Tapahtumatiedot

Puhelimitse 15.12.2022 tehdyn vahinkoilmoituksen mukaan vakuutettu A (s. 1942) oli 6.8.2022 harjoittelemassa lapsenlapsen kanssa koripalloheittoja. Heittotilanteen yhteydessä A kompastui ja tästä syntyneen äkkiliikkeen seurauksena olkapää revähti. A hakeutui olkapääoireiden vuoksi ortopedin vastaanotolle 25.11.2022. Olkapäähän ohjelmoitiin magneettitutkimus, jossa todettiin muun muassa ylemmän lapalihasjänteen ja lavanaluslihaksen jänteen osarepeämää tai rispaantumaa. Olkapäähän tehtiin 4.1.2023 tähystys, jossa korjattiin ylemmän lapalihasjänteen läpäisevä repeämä. A haki olkapään tutkimus- ja hoitokuluista korvausta yksityistapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö antoi asiassa korvauspäätöksen 18.12.2022. Yhtiö katsoi, että A:lle 6.8.2022 sattunut vahinkotapahtuma sopi aiheuttamaan entuudestaan terveeseen olkapäähän vain venähdystasoisen vamman, joka paranee nopeasti. Yhtiö katsoi, että todettu kiertäjäkalvosimen vaurio oli aiheutunut olkapään kulumamuutoksista. Näin ollen yhtiö kieltäytyi korvaamasta kuluja magneettitutkimuksen jälkeen.

A valitti yhtiön päätöksestä yhtiön sisäiselle muutoksenhakuelimelle, joka ei lausunnossaan 23.2.2023 suosittanut päätöksen muuttamista.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. A vaatii, että hänelle korvataan täysimääräisesti tapaturmasta aiheutuneet ja aiheutuvat kulut. A viittaa vakuutuskirjan merkintään, jonka mukaan vakuutusturvalla ei ole päättymisikää vakuutusehdoista poiketen. Tämä tarkoittaa sitä, etteivät ikääntymisen mukanaan tuomat muutokset kehossa estä korvauksen saamista.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö kiistää A:n vaatimukset. Tapaturma on ollut mekanismiltaan lievä ja sopiva aiheuttamaan lähinnä venähdys- tai revähdystasoisen vamman, ei sellaista vammaa, joka vaatii leikkaushoitoa. A on hakeutunut hoitoon pitkällä viiveellä, 25.11.2022. Yleisen elämänkokemuksen mukaan näin pitkää aikaa ei odotettaisi, jos kaikki olkapään oireet johtuisivat elokuisesta tapaturmasta. Lisäksi magneettikuvauksessa on havaittu kiertäjäkalvosinrakenteen ja hauislihaksen pitkän pään jänteen sisäistä rakenteellista kulumaa eli tendinopatiaa. Tehtyä leikkausta ei voida pitää tapaturman hoitokuluna. Kyseessä on vakuutuksen rajoitusehdoissa tarkoitettu tilanne, jossa tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika eli ennalta heikentynyt nivelrakenne on olennaisesti myötävaikuttanut vamman syntymiseen.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 30.11.2022–4.1.2023.

Ortopedin sairauskertomustekstin 25.11.2022 (sisältyy E-lausuntoon 10.12.2022) mukaan A on loukannut oikean olkapäänsä koripalloheitossa elokuussa 2022. Olkapää on ollut heti kipeä, eikä A ole pystynyt jatkamaan. Tästä lähtien nostoliikkeet ovat olleet kipeitä ja olkapäässä on ollut myös yösärkyä. Kättä on ollut vaikea viedä selän taakse ja A on joutunut kannattelemaan sitä kohoasennossa toisella kädellä. Vastaanotolla loitonnus on onnistunut 80 astetta ja taivutus 100 astetta. Passiivisesti käsi on noussut yli. Loitonnus on aristanut voimakkaasti ja ulkokierto lievemmin. Ortopedi on arvioinut, että oireisto sopii kiertäjäkalvosimen repeämään, ja ohjannut A:n magneettitutkimukseen.

Radiologin lausunnon 30.11.2022 mukaan A:lle tehdyssä oikean olkapään magneettitutkimuksessa on todettu muun muassa ylemmässä lapalihasjänteessä yleisesti vahvaa tendinoosia eli rappeumaa. Jänteen keskivaiheella on todettu noin yhden cm:n laajuinen rispaantuma tai repeämä. Alempi lapalihasjänne on ollut ehyt ja sen etuosassa on todettu rappeumaa. Alemmassa lapalihasjänteessä on todettu vetäytymätöntä pitkittäistä osarepeämää tai rispaantumaa. Hauislihaksen pitkän pään jänteessä on samoin todettu rappeumaa.

E-lausunnon 10.12.2022 mukaan ortopedi on suositellut kiertäjäkalvosimen repeämän korjaamista leikkauksella. Leikkauskertomuksen 4.1.2023 mukaan toimenpiteessä on korjattu ylemmän lapalihasjänteen keskiosan läpäisevä repeämä.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, kuinka pitkältä ajalta A:n oikean olkapään tutkimus- ja hoitokuluja tulee korvata tapaturmaan 6.8.2022 liittyen.

