Tapahtumatiedot

Vakuutettu A (s. 1950) sai 2.11.2022 sirkkelivamman oikean kätensä III sormeen. Tapaturman jälkeen todettiin poikittainen haava sormen kärkinivelen kämmenenpuoleisella pinnalla ja heikko koukistusliike. Sittemmin todettiin koukistusliikkeen puuttuvan. Lisäksi A kuvasi sormessa olevan tunnottomuutta ja kylmänarkuutta. A haki yksityistapaturmavakuutuksesta korvausta pysyvästä haitasta.

Vakuutusyhtiö antoi asiassa korvauspäätöksen 15.3.2023. Yhtiö viittasi päätöksessään vakuutusehtoihin, joiden mukaan pysyvä haitta arvioidaan valtioneuvoston antaman, työtapaturma- ja ammattitautilakiin perustuvan haittaluokitusasetuksen perusteella. A:n tapauksessa ei ollut kuvattu sellaista haittaa, joka yltäisi haittaluokka-asetuksen mukaisesti vähintään haittaluokan 1 tasolle. Näin ollen haettua korvausta ei maksettu. Yhtiön ratkaisu ei muuttunut yhtiön sisäisessä muutoksenhakumenettelyssä.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. A huomauttaa, että häneltä puuttuu ennestään etusormi, ja katsoo, että tämä seikka tulee huomioida haittaluokkaa määritettäessä. Vahingoittunut sormi on toiminut etusormena, joka on nyt toimintakyvytön. A vaatii haittaluokkaa 2–3 vastaavaa korvausta. Vähintäänkin kyse on haittaluokan 1 mukaisesta haitasta. 

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toistaa kielteisen kantansa asiassa. Pysyvä haitta tulee arvioida haittaluokituksen kohdan 1.1 (Sormet ja välikämmenluut) perusteella. Sormien III–V osalta yhden sormen menetys vastaa haittaluokkaa 1 ja menetetty sormijäsen vastaa 1/3 sormesta. A:n kohdalla kyse ei ole sormijäsenen menetyksestä. Vamman seurauksena on jäänyt kärkinivelen koukistuksen ongelmaa sekä kylmänarkuutta ja tunnottomuutta. Haitta ei yllä alimman korvattavan haittaluokan eli haittaluokan 1 tasolle.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 2.11.2022–3.5.2023.

Terveysaseman sairauskertomustekstin 2.11.2022 mukaan A on saanut oikeaan III sormeen kämmenpuolelle sirkkelivamman. Tutkittaessa on todettu sormen kämmenenpuoleisella pinnalla kärkinivelen kohdalla poikittainen haava. Koukistus kärkijäsenestä on aktivoitunut, mutta liike on ollut huono. Haava on ommeltu ja A:lle on määrätty antibioottikuuri.

E-lausunnon 2.2.2023 mukaan A:lle on vuonna 1968 aiheutunut oikean käden sirkkelivamma, jossa II sormi on amputoitunut tyvijäsenen tasolta ja IV ja V sormet kärkijäsenen tasolta. Tapaturman 2.11.2022 jälkeen A ei ole saanut koukistettua III sormen kärkiniveltä, tunto on ollut poissa molemmin puolin sormenpäätä kämmenen puolella ja sormessa on ollut kylmänarkuutta. Vastaanotolla koukistajajänne ei ole aktivoitunut lainkaan. A ei ole ollut valmis jännekorjaukseen. A on pyytänyt pysyvän haitan arviota vakuutusta varten. Lausunnon mukaan vammasta on aiheutunut syvän koukistajajänteen katkeaminen ja lisäksi molempien digitaalihermojen katkeaminen kärkinivelen tasolta. Ongelmana on kärkinivelen liikerajoitus ja sormen kärjen tunnottomuus ja kylmänarkuus.

E-lausunnon 3.5.2023 mukaan A on käyttänyt III sormea aivan kuin etusormena aiemman sirkkelivamman vuoksi.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, onko A:lla oikeus pysyvän haitan korvaukseen tapaturmassa 2.11.2022 aiheutuneen oikean käden III sormen sirkkelivamman perusteella.

Sovellettavat vakuutusehdot ja säännökset

Vakuutuskaudella 2.10.2022–1.10.2023 sattuneisiin tapaturmiin sovelletaan 1.4.2022 alkaen voimassa olleita vakuutusehtoja.

Henkilövakuutusten yhteisten ehtojen kohdan 4.1 (Tapaturma) mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta. (…)

Pysyvän haitan turvaan sovellettavien ehtojen kohdan 2.1 (Turvan keskeinen sisältö) mukaan oikeus korvaukseen syntyy, kun vakuutetulle aiheutuu turvan voimassaoloaikana pysyvä haitta turvan voimassaoloaikana sattuneen tapaturman vuoksi ja pysyvä haitta on jatkunut kolme kuukautta turvan edelleen voimassa ollessa.

Pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle ja joka ei lääketieteellisen todennäköisyyden mukaan enää parane. Haittaa määritettäessä otetaan huomioon ainoastaan vamman laatu. Vammautuneen yksilölliset olosuhteet, kuten ammatti tai harrastukset, eivät vaikuta haitan määritykseen.

Haitan suuruus määritetään tapaturman sattuessa voimassa olleen valtioneuvoston antaman työtapaturma- ja ammattitautilakiin perustuvan haittaluokitusasetuksen perusteella. Vammat on jaettu haittaluokkiin 1–20 siten, että haittaluokka 20 tarkoittaa suurinta haittaa ja haittaluokka 1 pienintä korvattavaa haittaa.

Täydestä eli haittaluokan 20 mukaisesta pysyvästä haitasta maksetaan kertakorvauksena tapaturman sattuessa voimassa ollut vakuutuskirjassa kerrottu korvausmäärä. Osittaisesta pysyvästä haitasta maksetaan kertakorvauksena niin monta kahdeskymmenesosaa tästä korvausmäärästä kuin haittaluokka osoittaa. (…)

Työtapaturma- ja ammattitautilaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta annetun valtioneuvoston asetuksen 768/2015 haittaluokkataulukon kohdan 1.1 (Sormet ja välikämmenluut) mukaan sormien III – V kukin jäsen vastaa 1/3 sormea. Laskemalla yhteen menetetyt sormien jäsenet ja jakamalla näin saatu luku luvulla 3 saadaan luku, joka osoittaa, kuinka monen kokonaisen sormen III – V menetystä vamma vastaa. Huonoon asentoon jäykistynyt sorminivel vastaa amputaatiota tästä nivelestä. Toiminnalliseen asentoon jäykistetystä nivelestä aiheutuva haitta on vähäisempi. Tunnoton tai kosketukselle huomattavan yliherkkä osa sormesta vastaa puolta kyseisen sormen osan menetyksestä. Vähintään puoleksi menetetty sormijäsen vastaa koko jäsenen menetystä. III–V sormien osalta yhden sormen menetys vastaa haittaluokkaa 1.

Haittaluokkataulukon kohdan 1.3 (Yläraajat kokonaisuutena) mukaan näitä arvioperusteita käytetään, jollei yksityiskohtaisiin vammanimikkeisiin vertaamalla voida päästä haittaa kuvaavaan tulokseen. Arviointi koskee yhdestä yläraajasta aiheutuvaa haittaa. Kyseessä on yläraajan lievä toiminnanvajaus ja haittaluokka 0–3, kun karkea voima on vähän alentunut, näppäryys vähän alentunut, mutta raajalla voi kuitenkin kirjoittaa, napittaa ja ommella, ja liikkuvuus on vähän rajoittunut.

Asian arviointi

Yksityistapaturmavakuutuksesta korvattavalla pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Arviossa otetaan huomioon lääketieteellisistä selvityksistä ilmenevä vamman tai sen aiheuttaman toiminnanvajavuuden laatu, mutta ei vakuutetun yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Haitan määrittämisessä käytetään tapaturmavakuutuslainsäädäntöön perustuvaa haittaluokitusta, tässä tapauksessa valtioneuvoston asetusta 768/2015. Alin korvaukseen oikeuttava haitta vastaa haittaluokkaa 1.

A:lle aiheutui tapaturmassa 2.11.2022 oikean käden III sormen sirkkelivamma, jonka jälkitilana A:lle on jäänyt syvän koukistajajänteen katkeaminen ja lisäksi molempien digitaalihermojen katkeaminen kärkinivelen tasolta. Ongelmana on kärkinivelen liikerajoitus ja sormen kärjen tunnottomuus ja kylmänarkuus.

Vakuutuslautakunta toteaa, että tapaturmavakuutuksesta korvattavaa haittaa arvioitaessa voidaan ottaa huomioon ainoastaan kyseisessä tapaturmassa aiheutuneen vamman osuus. A:n tapauksessa ei siten voida ottaa huomioon aiemman, vuonna 1968 aiheutuneen sirkkelivamman vaikutusta kokonaishaittaan. Vakuutuslautakunta katsoo, ettei A:lle tapaturman seurauksena jäänyt pysyvä haitta yllä alimman korvattavan haitan eli haittaluokan 1 tasolle. Kyseessä ei ole haittaluokituksen kohdassa 1.1 tarkoitettu koko sormen menetykseen verrattava tilanne, eikä kärkinivelen liikerajoituksesta ja sormen kärjen tunnottomuudesta ja kylmänarkuudesta aiheudu myöskään sellaista yleistä yläraajan toiminnanvajausta, joka vastaisi vähintään haittaluokkaa 1 yläraajan yleistä toiminnanvajausta tarkoittavan haittaluokituksen kohdan 1.3 mukaan. Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.

Tämän ratkaisusuosituksen antoi puheenjohtaja Luukkonen sihteerin esittelystä.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Laine