Tapahtumatiedot
B Oy haki toukokuussa 2022 henkilövakuutusta, jossa vakuutettuna olisi A (s. 1998) ja joka sisältää turvat ohimenevän ja pysyvän työkyvyttömyyden sekä vakavan sairauden varalta ja kuolemanvaraturvan. Hakemuksen yhteydessä A täytti 10.5.2022 terveysselvitykset. A vastasi kaikkiin terveysselvitysten sairauksia, oireita ja hoitokontakteja koskeviin kysymyksiin kieltävästi. Vakuutus myönnettiin vakioehdoin ja sopimus alkoi 22.5.2022.
A haki 7.9.2022 ohimenevän työkyvyttömyyden turvasta päiväkorvausta työkyvyttömyysajalta 8.6.–7.9.2022. Työkyvyttömyyden syyksi A ilmoitti Covid-19-infektion 8.6.2022 alkaen ja masennuksen 2.7.2022 alkaen. A toimitti yhtiölle A-todistuksia ajalta 27.7.–26.9.2022, joiden mukaan A oli ollut työkyvytön keskivaikean masennuksen vuoksi. Vakuutusyhtiö pyysi A:ta lähettämään lääkärikäynteihin liittyvät sairauskertomukset sekä puuttuvat lääkärintodistukset. A ilmoitti tällöin yhtiölle, ettei hänellä ollut lääkärintodistusta Covid-19-infektion aiheuttamalta työkyvyttömyysajalta. Yhtiö pyysi tämän jälkeen lisätietoja Kelasta, lääkäriasemalta ja terveyskeskuksesta ja saatujen tietojen perusteella 7.10.2022 selvitystä A:lta eräistä selvityksistä ilmenneistä terveydentilatiedoista. A vastasi yhtiön selvityspyyntöön 19.10.2022.
Vakuutusyhtiö antoi asiassa päätöksen 17.11.2022. Yhtiö viittasi asian selvittelyn yhteydessä saamiinsa lääketieteellisiin selvityksiin. A oli 4.11.2019 ollut puhelimitse yhteydessä terveysasemalle pahentuneen sydänoireilun vuoksi. A oli kertonut, että hänellä oli ollut palpitaatio-oireistoa (sydämen lisälyöntejä) lapsuudesta lähtien ja hänellä oli ollut käytössään Propral-lääke. A:lle varattiin lääkäriaika 12.11.2019. Vakuutuksen ottamisen jälkeen A oli kertonut lääkärille 27.7.2022, että hän käyttää Mirtazapin- ja Propral-lääkkeitä rytmihäiriötuntemuksiin, ja että hänellä on pidentynyt QT-aika (sydämen sähköisen toiminnan poikkeama, joka altistaa vakaville rytmihäiriöille). A oli vakuutuksen ottamisen jälkeen kertonut asuneensa pitkään Thaimaassa (5 vuotta) ja sairastaneensa siellä 5 kertaa Covid-infektion. Hän oli vakuutuksen ottamisen jälkeen lääkärikäynnillä 16.7.2022 kertonut, että hänellä oli ollut mielialaongelmaa aikaisemminkin, ja Thaimaassa asuessaan hänellä oli ollut Mirtazapin-, Ketipinor- ja Venlafaxin-lääkitykset. Samoin lääkärikäynnillä 27.7.2022 A oli kertonut, että hänellä oli ollut Thaimaassa käytössä ketiapiini 200 mg ja venlafaksiini. Yhtiö katsoi, että edellä mainitut seikat olisi tullut ilmoittaa terveysselvityksissä. Vakuutusta ei olisi myönnetty lainkaan, jos oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutushakemuksessa esitettyihin kysymyksiin olisi annettu. Yhtiö ilmoitti irtisanovansa vakuutuksen päättyväksi 17.12.2022 ja hylkäsi A:n työkyvyttömyysajan päivärahaa koskevan korvaushakemuksen.
