Tapahtumatiedot

A (s. 2006) harrastaa triathlonia ja on vakuutettuna tämän lajin kattavassa yksityistapaturmavakuutuksessa. A hakeutui 9.2.2023 liikuntalääketieteen erikoislääkärin vastaanotolle kahden kuukauden ajan jatkuneen oikean säären kivun vuoksi. Lääkäri epäili rasitusosteopatiaa ja suositteli magneettitutkimusta, jossa todettiin 15.2.2023 tähän sopivat muutokset. Korvausta tutkimus- ja hoitokuluista haettiin yksityistapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö antoi asiassa korvauspäätöksen 17.3.2023. Yhtiö viittasi vakuutusehtoihin, joiden mukaan oikeus hoitokorvaukseen syntyy, kun vakuutetulle sattuneesta äkillisen tapahtuman aiheuttamasta ruumiinvammasta aiheutuu tutkimus- tai hoitokuluja. Äkillisellä tapahtumalla tarkoitetaan äkillistä tapahtumaa, joka aiheuttaa ruumiinvamman. Äkillisenä ruumiinvamman aiheuttavana tapahtumana ei korvata vähitellen syntyviä kiputiloja, vammoja tai sairauksia. A:n kohdalla oikean säären kipeytymistä ei ollut edeltänyt mikään yksittäinen äkillinen tapahtuma, vaan säryn oli kerrottu alkaneen triathlonharjoitusten myötä. Koska A:lle ei ollut sattunut äkillistä tapahtumaa ennen rasitusmurtuman toteamista, korvausta vakuutuksesta ei maksettu.

A:n huoltaja pyysi asiassa ratkaisua vakuutusyhtiön sisäiseltä muutoksenhakuelimeltä viitaten vakuutusehtojen mukaisen määräykseen, jonka mukaan vakuutuksesta korvataan rasitusmurtuma tai sen esiaste. Yhtiön sisäinen muutoksenhakuelin antoi asiassa 14.4.2023 ratkaisun, jossa piti annettua korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena.

Asiakkaan valitus

A:n huoltaja ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. Vakuutusehdoissa kerrotaan korvauksen edellyttävän äkillistä vahinkoa, mutta vakuutuksen poikkeusehdoissa kerrotaan vakuutuksen korvaavan rasitusmurtuman ja sen esiasteen. Tämä poikkeama kumoaa yleisten ehtojen vaatimuksen vamman äkillisyydestä. Rasitusmurtuma syntyy pitkäaikaisen rasituksen seurauksena ja vähitellen, ei äkillisen tapahtuman seurauksena.

Vakuutusyhtiön tulkinta rasitusmurtumaan liittyvästä äkillisyysvaatimuksesta pudottaa pohjan koko kyseisen ehtopoikkeaman tarpeellisuudesta vakuutusehdoissa ja johtaa vakuutuksenottajan kannalta väärään mielikuvaan vakuutuksen laajuudesta ja korvaustasosta. A:n kohdalla voidaan todeta, että äkillisenä tapahtumana on ollut jalan äkillinen ja hetkellinen iskeytyminen alustaan, jolloin kipu on pakottanut keskeyttämään harjoituksen.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan kielteisen kantansa.

Ainoastaan äkillisen tapahtuman yhteydessä oireilunsa aloittanut rasitusmurtuma tai sen esiaste voidaan korvata. Jos oireilu ei ole alkanut vakuutusehtojen edellyttämän äkillisen tapahtuman yhteydessä, ei rasitusmurtuman tai sen esiasteen hoitokuluja korvata vakuutuksesta. Pidemmän ajan kuluessa syntyvät vammat eivät ole ehtojen edellyttämällä tavalla äkillisen tapahtuman aiheuttamia.

A:n huoltaja on esittänyt, että äkillisenä tapahtumana on ollut jalan äkillinen ja hetkellinen alustaan iskeytyminen. Yhtiö toteaa, että alkuperäistä vahinkokuvausta on pidettävä luotettavimpana. A:n tapauksessa on alun perin kerrottu, että oikea jalka on kipeytynyt triathlonharjoituksissa. Tapahtumakuvaukseen ei sisälly mitään yksittäistä äkillistä vahinkotilannetta, joka täyttäisi vakuutusehtojen mukaisen korvattavan vahinkotapahtuman määritelmän. Korvattavan vahinkotapahtuman sattuminen jää siten tässä tapauksessa osoittamatta, eikä korvausta vakuutuksesta voida maksaa.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään E-lausunto 9.2.2023 ja magneettitutkimuslausunto 15.2.2023.

E-lausunnon 9.2.2023 mukaan A harrastaa triathlonia ja hänellä on harjoitukset kahdesti päivässä kuutena päivänä viikossa. A:lla on ollut oikean säären vaivaa kahden kuukauden ajan. Kipua on ollut erityisesti iskutuksessa ja rankan juoksuharjoittelun jälkeen kipua on voinut tuntua levossakin. Taustalla ei ole ollut vammaa. Tutkittaessa on todettu painellen selvä arkuus oikean sääriluun alakolmanneksen sisäsivulla ja samalla seudulla mahdollisesti hieman luun pinnan turvotusta. Yhdellä jalalla hyppy on korostanut kipua. Lääkäri on epäillyt rasitusostepatiaa ja A:lle on ohjelmoitu säären alaosan magneettitutkimus.