Sovellettavat vakuutusehdot

Vakuutuskaudella 3.8.2022–2.8.2023 sattuneisiin tapaturmiin sovelletaan 1.1.2022 alkaen voimassa olleita vakuutusehtoja.

Ehtojen kohdan ”Vakuutusehdoissa käytettyjä käsitteitä” mukaan tapaturma on äkillinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta ja ulkoisen tekijän vaikutuksesta. (…)

Ehtojen kohdan 4.1.2 (Muun sairauden tai vian myötävaikutus) mukaan, jos vammaan tai vamman paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan hoitokulu-, päiväraha-, sairaalapäiväraha- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulut, työkyvyttömyys, sairaalahoito ja pysyvä haitta on katsottava korvattavasta tapaturmasta aiheutuneiksi. (…)

Ehtojen kohdan 4.2.1 mukaan tapaturmana ei korvata (…)
2) tapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa tai vammaa eikä tuki- tai liikuntaelimistön rappeutumista, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa (…)

Asian arviointi

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksenhakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän tämän näyttää, on vakuutuksenantajan velvollisuutena sen jälkeen osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Sen arvioiminen, onko yksityistapaturmavakuutukseen perustuvan korvausvaatimuksen perusteena oleva vamma korvattavuuteen oikeuttavassa syy-yhteydessä tapaturmaan, perustuu vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon kyseiselle vammalle tyypillisestä ja riittävästä tapaturmamekanismista sekä erikseen kussakin yksittäistapauksessa vaurioituneista kudoksista tehtyihin havaintoihin. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna pelkästään ajallisen yhteyden perusteella eli sen perusteella, että vammautuminen on käynyt ilmi tapaturman jälkeen.

Syy-yhteys vamman ja kuvatun tapaturmamekanismin välillä on oletettu lähtökohtaisesti vallitsevaksi silloin, kun tapaturmamekanismi on ollut energiamäärältään ja muilta ominaisuuksiltaan vammalle riittävä ja kun myös vamma on ollut sanotun tapaturmamekanismin tyypillinen seuraus. Yksin se seikka, että vakuutettu on vammautunut, ei kuitenkaan ole riittävä näyttö siitä, että vammautuminen on aiheutunut vakuutusehtojen perusteella korvaukseen oikeuttavan tapaturmamekanismin seurauksena. Vakuutusehtojen mukaan, jos korvattavasta tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen tapaturmasta.

Vakuutuslautakunnalle toimitetun selvityksen mukaan A on 6.8.2022 harjoitellut lapsenlapsen kanssa koripalloheittoja, jolloin hän kompastui ja horjahti ja hänen olkapäänsä revähti. A hakeutui ortopedin vastaanotolle 25.11.2022 ja hänelle ohjelmoitiin magneettitutkimus, jossa todettiin olkapään jänteiden tendinoosia eli rappeumaa sekä osarepeämää tai rispaantumaa ylemmässä lapalihasjänteessä ja lavanaluslihaksen jänteessä. Ylemmän lapalihasjänteen repeämä korjattiin leikkauksessa 4.1.2023.

Vakuutuslautakunta toteaa, että kiertäjäkalvosimeen kuuluvien jänteiden normaaliin iänmukaiseen kehitykseen kuuluu jänteiden vähittäinen rappeutuminen. Rappeutunut jänne voi tervettä jännettä helpommin revetä tapaturman yhteydessä, mutta myös spontaanisti ilman ulkoista tapaturmaa. Yleisen lääketieteellisen käsityksen mukaan terve kiertäjäkalvosinjänne vaatii revetäkseen voimakasenergisen tapaturman, kuten esimerkiksi kaatumisen suoraan olkapään päälle tai käden varaan roikkumaan jäämisen korkealta pudotessa. Usein tällaiseen tapaturman liittyy myös olkanivelen sijoiltaanmeno.

Vakuutuslautakunta toteaa, että A:lle 6.8.2022 sattunut tapaturma on ollut vammamekanismiltaan suhteellisen lievä. Tämän kaltainen tapaturma ei lautakunnan käsityksen mukaan sovi aiheuttamaan repeämää kiertäjäkalvosimen jänteeseen ilman tapaturmasta riippumattomia, jännettä heikentäviä muutoksia. Myös se, että hoitoon hakeutumiseen liittyy yli kolmen kuukauden viive, viittaa osaltaan lievään tapaturmavammaan. Lisäksi magneettitutkimuksessa 30.11.2022 on todettu olkapään jänteissä jännerakennetta heikentävää rappeumaa. Asiassa esitetty selvitys kokonaisuutena huomioiden Vakuutuslautakunta katsoo, että olkapään oireiluun ja tutkimuksen ja hoidon tarpeeseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika eli olkapään rappeumamuutokset. Vakuutusyhtiön hylkäävää korvauspäätöstä 30.11.2022 jälkeen syntyneiden kulujen osalta on pidettävä vakuutusehtojen mukaisena.

Siltä osin, kuin A on valituksessaan viitannut siihen, ettei vakuutusturvalla ole päättymisikää, Vakuutuslautakunta toteaa vielä selvyyden vuoksi, että syy-yhteysvaatimus koskee kaiken ikäisiä vakuutettuja.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.

Tämän ratkaisusuosituksen antoi puheenjohtaja Luukkonen sihteerin esittelystä.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen
Shteeri Laine