A esitti 20.12.2022 asiamiehen välityksellä vakuutusyhtiölle oikaisuvaatimuksen vedoten muun muassa virheellisiin kirjauksiin sairauskertomuksissa. Vastauksessaan 22.12.2022 yhtiö ei muuttanut kantaansa. Yhtiö katsoi, että A oli ennen vakuutussopimuksen tekemistä antanut virheellistä tietoa paitsi terveydentilastaan, myös tulotasostaan. A oli ilmoittanut kuukausitulokseen 3.600 euroa, kun Kelan sairauspäivärahapäätöksen 30.8.2022 tietojen mukaan A:n vuositulot 1.6.2021–31.5.2022 olivat olleet 15.671,74 euroa ja palkkatulot 11.686 euroa.
Asiakkaan valitus
A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. A on toimittanut lautakunnalle ratkaisusuosituspyynnön 5.4.2023 sekä lisäkirjelmät 22.4.2023, 14.5.2023, 26.7.2023 ja 25.8.2023.
A vaatii, että vakuutussopimuksen irtisanominen perutaan ja korvaus keskivaikean masennuksen aiheuttamalta työkyvyttömyysajalta 27.7.2022 lukien maksetaan ohimenevän työkyvyttömyyden turvasta. A ilmoittaa sairastuneensa masennukseen loppukesästä 2022 esikoisensa syntymän jälkeen. Masennus on alkanut lapsen hoitoon liittyvän stressin seurauksena. Nyt vakuutusyhtiö esittää, että sairauden oireet olisivat alkaneet ennen vakuutuksen alkamista, ja että A olisi antanut virheelliset vastaukset terveysselvitykseen. Nämä väitteet eivät pidä paikkaansa. A ei myöskään sairasta sydänsairautta, toisin kuin vakuutusyhtiö esittää.
A katsoo, että työkyvyttömyysvakuutuksia koskevassa terveysselvityksessä esitetyt kysymykset ovat koskeneet vain sellaisia oireita, sairauksia tai vammoja, joiden vuoksi hakija on tarvinnut tai tarvitsee lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattihenkilön jatkuvaa seurantaa. Mitään tällaisia oireita, sairauksia tai vammoja A:lla ei ole ennen vakuutushakemuksen ja terveysselvityksen allekirjoittamista ollut. Siltä osin, kuin A:lla on ollut terveysselvityksessä kysyttyjä oireita, niitä ei ole ollut terveysselvityksessä kysyttynä aikana eli viimeksi kuluneena viitenä vuotena. A katsoo, ettei hän ole laiminlyönyt tiedonantovelvollisuuttaan, vaan hän on vastannut esitettyihin kysymyksiin virheettömästi.
Vakuutusyhtiön viittaama puhelu terveysasemalle 4.11.2019 pitää paikkansa. A soitti terveysasemalle saadakseen ajan sydämen tutkimuksiin, koska häntä huolestutti sydämensä terveys. A:n isän suvussa on ollut vakavia rytmihäiriöitä, jotka saattavat olla perinnöllisiä. A opiskeli Thaimaassa, mutta oli tuolloin käymässä Suomessa ja halusi saada asian tutkittua Suomen vierailunsa aikana. Sairaanhoitaja varasi lääkäriajan, jolle A ei koskaan mennyt. Syy tähän oli se, että A meni samana iltana päivystykseen EKG-tutkimukseen, jossa todettiin, ettei A:lla ollut rytmihäiriötä. A painosti lääkäriä tekemään kiireellisen lähetteen kardiologille, mutta lähete palautettiin, koska kardiologi ei pitänyt kiireellisiä jatkotutkimuksia tarpeellisina. Palpitaatio-oireet pitävät paikkansa. Niitä on kaikilla, mutta moni ei tunne niitä lainkaan. A tuntee oireet erittäin herkästi, ja tämä on aiheuttanut aikaisemmin halua tutkimuksiin. Lääkärit ovat vakuuttaneet A:lle, ettei kyse ole vakavasta sydänsairaudesta.
Propral-lääkettä A:lle on määrätty ensimmäisen kerran noin 11-vuotiaana. Hän lopetti käytön melkein heti, koska se häiritsi hänen jääkiekkoharrastustaan (suorituskyvyn lasku). A aloitti lääkkeen uudestaan noin 14-vuotiaana palpitaatiotuntemukseen ja ahdistukseen. Tuolloin hän käytti myös Venlafaxinia ja Ketipinoria, joiden vuoksi hän halusi käyttää Propralia (etenkin Ketipinor nostaa riskiä QT-ajan pitenemiseen).
