Tapahtumatiedot

A (s. 1971) on vakuutettuna henkilövakuutuksessa, joka sisältää muun ohella turvan ohimenevän työkyvyttömyyden varalta. Vakuutuksesta maksetaan päiväkorvausta vakuutetun tultua kykenemättömäksi tavalliseen työhönsä ja muuhunkin työhön, jota ikä ja ammattitaito huomioon ottaen on pidettävä hänelle sopivana ja kohtuullisen toimeentulon turvaavana. Osittaisesta työkyvyttömyydestä ei makseta korvausta. A on hakenut vakuutuksesta työkyvyttömyysajan päivärahaa ajalta 28.4.2022–31.1.2023.

Vakuutusyhtiö on maksanut korvauksen ajalta 28.4.–11.9.2022 vähennettynä vakuutuksen 21 päivän omavastuuajalla. Korvauspäätöksellä 30.11.2022 yhtiö on hylännyt A:n korvaushakemuksen jatkotyökyvyttömyyden ajalta. Yhtiö on katsonut, ettei sille saapuneissa, 22.9.2022 ja 14.11.2022 päivätyissä B-lääkärinlausunnoissa ole kuvattu sen asteista toimintakyvyn alenemaa tai sellaisia objektiivisia statuslöydöksiä, joiden perusteella A:n voitaisi katsoa olleen korvaukseen oikeuttavalla tavalla täysin työkyvytön ajalla 12.9.–31.1.2023.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta asiassa. A vaatii, että hänelle maksetaan työkyvyttömyysajan päiväraha myös ajalta 12.9.2022–31.1.2023.

A oli 28.4.–19.5.2022 sairauslomalla diagnooseilla määrittämätön sopeutumishäiriö ja työuupumus. Sairauslomaa jatkettiin samoilla diagnooseilla 27.5.2022 saakka. A:lla diagnosoitiin 27.5.2022 määrittämätön masennustila ja sairauslomaa jatkettiin 26.6.2022 saakka. Myöhemmin sairauslomaa jatkettiin samalla diagnoosilla aina 13.11.2022 saakka ja 30.11.2022 diagnoosilla keskivaikea masennustila ilman somaattista oireyhtymää 31.1.2023 saakka.  

Vakuutusyhtiö on katsonut, ettei lausunnoissa 12.9.2022 ja 31.10.2022 ole kuvattu sen asteista toimintakyvyn alenemaa tai sellaisia objektiivisia statuslöydöksiä, joiden perusteella A:n voitaisiin katsoa olleen korvaukseen oikeuttavalla tavalla täysin työkyvytön. Syyskuun 2022 lääkärikäynnillä on kuitenkin edelleen muun muassa kuvattu, ettei A ole kokenut muistinsa toimivan normaalisti, ja asiat ovat hävinneet mielestä. Aloitekyky on ollut huono, ja A on kokenut olleensa hukassa. Lisäksi hän ei ole saanut nukuttua, jos seuraavana päivänä on ollut jotain aikataulutettua, ja on kokenut väsymyksen fyysisenä kipuna kehossaan. Kognitiiviset oireet ovat edelleen olleet hankalimpia ajatellen työkykyisyyttä. Lokakuun 2022 käynnillä A:n tilanne on ollut aavistuksen parantunut, mutta hänellä on kuvattu edelleen samankaltaisia oireita kuin aiemmin. A on pystynyt satunnaisesti vain hetken aikaa toimimaan normaalisti ja normaalilla toimintakykytasollaan. A:n aloitekyky on ollut huono eikä ajatus ole luistanut. Toiminnanohjaus on ollut vaikeaa ja A on kokenut kokonaisvaltaista väsymysoiretta. Lääkärin arvion mukaan A ei ole edelleenkään kuvautunut työkykyisenä ja erityisesti kognitiiviset oireet ja aloitekykyyn liittyvät oireet ovat edelleen olleet hankalia. Kuormittuneisuutta ylläpitäviä asioita on edelleen ollut useampia ja lisäksi taustalla on ollut puolison menetys. Lääkärin arvion mukaan tilanne on kliinisesti vaikuttanut keskivaikealta masennukselta.

Syys- ja lokakuun 2022 käyntimerkinnöissä ei ole mitään merkittävää eroa verrattuna kesä- ja heinäkuun 2022 käyntimerkintöihin. Vakuutusyhtiöllä ei ole mitään konkreettista perustetta olla korvaamatta päivärahaa koko sairausloma-ajalta, kun samoja vakuutusehtoja sovelletaan kaikkiin työkyvyttömyysjaksoihin. Vakuutusyhtiö ei myöskään ole esittänyt perusteluita sille, miksi työkyvyttömyyttä 12.9.2022 alkaen arvioitaisiin eri perustein kuin työkyvyttömyyttä sitä ennen.

