Tapahtumatiedot

A (s. 2004) oli vakuutettuna yksityistapaturmavakuutuksessa, joka sisälsi muun muassa turvan tapaturmasta aiheutuvan kuoleman varalta. A löytyi 12.8.2022 kuolleena kotoaan. Oikeuslääketieteellisessä ruumiinavauksessa kuolemansyyksi todettiin metyleenidioksimetamfetamiinin, amfetamiinin ja metamfetamiinin aiheuttama myrkytys. Kuolintodistukseen kuolemanluokaksi merkittiin tapaturma. A:n omaiset hakivat korvausta tapaturmasta aiheutuneesta kuolemasta.

Vakuutusyhtiö antoi asiassa korvauspäätöksen 15.12.2022. Yhtiö viittasi vakuutusehtoihin, joiden mukaan tapaturmana ei korvata vammaa, joka on aiheutunut vakuutetun käyttämän lääkeaineen, alkoholin, muun huumaavan aineen tai ravinnoksi nauttiman aineen aiheuttamasta myrkytyksestä. Kyse ei siten ollut vakuutusehtojen mukaan korvattavasta tapaturmasta. Kuolinsyyn selvittämistä koskevissa asiakirjoissa määritelty kuolemanluokka perustuu lakiin kuolinsyyn selvittämisestä, eikä tämä luokitus ole yhteneväinen vakuutusehtojen mukaisen tapaturman määritelmän kanssa. Haettua korvausta ei maksettu.

A:n omaisen oikaisupyynnön johdosta yhtiö antoi asiassa uuden korvauspäätöksen 24.1.2023. Yhtiö ei muuttanut ratkaisuaan.

Asiakkaan valitus

Vakuutuksessa edunsaajana ollut A:n omainen pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. Hän kertoo, että oli vakuutusyhtiön asiakaspalveluun yhteydessä 29.8.2022, kaksi viikkoa A:n kuoleman jälkeen. Tuolloin A:n kuolinsyytä ei ollut vielä virallisesti määritelty. A:n omainen tiedusteli puhelussa, onko vakuutuksessa joitakin rajoituksia, ja korvataanko tapaturmainen kuolema. Virkailija kertoi, että vakuutus korvaa tapaturmaisen kuoleman, ja jos kyseessä ei ole tapaturma, korvausta ei makseta. A:n virallinen kuolinsyy oli tapaturma, mikä on vahvistettu kuolintodistuksessa. A:n omainen katsoo, että puhelinkeskustelussa 29.8.2022 on luvattu korvata tapaturmainen kuolema, eikä yhtiö voi enää vedota vakuutuksen rajoitusehtoihin, joista ei puhelussa ole kerrottu.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toistaa kielteisen kantansa.

Puhelun 29.8.2022 osalta yhtiö katsoo, että kyseessä on ollut vakuutussopimuslain 9.2 §:ssä tarkoitettu ennakkotieto, joka ei sido vakuutusyhtiötä siten, että vakuutuskorvaus tulisi suorittaa ennakkotietojen mukaisesti. Jos tällainen tieto on virheellinen, vakuutusyhtiölle voi syntyä sopimusperusteinen vahingonkorvausvastuu vakuutuksenottajaa kohtaan, mikäli virheellinen tieto on vaikuttanut tämän menettelyyn ja tälle on aiheutunut vahinkoa. Tässä tapauksessa ei ole osoitettu, että vahinkoa olisi aiheutunut. Puhelussa annettu tieto ei ole ollut korvauspäätös, jollaisena voidaan pitää nimenomaista, selkeää ja varauksetonta tietoa siitä, että korvaus tullaan maksamaan. Puhelua koskevasta litteroinnista käy ilmi, että A:n kuolinsyy on tuossa vaiheessa ollut epäselvä myös lausunnonpyytäjälle. Kuolintodistus on toimitettu vakuutusyhtiölle vasta 14.12.2022.

Selvitykset

Vakuutuslautakunnalla on käytössään seuraavat selvitykset:

• A:n omaisen valitus Vakuutuslautakunnalle 10.4.2023
• vakuutusyhtiön vastine 3.5.2023
• asiakaskontaktimerkinnät 16.8.2022 ja 24.8.2022 vakuutusyhtiön asiakastietojärjestelmästä
• vakuutusyhtiön A:n omaiselle lähettämät verkkoviestit 16.8.2022, 28.11.2022, 14.12.2022 ja 15.12.2022
• vakuutusyhtiön korvauspäätökset 15.12.2022 ja 24.1.2023
• litterointi puhelinkeskustelusta A:n omaisen ja vakuutusyhtiön edustajan välillä 29.8.2022
• kuolintodistus 26.10.2022
• ote väestötietojärjestelmästä 7.9.2022
• perukirja 20.9.2022
• vakuutuskirja ja vakuutusehdot.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, tuleeko A:n kuolemasta maksaa yksityistapaturmavakuutuksen kuolemantapauskorvaus.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Vakuutussopimuslain (28.6.1994/543) 9 §:n 1 momentin mukaan, jos vakuutuksenantaja tai sen edustaja on vakuutusta markkinoitaessa jättänyt vakuutuksenottajalle antamatta tarpeellisia tietoja vakuutuksesta tai antanut hänelle siitä virheellisiä taikka harhaanjohtavia tietoja, vakuutussopimuksen katsotaan olevan voimassa sen sisältöisenä kuin vakuutuksenottajalla oli saamiensa tietojen perusteella ollut aihetta käsittää. Lainkohdan 2 momentin mukaan mitä 1 momentissa säädetään, on vastaavasti voimassa, jos vakuutuksesta sen voimassaoloaikana on annettu puutteellisia, virheellisiä taikka harhaanjohtavia tietoja, joiden voidaan katsoa vaikuttaneen vakuutuksenottajan menettelyyn. Tämä ei kuitenkaan koske tietoja, jotka vakuutuksenantaja tai sen edustaja on vakuutustapahtuman sattumisen jälkeen antanut tulevasta korvauksesta.