Sairauskertomustekstin 30.6.2022 maininta siitä, että A olisi Thaimaassa asuessaan sairastanut Covid 19 -infektion viisi kertaa, ei pidä paikkaansa. Todellisuudessa A oli Thaimaassa ollessaan epäillyt viidesti infektiota, mutta kertaakaan hän ei saanut positiivista testitulosta. A on toimittanut Vakuutuslautakunnalle lääkärin täsmennetyn lausunnon.
Vastaanottokäynnin 16.7.2022 osalta A kertoo, että se, että hänellä on aikaisemmin ollut mielialaongelmia ja että hänellä on ollut mielialalääkkeet käytössä, pitää paikkansa. Thaimaassa asumisen aikana A ei kuitenkaan ole enää käyttänyt lääkitystä. Hän aloitti mielialalääkkeet noin 14-vuotiaana Suomessa ja lopetti käytön 16–17-vuotiaana. Siltä osin, kuin tekstissä mainitaan pidempiaikaisesta jaksamattomuudesta, A kertoo, että tämä on tarkoittanut kesää 2022, kun masennusoireet alkoivat pari viikkoa lapsen syntymän jälkeen.
Lääkärinlausunnon 27.7.2022 osalta A kiistää edelleen pitkän QT-ajan, mielialalääkkeiden käytön Thaimaassa ja tiedon siitä, että hän olisi sairastanut Thaimaassa viidesti Covid 19 -infektion. A:ta ei myöskään ole Thaimaassa viety sairaalaan ambulanssilla Ketipinorin aiheuttaman sekavuuden takia tai epäilty hypomaanisuutta. A:lle on lapsena soitettu ambulanssi nuorisokotiin, mutta häntä ei kuitenkaan viety sairaalaan. Hän oli tuolloin todennäköisesti sekava Ketipinorin takia, tai kyseessä oli paniikkikohtaus. Tämä tapahtui A:n ollessa noin 14–16-vuotias. Samoin epäily hypomaniasta ajoittuu nuoruusikään. A:n masennusoireet ovat alkaneet vasta vakuutuksen alkamisen jälkeen. Kirjaus siitä, että A:n työkyky on ollut vaakalaudalla jo toukokuusta 2022, liittyy siihen, että A selvitteli lapsensa isyyden vahvistamista ja siihen liittyviä dokumentteja Thaimaan ja Suomen viranomaisilta, mikä vei aikaa merkittävästi ja laski A:n työkykyä. Lausunnon maininta siitä, että A käy terveysasemalla tutkimuksissa QT-aikaan liittyen on liittynyt siihen, että A haluaa, että hänen sydäntään tutkitaan, jos hän aloittaa mielialalääkitykset. A on toimittanut Vakuutuslautakunnalle lääkärin täsmennetyn lausunnon. A katsoo, että psykiatrin teksteissä olevat alkuvaiheen kirjaukset ovat peräisin yleislääkärin sairauskertomustekstistä 16.7.2022, ja siksi virheellisiä.
Tulojensa osalta A toteaa, että sairauspäivärahapäätöksen tiedot hänen tuloistaan 1.6.2021–31.5.2022 pitävät paikkansa. A oli suurimman osan kyseisestä ajanjaksosta opiskelija. Nämä tulot eivät kuvaa realistisesti A:n tuloja opiskelun päättymisen jälkeen. A on ilmoittanut vakuutusmyyjälle palkakseen 3.600 euroa, mikä perustuu A:n B Oy:stä nostamaan palkkaan. A aloitti työskentelyn kesäkuussa 2022, mutta ei luonnollisesti ole nostanut palkkaa sairausloman ajalta. Ennen B Oy:tä A työskenteli toisessa yrityksessä 4.000 euron kuukausipalkalla. A katsoo lisäksi, että vakuutusyhtiö on ennen vakuutuksen myöntämistä ollut tietoinen hänen aiemmasta tulotasostaan. A on toimittanut lautakunnalle vakuutusyhtiön asiamiehen ja yhtiön vastuunvalinnan väliset sähköpostiviestit 24.5.2022. Näistä ilmenee, että vakuutusyhtiöllä on ollut tiedossaan, että A saa sairaustapauksessa Kelalta sairauspäivärahaa bruttona 780 euroa, mikä perustuu edellisen vuoden tuloihin.