Saatuaan tiedoksi asiassa hankitun asiantuntijalausunnon A on toimittanut Vakuutuslautakunnalle lisäkirjelmän, jossa toteaa, että hänelle ei ole 27.6.2022 määrätty lääkitystä. Käynnillä on keskusteltu lääkityksestä ja lääkäri on antanut A:lle Brintellix-esitteen, mutta ei lääkemääräystä. Lääkärin kanssa on pohdittu erilaisia hoitovaihtoehtoja, näistä yhtenä terapiaa. Lääkäri on kuitenkin katsonut, ettei terapian aloittaminen ole ollut oikea-aikaista ja siitä olisi ollut todellista hyötyä vasta A:n palatessa työelämään. A:lla ei ole ollut myöskään mahdollista maksaa terapian aiheuttamia kustannuksia, mikä vaikutti siihen, ettei terapiaa aloitettu. A on kuitenkin kokenut saaneensa apua keskustelukäynneistä ja hän on ollut kiinnostunut muun muassa tasavirtastimulaatiosta lääkkeettömänä hoitokeinona.

Asiantuntijalausunnossa on kommentoitu A:n kyvykkyyttä hänen saatuaan syyskuussa 2022 puolisonsa perukirjaan liittyvät tehtävät hoidettua ja kyettyään matkustamaan Espanjaan ja hoitamaan matkajärjestelyt. Todellisuudessa perukirja on tehty oikeusaputoimistossa ja matkajärjestelyt ja yritystoimintaan liittyvät pakolliset asiat hoiti A:n tytär, kun A ei näihin toimiin itse kyennyt.

Asiantuntijalausunnossa on katsottu, että lääkehoito olisi kiistatta lyhentänyt A:n työkyvyttömyysaikaa. Kuitenkaan näin ei kaikkien henkilöiden kohdalla tapahdu, vaan työkyvyttömyys voi jatkua vuosia lääkehoidosta ja terapiasta huolimatta. A:n tilanne ja toimintakyky ovat kuitenkin nyt jo paljon paremmat kuin vuosi sitten. A ei valinnut sairastua masennukseen ja toimisi yrittäjänä mielellään, jos kykenisi. Hänelle on myyty kallis työkyvyttömyysvakuutus sillä perusteella, että kun lääkäri toteaa hänet työkyvyttömäksi, niin hän saa korvauksen. Tuntuu epäreilulta jättää korvaus maksamatta varsin tulkinnanvaraisilla perusteilla.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö kiistää A:n vaatimukset. Yhtiö viittaa vakuutusehtoihin, joiden mukaan työkyvyttömäksi katsotaan vakuutettu, joka ei kykene tavalliseen työhönsä eikä muuhunkaan työhön, jota ikä ja ammattitaito huomioon ottaen on pidettävä hänelle sopivana ja kohtuullisen toimeentulon turvaavana. Päiväkorvausta ei makseta, jos vakuutettu ilman hyväksyttävää lääketieteellistä perustetta kieltäytyy ottamasta vastaan asianmukaisen erityispätevyyden omaavan lääkärin suosittelemaa, työkyvyttömyyden aiheuttavan vamman tai sairauden hoitamiseksi tarpeellista sairaanhoitoa, joka todennäköisesti parantaisi hänen työkykyään.

B-lääkärinlausunnon 22.9.2022 mukaan A on ollut sairauslomalla 28.4.2022 lähtien, alkuun sopeutumishäiriön ja työuupumuksen diagnoosilla. Sittemmin diagnoosiksi on tarkentunut määrittämätön masennustila ja oireisto on arvioitu keskivaikeaksi. Hoitomuotoina olivat keskustelukäynnit ja lääkkeettömät hoitokeinot. A:n kanssa oli keskusteltu Brintellix-lääkityksestä, mutta A uskoi, että uupumus- ja masennusoireiston taustalla on ollut useita eri tekijöitä, joiden psyykkisen työstämisen A koki olevan suurimmassa merkityksessä. A oli viettänyt kolme viikkoa Espanjassa, ja koki tämän hyvänä siitä näkökulmasta, että sai viettää aikaa tyttärensä kanssa. Espanjassa A oli tehnyt tyttärensä kanssa ratsastusreissun, joka oli ollut aloittamisen jälkeen hyvinkin mieluisa. A oli huomannut, että muisti ei toiminut kuten aiemmin, ja asiat vain hävisivät mielestä. Esimerkkinä A kertoi, ettei ollut muistanut perunkirjoitusta varten edesmenneen puolisonsa osakaslainaa. A koki, ettei hän jaksanut eikä häntä huvittanut tehdä mitään mukavaakaan asiaa. Aloitekyky oli huono. A koki olevansa hukassa, ei oikein saanut mistään kiinni, eikä tiennyt mitä tulevaisuudelta haluaa. Kevääseen 2022 verrattuna A koki väsymyksen hellittäneen siten, että hyvin nukutun yön jälkeen olotila oli parempi. Toisaalta A ei saanut nukuttua, jos seuraavana päivänä oli mitään aikataulutettua tai vähänkään stressaavaa asiaa tiedossa. Vastaanotolla A oli vakavailmeinen ja asiallinen. Hän mietti vastaanoton aikana pohdiskelevasti asioitaan ja kertoi niistä, ja edelleen etsi syytä omalle väsymysoireistolleen. Hoitokontakti jatkui edelleen mielenterveyskeskuksessa, ja kontrollikäynti varattiin marraskuun alkuun. A:n kanssa keskusteltiin myös kuntoutuspsykoterapiasta yhtenä kuntoutusmuotona, mutta se ei tuolloin vaikuttanut oikea-aikaiselta. Lääkäri arvioi, että pitkäkestoiseen psyykkiseen kuormitukseen ja menetykseen liittyi edelleen jopa keskivaikea-asteinen masennusoireisto, ja erityisesti kognitiiviset oireet olivat edelleen hankalia työkykyisyyttä ajatellen. A:lle kirjoitettiin sairauslomaa ajalle 12.9.–13.11.2022. Vakuutusyhtiö toteaa, ettei lausunnossa ole kliinisen tutkimuksen päivämäärää, eikä tiedossa ole, onko kyseessä ollut fyysinen vastaanottokäynti vai etävastaanotto.

