Tapahtumatiedot

A haki 31.1.2023 sairauskassaan saapuneella korvaushakemuksella lisäetuuskorvausta kustannuksista, jotka olivat aiheutuneet 22.2.2017 silmien taittovirheleikkauksesta ja erikoislääkärin vastaanottopalkkioista 23.2.2017 ja 24.8.2017 yhteensä 2631,00 euroa.

Sairauskassa hylkäsi A:n korvaushakemuksen sääntöjen 21 §:n perusteella, jonka mukaan korvausta on haettava kuuden kuukauden kuluessa siitä, kun maksu, josta korvausta haetaan, on suoritettu. Sairauskassan hallitus hylkäsi 20.3.2023 pitämässään kokouksessa A:n hakemuksen sääntöjen 21 §:n perusteella. Hallitus katsoi lisäksi, että epäämistä ei ole pidettävä kohtuuttomana. 

Jäsenen vaatimukset ja sairauskassan kanta

A on tyytymätön sairauskassan antamaan päätökseen ja vaatii korvausta silmien taittovirheleikkauksesta ja erikoislääkärin vastaanottopalkkioista. A katsoo korvaushakemuksen epäämisen olevan kohtuutonta. A kertoo, että hän oli joutunut tinkimään elintasostaan säästäessään silmien taittovirheleikkausta varten yli vuoden. A tuo esille, että silmälasit valuivat siivoustyössä; varsinkin, kun joutui kyyristymään, niin silmälasit piti jatkuvasti nostaa silmien tasolle. Taittovirheleikkaus vaikutti A:n työmotivaatioon ja hän on toimenpiteen jälkeen pysynyt saman yrityksen palveluksessa koulutettuna työntekijänä alalla, joka kärsii osaavien työntekijöiden pulasta. A katsoo, että korvaushakemuksen hylkääminen on erityisen kohtuutonta huomioiden, että leikkaus maksoi reilusti yli A:n silloisen nettokuukausipalkan ja korvaus olisi iso raha matalapalkka-alan työntekijälle. 

Vastineessaan sairauskassa viittaa kassan sääntöjen kohtaan 21 §, jonka mukaan korvausta on haettava kuuden kuukauden kuluttua siitä, kun maksu, josta korvausta haetaan, on suoritettu. Myöhästymisestä huolimatta etuus voidaan kuitenkin myöntää joko kokonaan tai osaksi, jos sen epäämistä on pidettävä kohtuuttomana. Sairauskassan hallitus on käsitellyt valituksen hylkypäätöksen ja todennut, että korvauksen epäämistä ei voida pitää kohtuuttomana.  

Sopimusehdot ja lainsäädäntö

Vakuutuskassalain 89 §:n mukaan muuta etuutta kuin eläkettä on oikeuden menettämisen uhalla haettava kuuden kuukauden kuluessa siitä, kun oikeus suoritukseen on syntynyt, jollei vakuutuskassan säännöissä ole määrätty pitempää aikaa. Myöhästymisestä huolimatta etuus voidaan kuitenkin myöntää joko kokonaan tai osaksi, jos sen epäämistä on pidettävä kohtuuttomana.

Kassan sääntöjen (1.1.2017 alkaen) kohdan 22 §:n mukaan korvausta sairauden tai raskauden ja synnytyksen aiheuttamista kustannuksista on haettava kuuden kuukauden kuluessa siitä, kun maksu, josta korvausta haetaan, on suoritettu. Myöhästymisestä huolimatta etuus voidaan kuitenkin myöntää joko kokonaan tai osaksi, jos sen epäämistä on pidettävä kohtuuttomana.

Kassan sääntöjen (24.1.2023 alkaen) kohdan 21 § mukaan korvausta on haettava kuuden kuukauden kuluessa siitä, kun maksu, josta korvausta haetaan, on suoritettu. Myöhästymisestä huolimatta etuus voidaan kuitenkin myöntää joko kokonaan tai osaksi, jos sen epäämistä on pidettävä kohtuuttomana.

Ratkaisusuositus

Asiassa on kysymys siitä, onko A menettänyt vanhentumisen johdosta lisäetuutta koskevan korvausoikeutensa 22.2.2017 maksetusta taittovirheleikkauksesta ja 23.2.2017 ja 24.8.2017 maksetuista erikoislääkärin vastaanottopalkkioista. Korvausta on haettu sairauskassaan 31.1.2023 saapuneella hakemuksella.

Vakuutuskassalain mukaan etuutta on oikeuden menettämisen uhalla haettava kuuden kuukauden kuluessa siitä, kun oikeus suoritukseen on syntynyt, jollei vakuutuskassan säännöissä ole määrätty pitempää aikaa. Sairauskassan sääntöjen mukaan korvausta sairauden aiheuttamista kustannuksista on haettava kuuden kuukauden kuluessa siitä, kun maksu, josta korvausta haetaan, on suoritettu. Myöhästymisestä huolimatta etuus voidaan kuitenkin myöntää joko kokonaan tai osaksi, jos sen epäämistä on pidettävä kohtuuttomana.

FINE toteaa, että A:n hakemus 22.2.2017 maksetusta taittovirheleikkauksesta ja 23.2.2017 ja 24.8.2017 maksetuista erikoislääkärin vastaanottopalkkioista on saapunut sairauskassaan 31.1.2023. Vakuutuskassalain ja sairauskassan sääntöjen mukaan korvausta on haettava kuuden kuukauden kuluessa siitä, kun korvaus on maksettu. A:n korvaushakemus on saapunut myöhässä sairauskassaan, joten sairauskassalla ei ole korvausvelvollisuutta A:n taittovirheleikkauksen ja erikoislääkärin vastaanottopalkkioiden maksamien kulujen osalta. Käytettävissä olevista asiakirjoista ei ilmene sellaista seikkaa, jonka perusteella lisäetuuskorvauksen epäämistä olisi pidettävä kohtuuttomana. FINE katsoo, että sairauskassan antama kielteinen päätös on vakuutuskassalain ja sääntöjen mukainen.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Ylönen