A pyytää Vakuutuslautakunnalta mahdollisuutta tulla kuulluksi asiassa suullisesti esimerkiksi puhelimitse. A pyytää tavallisesta poikkeavaa järjestelyä, koska hän on masennuksen takia kognitiivisesti tavallista heikommassa asemassa ja pelkää ilmaisseensa itseään epäselvästi kirjelmissään. A ilmoittaa suostuvansa tarvittaessa vakuutusyhtiön tai Vakuutuslautakunnan tarpeellisiksi katsomiin lisätutkimuksiin sydämensä osalta.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö kiistää A:n vaatimukset. Yhtiö on toimittanut Vakuutuslautakunnalle vastineen 21.4.2023 sekä lisävastineet 20.6.2023 ja 21.8.2023.
Yhtiö katsoo, että vakuutuksen irtisanomisesta 17.11.2022 annettu päätös on oikea, eikä sitä ole syytä muuttaa. Vakuutusta ei saateta uudelleen voimaan, eikä A:lle makseta päiväkorvausta.
Vakavan sairauden turvan osalta vakuutusyhtiö katsoo, että A:n olisi tullut vastata myöntävästi terveysselvityksen kysymykseen sydänoireista. Vakuutusta ei myönnetä, mikäli hakijalla on joskus elämänsä aikana ollut yksikin kysytyistä sairauksista tai oireista. Sydänoireiden osalta A on lautakuntakäsittelyn yhteydessä toimittanut tiedot päivystyksessä 5.11.2019 tehdystä tutkimuksesta. Tutkimustuloksella ei sinällään ole merkitystä, koska oireet ovat vakavat ja ne ovat jatkuneet vakuutuksen ottamisen jälkeenkin.
Työkyvyttömyysvakuutuksien ja henkivakuutuksen osalta yhtiö ilmoittaa, ettei näitäkään vakuutuksia olisi voitu myöntää anamneesitiedoissa kuvautuvan terveydentilan vuoksi. A:n olisi pitänyt vastata myöntävästi ainakin kysymyksiin säännöllisestä lääkityksestä, sydänoireista, unihäiriöistä tai uniapneasta sekä mielenterveyden ongelmista (esimerkiksi uupumus, paniikkihäiriö, masennus, ahdistuneisuus, stressi). Lisäksi A:n olisi tullut vastata myöntävästi kysymykseen astmasta tai muusta hengityselinten sairaudesta (A:n itsensä epäilemät Covid 19 -infektiot). Näiden vastausten perusteella A:n terveydentilaa olisi lähdetty selvittämään A:lta itseltään ja hoitolaitoksista. Vakuutusta ei myönnetä, ellei vakuutusyhtiö voi selvittää vastuutaan. Tämä koskee myös tilannetta, jossa oireiden syytä ei tiedetä.
Korvauskäsittelyssä saaduista sairauskertomuksista ilmenevät seikat ovat riittävän yksiselitteiset, eikä A:n allekirjoittamaa terveysselvitystä voida enää pitää oikeana ja täydellisenä tietona hänen terveydentilastaan vakuutusta haettaessa. A on kertonut terveydentilastaan eri lääkäreille hyvin yhdenmukaisesti. Anamneesitietoja ei voida jälkikäteen korjata täysin päinvastaisiksi, eivätkä A:n jälkeenpäin esittämät väitteet tietojen virheellisyydestä ole uskottavia. A ei myöskään ole toimittanut yhtiölle yhtään lääkäreiden tekemää oikaisua sairauskertomuksiin. Lautakuntakäsittelyn yhteydessä A on toimittanut täsmennettyjä lausuntoja, jotka eivät yhtiön mukaan vaikuta asian arviointiin. Sairauskertomuksista ilmenevät tiedot ovat erittäin ristiriitaiset täysin puhtaan terveysselvityksen kanssa. A:n oireet ja niiden pohjalta tehdyt diagnoosit ovat vakavia sekä sen tyyppisiä, etteivät ne kehity kuukaudessa. Tarkkoja ajankohtia ei pystytä vahvistamaan, koska A on asunut ulkomailla, mutta sairauskertomusten merkintöjen perusteella A on Thaimaassa asuessaan käyttänyt useita mielialalääkkeitä ainakin 2.8.2018 alkaen eli alle 5 vuotta ennen vakuutushakemuksen allekirjoittamista.