B-lääkärinlausunnon 14.11.2022 mukaan A:n psyykkinen vointi oli ollut vaihtelevaa. Ajoittain tuli hetkiä, että A jaksoi touhuta enemmän ja tehdä esimerkiksi polttopuita tai siivoilla. A suunnitteli uutta Espanjan matkaa yksin. Pääsääntöisesti A nukkui hyvin, mutta herkästi valvoi edelleen, jos seuraavana päivänä oli vähänkään jotain sovittua tekemistä tiedossa. Olotila tuntui jotenkin fyysisestikin sairaalta, oli kivuliaisuutta ja jotenkin tunne, ettei kaikki ole kunnossa. Välillä A ei ollut jaksanut edes saunoa, mikä aiemmin oli ollut hyvin tärkeä ja mielihyvää tuova asia. Kuormittavina tekijöinä olivat vielä puolison menehtymiseen liittyvät kuolinpesän asiat, joita olisi pitänyt selvitellä, mutta A ei ollut vain mitenkään jaksanut tai saanut aikaiseksi. Lisäksi kuormittavina tekijöinä on ollut veroihin ja kiinteistökauppoihin liittyviä asioita. A on kokenut keskusteluista hyötyä siten, että hän on kokenut ymmärtäneensä rasittuneisuus- ja väsymysoireiston taustoja. A on arvioinut, että lääkehoidosta voisi olla tilapäistä apua, mutta ei ole pystynyt näkemään lääkehoidosta pitkäkestoisempaa hyötyä. Psykoterapian tai Kelan kuntoutuskurssin ei ole arvioitu olevan ajankohtaisia, mutta A ei itse ole poissulkenut näitä jatkossa. A ei ole kokenut olevansa työkykyinen huonon aloitekyvyn, toiminnanohjauksen ongelmien ja väsymyksen vuoksi. Vastaanotolla A:n yleistila oli hyvä ja A oli asiallinen ja orientoitunut, mutta hyvin vakavailmeinen. A:n ulkoinen olemus oli huoliteltu ja A oli pohdiskeleva ja eri näkökulmista tilannettaan katsova. Vastaanotolla A ei lääkärin arvion mukaan kuvautunut edelleenkään työkykyisenä; erityisesti kognitiiviset ja aloitekyvyn oireet olivat edelleen hankalat. A:n masennusoireiston lääkäri arvioi edelleen keskivaikeaksi. A:n sairauslomaa jatkettiin 31.1.2023 saakka.

Vakuutusyhtiö toteaa, että työkyvyttömyysaikaa 12.9.2022–31.1.2023 koskevissa lausunnoissa on kuvattu A:n aloitekyvyn olleen huono, mutta ei tarkemmin kuvata, miten tämä ilmenee. Masennustila on arvioitu keskivaikeaksi, mutta lääkärinlausunnoista ei ilmene, mihin kyseinen arvio perustuu. Lääkärinlausuntojen tietojen mukaan A on kokenut, että ei jaksa eikä häntä huvita tehdä mitään mukavaakaan asiaa, mutta lausunnoissa kuvataan myös, että A oli Espanjan matkalla käynyt tyttärensä kanssa ratsastusreissulla, joka oli aloittamisen jälkeen hyvinkin mieluisa. Lisäksi A:n kerrottiin suunnitelleen uutta Espanjan-matkaa, joka viittaa siihen, ettei A:n aloitekyky ole ollut olematon. Yhtiö katsoo, ettei A:n terveydentila ole ollut 12.9.2022–31.1.2023 sellainen, että hänen voitaisiin katsoa olleen täysin työkyvytön. Työkyky on ollut todennäköisesti alentunut, mutta osatyökyvyttömyydestä ei vakuutusehtojen mukaan makseta korvausta. Lisäksi yhtiö katsoo, että A on ilman hyväksyttävää perustetta kieltäytynyt ottamasta vastaan asianmukaista masennustilan hoitoa. A:lle on suositeltu lääkitystä, mutta hän on päättänyt olla käyttämättä sitä. A ei ole myöskään hakeutunut psykoterapiaan.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 27.6.2022–14.11.2022.