Magneettitutkimuksessa on lausunnon 15.2.2023 mukaan todettu sääriluun alaosassa rasitusosteopatiaan sopivat muutokset.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, tuleeko A:lla todetun säären alaosan rasitusosteopatian tutkimus- ja hoitokulut korvata urheilijan yksityistapaturmavakuutuksesta.

Sovellettavat vakuutusehdot

Vakuutusehtojen (voimassa 1.4.2022 alkaen) kohdan 2 (Voimassaolo) mukaan vakuutus on voimassa tuoteoppaassa tai vakuutussopimuksessa mainitun urheilulajin otteluissa, kilpailuissa, harjoituksissa ja niihin välittömästi liittyvillä meno- ja paluumatkoilla valitun vakuutusvaihtoehdon mukaan tai tuoteoppaassa taikka vakuutussopimuksessa mainitussa laajuudessa. (…)

Ehtojen kohdan 3.1 mukaan äkillisellä tapahtumalla tarkoitetaan äkillistä tapahtumaa, joka aiheuttaa ruumiinvamman.

Ehtojen kohdan 3.2 mukaan äkillisenä ruumiinvamman aiheuttavana tapahtumana ei korvata

- rasituskipua, -vammoja tai sairauksia, esimerkiksi penikkatautia, jännetulehduksia tai jänteiden kiinnityskohtien tulehduksia
- vähitellen syntyviä kiputiloja, vammoja tai sairauksia
- sairauksia, esimerkiksi luu- tai rustosairauksia, nivelkulumaa tai -tulehduksia taikka sydän- tai muita sairauskohtauksia
- nikamavälilevytyrää
- vatsa-, napa- tai nivustyrää

Edellä mainituista poiketen korvataan rasitusmurtuma tai sen esiaste.

Ehtojen kohdan 4.1 (Hoitokorvaus) mukaan oikeus korvaukseen syntyy, kun vakuutetulle sattuneesta äkillisen tapahtuman aiheuttamasta ruumiinvammasta aiheutuu tutkimus- tai hoitokuluja. (…)

Asian arviointi

Käsillä oleva vakuutussopimus on urheilijan yksityistapaturmavakuutus, joka on voimassa muun muassa triathlonin harjoituksissa. Vakuutusehdoissa on korvattavaksi vakuutustapahtumaksi määritelty äkillinen tapahtuma, joka aiheuttaa ruumiinvamman. Vakuutustapahtumaa koskevissa rajoitusehdoissa on rajattu korvauspiirin ulkopuolelle muun muassa rasituskipu, -vammat ja -sairaudet sekä vähitellen syntyvät kiputilat, vammat ja sairaudet kuitenkin niin, että vakuutuksesta korvataan rasitusmurtuma ja sen esiaste.

Yksityistapaturmavakuutus on vapaaehtoinen vakuutus, jonka korvauspiiri määritellään osapuolten välisessä sopimuksessa. Nyt käsiteltävänä olevassa tapauksessa kyseessä on A:n huoltajan ja vakuutusyhtiön välinen sopimus, johon sovelletaan vakuutusyhtiön laatimia, 1.4.2022 alkaen voimassa olleita vakuutusehtoja. Sopimukseen soveltuu kuluttajansuojalaki (20.1.1978/38). Lain 4 luvun 3 §:n (16.12.1994/1259) mukaan, jos tässä laissa tarkoitetun sopimuksen ehto on laadittu etukäteen ilman, että kuluttaja on voinut vaikuttaa sen sisältöön, ja ehdon merkityksestä syntyy epätietoisuutta, ehtoa on tulkittava kuluttajan hyväksi.

Rasitusmurtuma tarkoittaa liiallisen, toistuvan rasituksen terveeseen luuhun aiheuttamaa murtumaa (Lääketieteen termit, Kustannus Oy Duodecim, 6. painos 2016, s. 816). Kyseessä ei siten ole yksittäisen, äkillisen vahinkotapahtuman aiheuttama vamma, vaan pidemmän ajan kuluessa syntyvä tila. Vakuutusyhtiö on esittänyt, että rasitusmurtuman tai sen esiasteen korvattavuus edellyttää, että tila tulee esille äkillisen vahinkotapahtuman yhteydessä. Vakuutuslautakunta toteaa kuitenkin, ettei vakuutusehdoissa ole tämän sisältöistä määräystä. Lautakunta pitää vakuutusehtoja tältä osin muotoilultaan epäselvänä ja katsoo, että ehtoja voi sanamuotonsa perusteella tulkita myös siten, että vakuutuksesta korvataan kyseessä olevaa urheilulajia harjoitettaessa aiheutuneet rasitusmurtumat.

Koska epäselvää vakuutusehtoa on tulkittava kuluttajan hyväksi, Vakuutuslautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä korvaamaan A:lla todetun rasitusosteopatian tutkimus- ja hoitokulut.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä korvaamaan A:lla todetun rasitusosteopatian tutkimus- ja hoitokulut vakuutussopimuksen mukaisessa laajuudessa.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Laine

Jäsenet:
Korkeamäki
Kummoinen
Rahijärvi
Sibakov