Vakuutusta haettaessa kartoitetaan henkilön vakuutustarve. Työkyvyttömyysvakuutuksissa vakuutustarve perustuu niihin työtuloihin, jotka vakuutettu menettäisi työkyvyttömyyden sattuessa. A on vakuutusmyyjälle ilmoittanut kuukausituloikseen 3.600 euroa, mikä on ristiriidassa sairauspäivärahapäätöksen 30.8.2022 tulotietojen kanssa. A on johtanut vakuutusyhtiötä harhaan myös tulotietojen suhteen. Yhtiö katsoo, että sillä olisi tälläkin perusteella ollut oikeus irtisanoa vakuutukset, kun A ei enää nauti vakuutussopimuksen edellyttämää luottamusta.
Selvitykset
1. Terveysselvitykset ja keskustelutallenteet
A on allekirjoittanut terveysselvitykset 10.5.2022.
A on vastannut kaikkiin vakavan sairauden turvan terveysselvityksen kysymyksiin, muun muassa kysymykseen ”Onko sinulla tai onko sinulla ollut sepelvaltimotauti, sydäninfarkti, rintakipu, rytmihäiriö tai muu sydänsairaus” kieltävästi. Terveysselvityksen kysymykset ovat ajallisesti rajaamattomia.
A on vastannut kaikkiin työkyvyttömyysturvien terveysselvityksen sairauksia, vammoja, oireita ja hoitokontakteja koskeviin kysymyksiin kieltävästi. Lomakkeella on kysytty viiden viimeksi kuluneen vuoden osalta muu muassa seuraavaa:
”Onko sinulla tai onko sinulla ollut sydämen tai verenkiertoelinten sairauksia, sydämen rytmihäiriöitä, kipua tai puristavaa tunnetta rinnassa?”
”Onko sinulla tai onko sinulla ollut astma tai muu hengityselinten sairaus?”
”Onko sinulla tai onko sinulla ollut unihäiriöitä tai uniapnea?”
”Onko sinulla tai onko sinulla ollut mielenterveyden ongelmia, esim. uupumus, paniikkihäiriö, masennus, ahdistuneisuus, stressi?”
”Onko sinulla ollut viimeisen 5 vuoden aikana jokin muu kuin edellä ilmoitettu oire, sairaus tai vamma, jonka vuoksi olet tarvinnut tai tarvitset lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattihenkilön jatkuvaa seurantaa?”
Kunkin kysymyksen kohdalla on tarkentavia kysymyksiä kyseisestä sairaudesta, vammasta tai oireesta, sen mahdollisesti aiheuttamasta työkyvyttömyydestä, hoitokontakteista sekä siitä, onko vakuutuksen hakija parantunut kyseisestä oireesta tai sairaudesta.
A on toimittanut Vakuutuslautakunnalle kaksi keskustelutallennetta.
Ensimmäinen tallenne koskee 14.3.2022 käytyä videoneuvottelua A:n ja vakuutusyhtiön kanssa samaan konserniin kuuluvan pankin edustajan välillä. Keskustelussa A on ollut kertonut olevansa muuttamassa Thaimaasta Suomeen viikon–parin kuluessa. A on esitellyt yritystoimintaansa ja siihen liittyviä tulevaisuudensuunnitelmia. Keskustelu on pääasiassa koskenut yritystoimintaan liittyviä rahoitustarpeita, mutta A on tuonut esille myös kiinnostuksen vapaaehtoisiin henkilövakuutuksiin, jolloin on sovittu, että asiassa jätetään yhteydenottopyyntö vakuutusyhtiön asiamiehelle.