Psykiatrian sairauskertomustekstin 27.6.2022 mukaan A on tullut vastaanotolle sairausloman jatkon arviota varten. A toimii yrittäjänä. Hän on ollut 28.4.2022 alkaen sairauslomalla aluksi sopeutumishäiriö- ja työuupumusdiagnooseilla ja 27.5.2022 lähtien masennusdiagnoosilla. Taustalla on ollut pitkäkestoinen työuupuminen, puolison menehtyminen pitkäaikaiseen sairauteen sekä vuosia kestänyt oikeusprosessi. Kesäkuussa 2022 A on jaksanut touhuta mukavia asioita ja mieluisa asia on ollut kehittyvä uusi parisuhde. A:lla on ollut hallinto-oikeudessa käsittelyssä verotarkastusasia, johon liittyviä asioita A ei olisi millään jaksanut ryhtyä edistämään. A:n tyttäret ovat huolehtineet suurissa määrin yritystoiminnasta ja lisäksi töissä on ollut kesäapulaisia. A on aamuisin herännyt melko aikaisin ja nukkunut päiväunia. Fyysistä työtä hän on jaksanut tehdä jonkin verran, ja lisäksi jaksanut käydä esimerkiksi suppailemassa, mistä on saanut mielihyvää. Mielihyvän kokemukset ovat lisääntyneet kuukauden takaiseen verrattuna. Asioiden hoitaminen on edelleen vaatinut erityistä ponnistelua ja aloitekyky ja keskittymiskyky ovat olleet huonoja. Oirekuva on kuitenkin lievittynyt aiempaan verrattuna. A on pelännyt, että työhön paluu vaikuttaisi kognitiivisin toimintoihin uudelleen heikentävästi, koska hänen voimavaransa ovat edelleen olleet vähäiset. Pahimmillaan A ei ole enää ymmärtänyt, mistä toiset ihmiset ovat puhuneet, hän ei ole muistanut mitään eikä ole pystynyt enää lukemaan eikä kirjoittamaan. Aivan hankalin väsymysoireisto on hieman lievittynyt. Vastaanotolla A on ollut asiallinen ja orientoitunut ja hänen ulkoinen olemuksensa on ollut siisti. Vastaanottoon A on suhtautunut rauhallisesti ja pohtivasti. Työhön paluusta keskusteltaessa A on pitänyt pidempiä mietintätaukoja ja mennyt asian äärellä ikään kuin lukkoonkin. A on etsinyt syitä omalle jaksamattomuudelleen ja väsymykselleen. Hän ei ole täysin kieltänyt masennusta, mutta on arvellut, että hänellä on ennemminkin erittäin pitkäkestoisen kuormituksen aiheuttama uupuminen, josta palautumiseen vain menee pidempi aika. Itsetuhoisuuteen tai psykoottisuuteen viittaavaa ei ole todettu. Hoitosuunnitelmaan on kirjattu, että vaikka mielihyväkokemuksia on alkanut tulla lisää ja poikkeavan voimakas väsymys on alkanut helpottaa, on todettavissa ollut edelleen aloitekyvyn hankaluutta ja kognitiivisten oireiden vaikeutumiselle on ollut olemassa riski kuormituksen lisääntyessä. Lääkäri on arvioinut, että kyseessä voisi olla lievä tai keskivaikea-asteinen masennus. Lääkehoidosta on keskusteltu ja A:lle on annettu Brintellix-esite. Keskustelukontakti mielenterveyskeskuksessa on ollut jatkumassa ja A on aiemmin kokenut hyötyneensä siitä. Sairauslomaa on jatkettu 24.7.2022 saakka. Työhön paluun tukena on pohdittu jatkossa osasairauspäivärahaa.

Psykiatrian tekstin 25.7.2022 mukaan A:lla on ollut keskustelukontakti mielenterveyskeskuksessa jo elokuusta 2021 lähtien liittyen elämäntilanteeseen liittyneisiin kuormitustekijöihin. A:lle on suositeltu lääkehoidoksi vortioksetiiniä, mutta A ei ole kuitenkaan aloittanut lääkitystä. A suhtautuu kaikkeen lääkehoitoon kriittisesti, eikä myöskään juuri käytä kipulääkkeitä. Uupumis- ja masennusoireiston taustalla on ollut selkeästi ulkoisia tekijöitä, joiden työstämiseen A on kokenut ajalla olleen suuri merkitys. Tilanne on asteittain mennyt parempaan suuntaan. Oirekuvassa on edelleen ollut keskeisenä voimakas väsymys, mielenkiinnon ja mielihyvän menetys sekä aloitekyvyn vaikeus. A on kuvannut väsähtäneensä pienestäkin fyysisestä tai psyykkisestä ponnistelusta. Hän on lykännyt tehtävien aloittamista ja nämä ovat tuntuneet isommilta kuin sitten lopulta ovat olleetkaan. Esimerkiksi puolison perunkirjoitusasioiden loppuun vieminen on tuntunut täysin ylivoimaiselta. masennukseen on liittynyt myös selkeitä kognitiivisia puutosoireita, kuten muistin heikentymistä ja päätöksenteon vaikeutta. Asiat ovat vain ”hävinneet” mielestä. Yöunet ovat olleet vaihtelevia. A on saattanut herätä yöllä useamman kerran pohtimaan erilaisia asioita, ja välillä on ollut öitä, jolloin A on saanut nukuttua paremmin. Unen tarve on selkeästi lisääntynyt. Unen tarve on selkeästi lisääntynyt, ja A on usein ottanut päiväunet, vaikka olisi nukkunut yöllä hyvin. Jos A on joutunut ponnistelemaan yli voimavarojen, on tullut kokemus, että ei pysty lainkaan ajattelemaan, ja myös esimerkiksi näkökenttä on kaventunut. Vastaanotolla A on tullut luontevasti vuorovaikutukseen ja kyennyt oivaltavasti ja jäsentyneesti kuvaamaan tilannettaan. A:n olemus on ollut vähäenerginen ja mieliala alavireinen. Lääkäri on arvioinut, että A:lla on ollut pitkäaikaiseen psyykkiseen kuormitukseen ja menetykseen liittyen edelleen jopa keskivaikea-asteinen masennusoireisto, joka on selkeästi alentanut toimintakykyä. A:n sairauslomaa on jatkettu 11.9.2022 saakka diagnoosilla määrittämätön masennustila.

