vakuutus on voimassa tapaturman hoitokulujen ja työkyvyttömyysajan päivärahakorvauksen osalta 18 vuotta täyttäneillä vain lisämaksusta silloin, kun vakuutettu osallistuu kilpailuihin, otteluihin tai lajiin liittyvään kilpailuun tähtääviin harjoituksiin. (…)

Ehtojen kohdan HE140 (Tapaturma) alakohdan 1 (Tapaturman määritelmä) mukaan vakuutuksen perusteella korvattava tapaturma on vakuutuksen voimassa ollessa sattunut äkillinen ja odottamaton tapahtuma, jonka yhteydessä syntyvä ulkoinen isku-, törmäys- tai lämpövoima tai kemiallisten aineiden koostumus aiheuttaa ruumiinvamman, jota voidaan pitää myös lääketieteellisin perustein ulkoisen tapahtuman aiheuttamana. (…) Vakuutus ei korvaa
- vammaa, vamman laajuutta tai paranemisen pitkittymistä siltä osin kuin se johtuu tapaturmasta riippumattomista syistä, kuten sairaudesta, rakenteellisesta viasta     tai tuki- ja liikuntaelimistön tai kudosten rappeutumisesta, vaikka oireita ei olisi ollut ennen tapaturmaa (…).

Ehtojen kohdan HE150 (Sairaus) alakohdan 1 (Sairauden määritelmä) mukaan sairaudella tarkoitetaan sellaista sairaanhoitoa vaativaa tilaa, joka on [vakuutusyhtiölle] toimitetun selvityksen perusteella todettu aiheutuneen vakuutetun tahdosta riippumatta. (…)  

Asian arviointi

1. Asian arviointi tapaturman hoitokuluturvan osalta

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksenhakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän tämän näyttää, on vakuutuksenantajan velvollisuutena sen jälkeen osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Sen arvioiminen, onko yksityistapaturmavakuutukseen perustuvan korvausvaatimuksen perusteena oleva vamma korvattavuuteen oikeuttavassa syy-yhteydessä tapaturmaan, perustuu vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon kyseiselle vammalle tyypillisestä ja riittävästä tapaturmamekanismista sekä erikseen kussakin yksittäistapauksessa vaurioituneista kudoksista tehtyihin havaintoihin. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna pelkästään ajallisen yhteyden perusteella eli sen perusteella, että vammautuminen on käynyt ilmi tapaturman jälkeen.

Syy-yhteys vamman ja kuvatun tapaturmamekanismin välillä on oletettu lähtökohtaisesti vallitsevaksi silloin, kun tapaturmamekanismi on ollut energiamäärältään ja muilta ominaisuuksiltaan vammalle riittävä ja kun myös vamma on ollut sanotun tapaturmamekanismin tyypillinen seuraus. Yksin se seikka, että vakuutettu on vammautunut, ei kuitenkaan ole riittävä näyttö siitä, että vammautuminen on aiheutunut vakuutusehtojen perusteella korvaukseen oikeuttavan tapaturmamekanismin seurauksena. Jos tapaturman yhteydessä alkaneeseen oireiluun on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan yksityistapaturmavakuutuksesta korvausta vain tapaturman osuudesta oireilua.

Vakuutuslautakunnalle esitetyn selvityksen mukaan A:lle sattui 15.8.2022 vakuutusehtojen mukainen tapaturma, kun hänen oikea polvensa muljahti koripallohypystä alas tullessa. A:lle oli aiemmin 21.1.2022 koripalloharjoituksissa sattunut saman polven vääntövamma, jonka jälkeen todettiin muun muassa leikkaushoidon vaatinut eturistisiteen repeämä. Tapaturman 15.8.2022 jälkeen tehdyssä magneettitutkimuksessa 19.8.2022 todettiin muun muassa eturistisidesiirteen repeämä.

Vakuutuslautakunta toteaa, että A:lle 15.8.2022 sattunutta tapaturmaa on pidettävä vammamekanismiltaan suhteellisen lievänä. Tämän kaltainen tapaturma ei sovi aiheuttamaan rakenteiden vaurioita entuudestaan terveeseen polveen. Lautakunta viittaa käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon, joiden mukaan eturistisidekorjaus 15.2.2022 on tehty osittain teknisesti puutteellisesti. Asiantuntijalausunnon mukaan ensimmäisessä leikkauksessa valittu korjaustapa on johtanut polven epävakauteen ja eturistisidesiirteen, polven ulkosivun rakenteiden ja sivusiteen löystymiseen. Polven epävakaus puolestaan on ollut tapaturman 15.8.2022 tapahtuneen polven muljahduksen taustalla. Nämä seikat kokonaisuutena huomioon ottaen Vakuutuslautakunta katsoo, ettei uuden, kaksivaiheisen, 11.11.2022 ja 16.6.2023 toteutetun eturistisiteen korjauksen tarve ole johtunut 15.8.2022 sattuneesta tapaturmasta, vaan siitä riippumattomista tekijöistä eli tapaturmasta 21.1.2022 ja sen johdosta tehdyn korjaustoimenpiteen jälkitilasta. A:lla ei siten ole oikeutta korvaukseen 16.6.2023 tehdyn toimenpiteen kuluista tapaturman hoitokuluturvan perusteella.

2. Asian arviointi sairauden hoitokuluturvan perusteella

A:n henkilövakuutus on sopimuskokonaisuus, johon vakuutuksenottaja voi valita erilaisia vakuutusturvia tapaturmien ja sairauksien varalta. A:n vakuutukseen on valittu turvat muun muassa tapaturman ja sairauden hoitokulujen varalta. Sairauden hoitokuluturvan ehtojen mukaan sairaudella tarkoitetaan sellaista sairaanhoitoa vaativaa tilaa, joka on aiheutunut vakuutetun tahdosta riippumatta. Henkilövakuutusten yhteisten ehtojen mukaan tapaturman jälkiseurauksena kehittyvien sairaustilojen hoitokulut korvataan kuitenkin vain tapaturmavakuutuksen perusteella.

Vakuutuslautakunta toteaa, että leikkaustoimenpiteessä 16.6.2023 on tehty uusi eturistisidesiirre. Kyseessä on tapaturman 21.1.2022 ja sen johdosta tehdyn korjausleikkauksen jälkitilan vaatima hoito. Koska sairauden hoitokuluturvasta ei korvata tapaturman jälkiseurauksena kehittyvien sairaustilojen hoitokuluja, Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä leikkaustoimenpiteen 16.6.2023 osalta asianmukaisena myös sairauden hoitokuluturvan osalta.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Laine
Jäsenet:
Koskiniemi
Korkeamäki
Kummoinen
​​​​​​​Rahijärvi