Toinen tallenne koskee 26.6.2023 käytyä puhelinkeskustelua A:n ja vakuutusyhtiön asiamiehen välillä. A on tiedustellut puhelussa, onko asiamies ollut tietoinen A:n aiemmasta asumisesta Thaimaassa. Asiamies on vahvistanut muistavansa tapaamisen A:n kanssa tämän Thaimaasta paluun jälkeen. Osapuolet ovat sopineet palaavansa asiaan seuraavana päivänä.
2. Lääketieteellinen selvitys
Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 4.11.2019–19.10.2022.
Sairaanhoitajan tekstin 4.11.2019 mukaan A on soittanut terveysasemalle lapsuudesta asti jatkuneen palpitaatio-oireiston eli sydämen lisälyöntien vuoksi. A:lla on ollut tykytykseen käytössä Propral-lääkitys. Sydänoireilu on nyt kolmen kuukauden sisällä pahentunut niin, että A on välillä ollut menettää tajuntansa. Erityisesti A on oireillut levon aikana. A:lle on varattu lääkäriaika 12.11.2019 ja kehotettu häntä menemään aikaisemmin päivystykseen tai omalle terveysasemalle, jos voinnissa tapahtuu muutoksia.
Päivystyksen tekstin 5.11.2019 mukaan A on tullut päivystykseen sydämentykytyksen vuoksi. A:lla on tekstin mukaan aiemmin todettu pitkä QT-aika ja hänen suvussaan on paljon sydänongelmia. A on asunut vakituisesti Thaimaassa ja tullut sieltä nyt Suomeen vierailemaan perheensä luo. A:lla on nukkumaan menon jälkeen tullut tykytystä, jonka aikana on ilmennyt hengenahdistusta ja presynkopee-oiretta (tajunnan menettämisen tunnetta). Aiemmin on ollut satunnaisia lisälyöntisyystuntemuksia ja joskus myös huimausta ja hengenahdistusta näihin liittyen. Päivystyksellisesti hoidettavaa ei ole todettu; kohtauksen on todettu väistyneen. A:sta on tehty lähete kardiologian poliklinikalle jatkotutkimuksiin.
Kardiologin tekstin 6.11.2019 mukaan A:lla on lapsena todettu marginaalisesti pitkähkö QT-aika EKG:ssä. Varsinaista pitkä QT -oireyhtymää ei ilmeisesti kuitenkaan ole diagnosoitu. Päivystyksessä otetussa EKG:ssä sydämen rytmi on ollut normaali ja QT-aika 360ms / QTc 440, joka on ollut aivan ennallaan, eikä pidentynyt merkittävästi. Kun rytmihäiriöön ei ole liittynyt tajunnan menetystä ja sydämen rytmi päivystyspoliklinikalla on ollut normaali, tykytyksen on arvioitu todennäköisesti olleen hyvälaatuista. Pitkä QT -oireyhtymään liittyvistä rytmihäiriöistä aiheutuu selkeä tajunnanmenetys. Rytmihäiriöiden selvittely on kuukausia, joskus jopa vuosia kestävä prosessi, minkä vuoksi ei ole ollut mahdollista selvittää asiaa ennen A:n paluuta Thaimaahan. A:lle on joka tapauksessa suositeltu hakeutumista tutkimuksiin Thaimaassa.
Terveyskeskuksen sairaanhoitajan tekstin 8.6.2022 mukaan A:lla on ollut Covid 19 -virustartuntaan sopivat oireet ja kotitesti on ollut positiivinen. A on ohjattu näytteenottoon. Aiemmin sairastetun koronan osalta tekstissä mainitaan, että A on sairastanut koronan Thaimaassa noin 4 kk aiemmin. Kotitesti on ollut positiivinen huhtikuussa.
Yksityisen työterveyslääkärin tekstin 30.6.2022 mukaan A:lla on ollut edelleen koronan oireita eli päänsärkyä ja iltapainotteisesti kuumetta. A:lla on ollut myös univaikeuksia ja hän on ollut kovin väsynyt ja uupunut. Tekstissä mainitaan, että A on Thaimaassa sairastanut koronan 5 kertaa. Koronan osalta A:lle on ohjeistettu oireenmukainen hoito ja lepo sekä runsas nesteiden nauttiminen. Kokonaistilanteesta, univaikeuksista ja lääkkeistä on keskusteltu pitkään. A:ta on kehotettu kokeilemaan melatoniinia ja tilapäisesti tarvittaessa Opamoxia.