Psykiatrian sairauskertomustekstin 12.9.2022 mukaan A:n masennusta on hoidettu keskustelukäynneillä. Brintellix-lääkityksestä on keskusteltu, mutta A on uskonut, että uupumus- ja masennusoireiston taustalla on ollut useita eri tekijöitä, joiden työstämisen A on kokenut olevan suurimmassa merkityksessä. A on äskettäin viettänyt 3 viikkoa Espanjassa 10-vuotiaan tyttärensä kanssa. A on kokenut matkan hyvänä siitä näkökulmasta, että sai viettää tyttären kanssa aikaa. Perukirja on saatu tehtyä juuri ennen matkalle lähtöä. A on huomannut, että muisti ei ole toiminut kuten aikaisemmin, asiat vain ovat hävinneet mielestä. Esimerkkinä A on kertonut, että ei ollut muistanut perunkirjoituksia varten edesmenneen puolisonsa merkittävää osakaslainaa. A on kokenut, että hän ei jaksa eikä häntä huvita tehdä mitään mukavaakaan asiaa. Aloitekyky on ollut huono. Espanjassa A on käynyt tyttärensä kanssa ratsastusreissulla, joka on aloittamisen jälkeen ollut hyvinkin mieluisa. A on kokenut olleensa hukassa, ei ole oikein saanut mistään kiinni, eikä ole tiennyt, mitä tulevaisuudelta haluaa. Kevääseen verrattuna hän on kokenut väsymyksen hellittäneen siten, että väsymys ei ole ollut niin totaalista. Keväällä mikään uni ei ole virkistänyt. Nyt hyvin nukutun yön jälkeen olotila on ollut parempi. Toisaalta A ei ole saanut nukuttua, jos seuraavana päivänä on ollut mitään aikataulutettua tai vähänkään stressaavaa asiaa tiedossa. Vastaanotolla A on ollut vakavailmeinen ja asiallinen ja hänen ulkoinen olemuksensa on ollut huoliteltu. Vastaanoton aikana A on pohdiskelevasti miettinyt asioitaan ja kertonut niistä ja etsinyt edelleen syitä omalle väsymysoireistolleen. Lääkäri on arvioinut, että A:n pitkäkestoiseen psyykkiseen kuormitukseen ja menetykseen on edelleen liittynyt jopa keskivaikea-asteinen masennusoireisto. Erityisesti kognitiiviset oireet ovat edelleen olleet hankalia työkyvyn kannalta. Sairauslomaa on jatkettu 13.11.2022 saakka. A:n kanssa on keskusteltu Kelan kuntoutuspsykoterapiasta yhtenä kuntoutusmuotona, mutta sitä ei ole pidetty ajankohtaisena. Lisäksi A:lla on ollut terapiaan liittyen erilaisia käsityksiä.

B-lääkärinlausunnon 14.11.2022 mukaan A:n psyykkinen vointi on ollut vaihtelevaa. Ajoittain on tullut hetkiä, joina A on jaksanut touhuta enemmän, tehdä esimerkiksi polttopuita tai siivoilla. Pääsääntöisesti A on nukkunut hyvin, mutta herkästi on edelleen valvottanut, jos seuraavana päivänä on ollut vähänkään jotain sovittua tekemistä tiedossa. A on suunnitellut Espanjan matkaa yksin. Olotila on tuntunut jotenkin fyysisestikin sairaalta, A:lla on ollut kivuliaisuutta ja jotenkin tunne, ettei kaikki ole kunnossa. Välillä A ei ole jaksanut edes saunoa, joka on aiemmin ollut hyvin tärkeä ja mielihyvää tuova asia. Kuormittavina tekijöinä ovat edelleen olleet puolison kuolinpesän asiat, veroasioihin liittyvät prosessit sekä kiinteistökauppoihin liittyvät epävarmuudet. A on kokenut keskustelut ja muut pohdinnat hyödyllisinä siinä, että hän on saanut muodostettua oman käsityksensä oireilun syistä. A on arvellut, että lääkehoidosta voisi olla tilapäistä apua, mutta ei ole pystynyt näkemään lääkehoidosta pitkäkestoisempaa hyötyä. Psykoterapia ja Kelan kuntoutuskurssi eivät lausunnon mukaan ole tuolloin olleet oikea-aikaisia, mutta A ei ole poissulkenut näitä jatkossa. A ei ole kokenut olevansa työkykyinen. Hän on satunnaisesti pystynyt vain hetken aikaa toimimaan normaalisti ja normaalilla toimintakykytasollaan. A:n aloitekyky on ollut huono eikä ajatus ole luistanut. Toiminnanohjaus on ollut vaikeaa ja A on kokenut kokonaisvaltaista väsymysoiretta. Vastaanotolla A on ollut asiallinen ja orientoitunut, mutta hyvin vakavailmeinen. A:n ulkoinen olemus on ollut huoliteltu. Hän on pohdiskellut tilannettaan eri näkökulmista. Lääkäri on arvioinut, ettei A ole edelleenkään kuvautunut työkykyisenä. Erityisesti kognitiiviset ja aloitekykyyn liittyvät oireet ovat edelleen olleet hankalia. Kliinisesti oireisto on vaikuttanut keskivaikealta masennukselta. A:n sairauslomaa on jatkettu 31.1.2023 saakka. Jatkon osalta A on kiinnostunut hoitokeinona tasavirtastimulaatiosta.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon psykiatrian professori, erikoislääkäri Jyrki Korkeilalta.