Vakuutuskaudella 1.4.2022–31.3.2023 sovelletaan 1.4.2022 alkaen voimassa olleita vakuutusehtoja.

Henkilövakuutusten yhteisten ehtojen kohdan 4.1 (Tapaturma) mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta. Tapaturmana pidetään myös vakuutetun tahtomatta sattunutta hukkumista, lämpöhalvausta, auringonpistoa, paleltumista, paineen huomattavasta vaihtelusta aiheutunutta vammautumista ja kaasumyrkytystä sekä vakuutetun erehdyksessä nauttiman aineen aiheuttamaa myrkytystä.

Ehtojen kohdan 4.3 (Tapaturmana ei korvata) mukaan tapaturmana ei korvata vammaa, joka on aiheutunut (…)

• vakuutetun käyttämän lääkeaineen, alkoholin, muun huumaavan aineen tai ravinnoksi nauttiman aineen aiheuttamasta myrkytyksestä (…)

Tapaturmaisen kuoleman turvaan sovellettavien ehtojen kohdan 3.1 (Turvan keskeinen sisältö) mukaan oikeus korvaukseen syntyy, kun vakuutettu kuolee turvan voimassaoloaikana turvan voimassaoloaikana sattuneen tapaturman vuoksi. (…)

Asian arviointi

Yksityistapaturmavakuutuksesta maksetaan korvausta tapaturmien aiheuttamista vammoista vakuutuksen sopimusehtojen mukaisesti. Korvauksen saaminen edellyttää, että vamma on aiheutunut vakuutusehdoissa erikseen korvattavaksi määritellyssä tilanteessa. Muut kuin vakuutusehtojen mukaiset vahinkotapahtumat eivät ole vakuutuksesta korvattavia tapaturmia. Näyttötaakka vakuutuksesta korvattavan tapaturman tai muun vahinkotapahtuman sattumisesta on korvausta vaativalla, tässä tapauksessa korvausta vaativalla A:n omaisella.

Vakuutusehtojen mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta. Tapaturmana pidetään myös vakuutetun tahtomatta sattunutta hukkumista, lämpöhalvausta, auringonpistoa, paleltumista, paineen huomattavasta vaihtelusta aiheutunutta vammautumista ja kaasumyrkytystä sekä vakuutetun erehdyksessä nauttiman aineen aiheuttamaa myrkytystä.

Kuolintodistuksen 26.10.2022 mukaan A on 12.8.2022 löydetty kuolleena kotoaan. A on ennen kuolemaansa kärsinyt riippuvuudesta huumeisiin ja päihdyttäviin lääkeaineisiin. A:n asunnossa on todettu merkkejä huumeiden käytöstä. A:lle on tehty oikeuslääketieteellinen ruumiinavaus, jonka löydösten perusteella peruskuolemansyyksi on todettu metyleenidioksimetamfetamiinin, amfetamiinin ja metamfetamiinin aiheuttama myrkytys. Kuolemanluokaksi kuolintodistukseen on merkitty tapaturma.

Vakuutuslautakunta katsoo, ettei A:n kuolemaan johtanutta tapahtumaa voida pitää vakuutusehtojen mukaisena tapaturmana. Asiassa ei ole esitetty sellaista selvitystä, josta voitaisiin päätellä, että kyseessä olisi A:n erehdyksessä nauttiman aineen aiheuttama myrkytys. Vakuutetun käyttämän huumaavan aineen aiheuttamasta myrkytyksestä aiheutuvat vahingot on rajattu vakuutusehdoissa vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle. Vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä on siten pidettävä vakuutusehtojen mukaisena.

A:n omainen on vedonnut puhelinkeskustelussa 29.8.2022 saamiinsa tietoihin. Vakuutuslautakunta toteaa, että vakuutustapahtuman jälkeen tulevasta korvauksesta annettu ns. ennakkotieto ei vakuutussopimuslain 9.2 §:n nojalla sido vakuutusyhtiötä. Lautakunta viittaa puhelinkeskustelua 29.8.2022 koskevaan litterointiin ja toteaa, ettei siitä ilmene, että vakuutusyhtiön edustaja olisi lainkaan ottanut kantaa korvattavuuteen. A:n omaisen tiedustellessa kuolintapauskorvauksen maksamista yhtiön edustaja on kertonut yleisesti, että korvaus maksetaan tapaturmaisen kuoleman sattuessa. Vakuutuslautakunta katsoo, että kyseessä ei ole ollut korvauspäätös tai edes vakuutussopimuslain 9.2 §:ssä tarkoitettu ennakkotieto korvauksesta. Oikeutta korvaukseen ei siten ole myöskään puhelinkeskustelussa 29.8.2022 annettujen tietojen perusteella.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.

Tämän ratkaisusuosituksen antoi puheenjohtaja Luukkonen sihteerin esittelystä.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen                                              
Sihteeri Laine