Yleislääkärin videovastaanottoa 16.7.2022 koskevan tekstin mukaan A on hakeutunut vastaanotolle masennuksen vuoksi. A:lla ei ole ajankohtaisesti ollut käytössä säännöllistä lääkitystä. A on muuttanut Suomeen huhtikuussa 2022 Thaimaasta, jossa hän on asunut 5 vuotta. A:n puoliso on thaimaalainen. Perheeseen syntyi 9.6.2022 lapsi. A:lla on aikaisemminkin ollut mielialaongelmia. Thaimaassa asuessaan A:lla on ollut käytössä Mirtazapin-, Ketipinor- ja Venlafaxin -lääkitykset, jotka on lopetettu vuosia sitten. A on jo pidempään kokenut jaksamattomuutta ja kertonut, etteivät ruokailu tai ruoanlaitto kiinnosta häntä. A on kertonut nukkuvansa noin 12 tuntia öisin, jos hän ei valvo ja hoida lastaan. Lapsenhoidon A on kertonut sujuvan, ja hän on ollut siihen motivoitunut. A on katsonut, että hänen toimintakykynsä on laskenut, ja kertonut kysyttäessä, ettei hän ajattele tulevaisuutta. A on mahdollisesti ollut halukas lääkityksen uudelleen aloittamiseen. Yleislääkäri on arvioinut, että A:n mieliala vaikuttaa jonkin verran laskeneelta, ja kirjoittanut A:lle sairauslomaa 16.–20.7.2022.
Psykiatrin tekstin 27.7.2022 mukaan A on tullut vastaanotolle masennuksen vuoksi. A on kertonut, ettei hänellä ole ollut ajankohtaisesti käytössä mitään säännöllistä lääkitystä. Aiemmin hänellä on ollut käytössä Opamox ja nuorena ADHD-lääkitystä. Rytmihäiriötuntemuksiin on ollut käytössä Mirtazapin ja Propral. Thaimaassa A:lla on kertomansa mukaan ollut käytössä ketiapiini 200 mg vuorokaudessa sekä venlafaksiini, mahdollisesti annoksella 20 mg, mutta A ei välttämättä ole muistanut annostusta tarkkaan. Nuorena A on ollut psykoterapiassa noin kerran viikossa. Nykyoireistaan A on kertonut, että kun hän nukahtaa, hän nukkuu pitkään ja hänen on hyvin vaikeaa herätä. Useimmiten on nukahtamisvaikeuksia. Heräilyä kesken unen silloin, kun A on pystynyt nukahtamaan, ei ole ollut. Ketipinor on aiemmin auttanut nukahtamisongelmiin erittäin hyvin. Lääkitys aloitettiin suoraan 200 mg annoksella, jonka jälkeen oli sekavuutta ja A joutui ambulanssilla sairaalaan. Sen jälkeen lääkitystä säädettiin ja nostettiin annosta vähitellen. A ei ajankohtaisesti ole kyennyt työhön. Vielä toukokuussa 2022 A teki työtä ja ennen toukokuuta hän työskenteli 7 päivää viikossa. Koronan A on kertonut sairastaneensa useita kertoja, viimeksi kesäkuun 2022 alussa. Sairaalahoitoa A ei ole tarvinnut, mutta hänellä on ollut voimakkaita oireita. Kysyttäessä, onko A:lla aiemmin ollut maanisia jaksoja, A on kertonut, että psykiatri Thaimaassa oli ottanut esiin hypomaanisuuden mahdollisuuden. A:n kanssa on keskusteltu lapsuuden ja nuoruuden aikaisista traumaattisista kokemuksista. Lääkäri on arvioinut kliinisen kuvan perusteella, että kyseessä on keskivaikea masennus. A:lle on määrätty masennusoireisiin Mirtazapin-lääkitys vähitellen nousevalla annostuksella. A:n kanssa on sovittu, että hän käy terveysasemalla verikokeissa ja EKG-tutkimuksessa. Sairauslomaa on kirjoitettu 26.8.2022 saakka.