Korkeila toteaa lausunnossaan, että vakuutusehdoissa on työkyvyttömyysajan päivärahan edellytykseksi asetettu, että vakuutettu on täysin työkyvytön omaan tai siihen läheisesti verrattavaan työhön. Nykyään ensi kertaa ilmaantuneen masennuksen vuoksi suositellaan lyhyttä sairauspäivärahakautta, jota ennen työtehtäviä on tilapäisesti muutettu mahdollisuuksien mukaan terveydentilan mukaisesti. Yleinen hyvä käytäntö on 2–4 viikon jakso, jonka aikana aloitetaan jokin vaikuttavaksi arvioitu hoito. Pitkäkestoisempi työstä poissaolo johtaa usein työhön palaamisen kynnyksen nousuun ja oman kyvykkyyden epäilyn lisääntymiseen. Työnteko tekee todistetusti hyvää mielenterveydelle ja sillä on kuntouttavaa vaikutusta. Mikäli mahdollista ja perusteltua, voidaan myös suositella osa-aikaista sairauslomaa.

A:n sairauskertomuksissa kuvatut elämäntapahtumat (puolison menetys ja oikeusprosessi) ovat tyypillisiä masennuksen laukaisevia tekijöitä. Puolison kuolema on tutkitun tiedon mukaan masennukseen sairastumisen kuormittavin riskitekijä elämäntapahtumien joukossa. Työuupumus ei ole sairaus, vaan terveyspsykologinen käsite. Työuupumuksen hoito on työtehtävien muutos, eikä se edellytä lääketieteellisiä toimenpiteitä. Toisaalta työuupumuksen oireet ovat samoja kuin masennuksessa, ja työuupumusmittareiden suuri pistemäärä on sama asia kuin masennustila. Apua haettaessa on yleensä kyse masennuksesta, jonka seurauksena työnteko on aiempaa uuvuttavampaa.

A on itse katsonut, että hänellä on ollut kuormituksen aiheuttama uupumustila. Masennustila on yleensä pitemmällä aikavälillä lisääntyneen kuormittumisen seuraus. Henkilön voi olla vaikea ymmärtää tai tunnistaa tilaa masennukseksi itsessään, koska masennustila voi ilmetä ilman koettua madaltunutta mielialaa. Kaksi muuta keskeisintä oiretta ovat energiatason lasku/aloitekyvyttömyys ja anhedonia (mielihyvän menetys tai mielihyväkyvyn heikentyminen/kiinnostuksen lasku). Tila on masennus, jos siinä on jokin keskeisistä oireista ja muita tilaan liittyviä oireita. Uupumus on sen sijaan oire, jota voi esiintyä monissa eri sairauksissa. Sairauskertomuksessa 27.6.2022 on lueteltu masennustilan oireina energiatason laskua, aloitekyvyttömyyttä, unettomuutta ja lisäksi on lueteltu kognitiivisia oireita. Tässä vaiheessa on toisaalta kuvattu yhden keskeisen oireen (anhedonia eli mielihyvän ja kiinnostuksen lasku) lievittyneen. A on kyennyt pitämään yllä henkilökohtaista hygieniaa. Tilan on arvioitu olleen lievän ja keskivaikean rajalla.

A ei ole aloittanut masennuksen tehoavaksi arvioitua lääkehoitoa, eikä hän ole myöhemmällä ajankohdalla katsonut psykoterapian olleen tarpeen. Tämä A:n itsearvio on ollut ristiriidassa korvausperusteiden kanssa, vaikka A on todella ollut toimintakyvyn laskun perusteella työkyvytön, mikä viittaa sairaudentilan osittaiseen kieltämiseen. Tämä ei ole kuitenkaan epätavallista.

Korkeila toteaa, että A on sairauskertomusten oirekuvausten perusteella ollut apua hakiessaan täysin työkyvytön omaan työhönsä tai siihen läheisesti verrattavissa olevaan työhön. Sairaudentila on ilmeisesti alkanut lievittyä jo 27.6.2022 mennessä, koska tuolloin on keskusteltu myös osasairauspäivärahasta työhön paluun tueksi. Kirjaus viittaa siihen, että lääkäri on arvioinut, että toimintakyky olisi ollut jossain määrin elpymässä. Osa-aikainen paluu työhön on suositeltu menettely ensi kertaa ilmenneessä, korkeintaan keskivaikeassa masennuksessa. Masennuksen vaikeusaste on kirjattu epäselväksi (diagnoosi F32.9). Heinäkuussa 2022 toinen lääkäri on määritellyt A:n tilan keskivaikeaksi masennukseksi, eikä ole todennut A:n olleen työkykyinen. Sairauskertomuksessa on kuvattu voimakasta väsymystä ja aloitekyvyttömyyttä, mikä viittaa keskivaikean alarajalle sijoittuvaan masennustilaan. Joidenkin vaikeiden oireiden ilmetessä potilaalle tulee suositella hoitoa ja keskustella hänen epäröintinsä syistä.

Keskivaikea ensimmäinen masennusjakso ilman todettua monihäiriöisyyttä kestää yleensä alle 6 kuukauden ajan ja asianmukaisella hoidolla yleensä vielä tätäkin lyhyemmän ajan. Syyskuussa 2022 on mainittu A:n saaneen edesmenneen puolisonsa perukirjaan liittyvät tehtävät hoidettua. Lisäksi A on kyennyt matkustamaan kolmeksi viikoksi Espanjaan ja hoitamaan matkajärjestelyt. Huomioiden se, että A on tässä vaiheessa ollut jo viisi kuukautta poissa työstä ilman asianmukaista hoitoa, perusteet kokoaikaiselle sairauslomalle ovat kyseenalaiset. A on Korkeilan arvion mukaan ollut 12.9.2022 jälkeen vähintään osatyökykyinen. A on toiminut vastaanotolla luontevasti, mikä ei yleensä onnistu, mikäli energiatason lasku ja aloitekyvyttömyys ovat siinä määrin vaikeita kuin A on vastaanotolla kertonut. Korkeila katsoo lisäksi, että A olisi kaikella todennäköisyydellä ollut jo aikaisemmin työkykyinen, jos hänellä olisi ollut käytössään lääkärin hyväksi arvioima hoito.

A ei ole saanut yleisesti hyväksyttyä asianmukaista hoitoa, koska hän on oma-aloitteisesti jättänyt hoitovaihtoehdot kokeilematta. Harvajaksoinen terveydenhuollon ammattihenkilön tapaaminen ei ole asianmukaista hoitoa. Mikäli hoito olisi aloitettu kesäkuun 2022 lopulla, A:n tila olisi kaikella todennäköisyydellä edennyt lievempään suuntaan loppukesään 2022 tultaessa. Silloin, kun mukana on jokin tai joitakin vaikea-asteisia oireita, on välttämätöntä aloittaa jokin hoito, kuten psykoterapeuttinen tai lääkkeellinen hoito tai mielellään näiden yhdistelmä. Hyvä uni on yksi toipumisen edellytyksistä, eikä A:lla ole ollut tähänkään käytössä unta edistävää lääkitystä. Lepo ei ole soveltuva ja vaikuttava hoito, vaan lepääminen saattaa johtaa oireiden syventymiseen eli kroonistumiseen. Mitään lääketieteellistä perustetta hoidosta pidättäytymiselle ei löydy sairauskertomustiedoista, ja ulkoisten laukaisevien tekijöiden työstäminen on lääkehoidon aikana tutkitusti nopeampaa.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys A:n oikeudesta työkyvyttömyysajan päivärahaan ajalta 12.9.2022–31.1.2023.

Sovellettavat vakuutusehdot

Työkyvyttömyysvakuutuksen ehtojen (voimassa 1.1.2018 alkaen) kohdan 1.1 mukaan, jos vakuutettu tulee sairauden tai vamman vuoksi työkyvyttömäksi tämän vakuutuksen ollessa voimassa, [vakuutusyhtiö] maksaa päiväkorvausta siltä ajalta, jonka työkyvyttömyys jatkuu yhtäjaksoisesti yli vakuutuskirjaan merkityn omavastuuajan. Päiväkorvausta maksetaan aikaisintaan lääkärinhoidon alkamispäivästä.

Ehtojen kohdan 1.3 mukaan työkyvyttömäksi katsotaan vakuutettu, joka ei kykene tavalliseen työhönsä eikä muuhunkaan työhön, jota ikä ja ammattitaito huomioon ottaen on pidettävä hänelle sopivana ja kohtuullisen toimeentulon turvaavana.

Ehtojen kohdan 2.1 mukaan päiväkorvausta ei makseta, jos (2.1.1) vakuutettu on osittain työkyvytön tai (2.1.5) vakuutettu ilman hyväksyttävää lääketieteellistä perustetta kieltäytyy ottamasta vastaan asianmukaisen erityispätevyyden omaavan lääkärin suosittelemaa, työkyvyttömyyden aiheuttavan vamman tai sairauden hoitamiseksi tarpeellista sairaanhoitoa, joka todennäköisesti parantaisi hänen työkykyään.

Asian arviointi

Lyhytaikaisen työkyvyttömyyden varalta olevasta vakuutuksesta maksetaan päivärahakorvausta vakuutussopimuksen mukaisesti, jos vakuutettu tulee sairauden tai tapaturman vuoksi työkyvyttömäksi. Työkyvyttömyyttä korvaavissa vakuutuksissa korvauksen maksaminen edellyttää, että vakuutettu on työkyvytön vakuutusehtojen työkyvyttömyyden määritelmän mukaisesti. Tämän vakuutuksen vakuutusehtojen mukaan työkyvyttömäksi katsotaan vakuutettu, joka on kokonaan kykenemätön tekemään tavanomaisia työtehtäviään. Osittaisesta työkyvyttömyydestä ei makseta päiväkorvausta. Korvausta maksetaan siltä ajalta, jonka työkyvyttömyys jatkuu yhtäjaksoisesti yli vakuutuskirjaan merkityn omavastuuajan. Tässä vakuutussopimuksessa omavastuuajaksi on sovittu 21 päivää.

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vakuutustapahtuman, kuten vakuutusehtojen määritelmän mukaisen työkyvyttömyyden, sattuminen. Vapaaehtoista vakuutusta koskevassa korvausasiassa esitettyä selvitystä arvioidaan kokonaisuutena. Yksistään hoitavan lääkärin näkemys esimerkiksi vakuutetun työkyvyttömyydestä ei ratkaise asiaa. Keskeistä selvityksen merkityksen arvioinnissa on se, kuinka selvitys suhtautuu muuhun asiassa esitettyyn todisteluun.

Vakuutuslautakunta toteaa, ettei vakuutusehdoissa ole tarkemmin määritelty, mitä täydellä työkyvyttömyydellä tarkoitetaan. Lautakunta katsoo, ettei ehtoa tule tulkita siten, että korvauksen maksamisen edellytyksenä olisi vakuutetun täydellinen työkyvyttömyys kaikkiin työtehtäviinsä. Tarkemman määritelmän puuttuessa lautakunta pitää perusteltuna huomioida ehtoa sovellettaessa työeläkelainsäädännön mukaisen täyden työkyvyttömyyden määritelmän, jonka mukaan vakuutettu katsotaan täysin työkyvyttömäksi, jos hänen työkykynsä on heikentynyt vähintään kolmella viidesosalla.

Vakuutuslautakunnan käytössä olevan selvityksen mukaan A on hakeutunut 28.4.2022 lääkärin vastaanotolle ja hänelle on kirjoitettu sairauslomaa sopeutumishäiriön ja työuupumuksen diagnooseilla ja 27.5.2022 alkaen masennusdiagnoosilla. Lautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä 27.6.2022 alkaen. Lääketieteellisten selvitysten perusteella A:lla on ollut oireina energiatason laskua, aloitekyvyttömyyttä, unettomuutta, anhedoniaa ja kognitiivisia oireita. Anhedonian on kesäkuussa 2022 kuitenkin todettu jo lieventyneen aiemmasta. Psykiatri on arvioinut kesäkuussa 2022, että kyseessä on vaikeusasteeltaan lievän ja keskivaikean masennuksen rajalle sijoittuva tila. A:n kanssa on keskusteltu lääkityksestä (Brintellix, vaikuttava aine vortioksetiini). Myöhempien kirjausten perusteella A on suhtautunut lääkehoitoon kielteisesti, eikä hän ole pitänyt myöskään psykoterapiaa tarpeellisena. Syyskuussa 2022 A on kuvannut väsymysoireiston helpottuneen aiemmasta, mutta kokenut edelleen aloitekyvyn ongelmia ja anhedoniaa. Lokakuussa 2022 A on kuvannut oireita entisen kaltaisesti. A:n hoitava lääkäri on pitänyt A:ta täysin työkyvyttömänä 31.1.2023 saakka.

Vakuutuslautakunta viittaa käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon. Vaikka A on vastaanottokäynneillä 22.9.2022 ja 31.10.2022 kuvannut energiatason laskua ja aloitekyvyttömyyttä, eivät vastaanottokäynneillä tehdyt havainnot A:n toimintakyvystä viittaa niin vaikea-asteiseen oireistoon, että A:ta voitaisiin enää 11.9.2022 jälkeen pitää vakuutusehtojen tarkoittamalla tavalla täysin työkyvyttömänä. Lisäksi vakuutusehtojen rajoitusehdon 2.1.5 mukaan päiväkorvausta ei makseta, jos vakuutettu ilman hyväksyttävää lääketieteellistä perustetta kieltäytyy ottamasta vastaan asianmukaisen erityispätevyyden omaavan lääkärin suosittelemaa, työkyvyttömyyden aiheuttavan vamman tai sairauden hoitamiseksi tarpeellista sairaanhoitoa, joka todennäköisesti parantaisi hänen työkykyään. Vakuutuslautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan A:n tapauksessa tarpeellista sairaanhoitoa olisi ollut psykoterapeuttinen tai lääkkeellinen hoito tai näiden yhdistelmä, ja A:n tapauksessa lääkehoito olisi todennäköisesti lievittänyt masennusta jo aikaisemmin. Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä työkyvyttömyysajan 12.9.2022–31.1.2023 osalta vakuutusehtojen mukaisena.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen                                      
Sihteeri Laine

Jäsenet

Korkeamäki
Kummoinen
Rahijärvi
Sibakov