Psykiatrin seurantakäynnillä 25.8.2022 masennuksen on arvioitu olevan vaikea-asteinen. Mirtazapin ei ole auttanut oireisiin, joten se on päätetty ajaa alas ja aloittaa tilalle Tolvon-lääkitys. Sairauslomaa on jatkettu 26.9.2022 saakka.
A:ta 30.6.2022 hoitaneen työterveyslääkärin kirjauksen (päiväämätön) mukaan A on pyytänyt sairauskertomustekstin korjaamista. A on ilmoittanut, että tekstin kirjaus siitä, että hän olisi Thaimaassa sairastanut Covid 19 -infektion 5 kertaa, ei pidä paikkaansa, koska virusta ei ole testattu. A on ohjattu olemaan yhteydessä lääkäriaseman laatuvastaavaan ja tehty korjauspyyntö.
Psykiatrin tekstin 19.10.2022 mukaan A on täsmentänyt, että ketiapiini ja venlafaksiini ovat olleet hänellä käytössä 14-vuotiaana, eivät Thaimaassa, kuten ensikäynnin tekstissä lukee. A muutti Thaimaahan vasta 19-vuotiaana ja palasi sieltä huhtikuussa 2022. Lääkärin havaintoja tai käyntejä ei A:n mukaan 16 vuoden iän jälkeen ole ollut.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Asiassa on kysymys siitä, onko A terveysselvityksiä 10.5.2022 täyttäessään laiminlyönyt tiedonantovelvollisuuttaan vähäistä suuremmasta huolimattomuudesta, ja onko vakuutusyhtiöllä ollut oikeus irtisanoa vakuutusturvat. Lisäksi kyse on A:n oikeudesta korvaukseen masennuksen aiheuttaman työkyvyttömyyden ajalta.
Vakuutuslautakunta käsittelee riita-asioita osapuolten sille toimittaman kirjallisen materiaalin perusteella. Lautakunta ei voi kuulla asianosaisia tai todistajia valan tai totuusvakuutuksen velvoituksin. Vakuutuslautakunta ei järjestä asiassa A:n esittämää kuulemista.
Sovellettavat lainkohdat
Vakuutussopimuslain (28.6.1994/543) 17 §:n (14.5.2010/426) 1 momentin mukaan vakuutuksenantajalla on oikeus irtisanoa henkilövakuutus, jos:
1) vakuutuksenottaja tai vakuutettu on ennen vakuutuksen myöntämistä antanut vakuutuksenantajalle vääriä tai puutteellisia tietoja tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, ja vakuutuksenantaja oikean asianlaidan tuntien ei olisi myöntänyt vakuutusta;
2) vakuutuksenottaja tai vakuutettu on täyttäessään tiedonantovelvollisuuttaan menetellyt vilpillisesti, mutta vakuutussopimus kuitenkin sitoo vakuutuksenantajaa 24 §:n 3 momentin nojalla; tai
3) vakuutettuun liittyvässä, vakuutuksenantajan vastuun arvioimisen kannalta merkityksellisessä seikassa on tapahtunut 27 §:ssä tarkoitettu vahingonvaaraa lisäävä muutos ja vakuutuksenantaja ei olisi myöntänyt vakuutusta siinä tapauksessa, että vakuutettuun liittyvä seikka olisi ollut muutosta vastaava jo vakuutusta myönnettäessä.
Lainkohdan 3 momentin mukaan vakuutuksenantajan on irtisanottava vakuutus kirjallisesti ilman aiheetonta viivytystä saatuaan tiedon irtisanomiseen oikeuttavasta perusteesta. Irtisanomista koskevassa ilmoituksessa on mainittava irtisanomisperuste. Jos irtisanomista ei tehdä siten kuin tässä momentissa säädetään, vakuutuksenantaja menettää irtisanomisoikeutensa. Vakuutus päättyy kuukauden kuluttua siitä, kun vakuutuksenantaja on lähettänyt vakuutuksenottajalle ilmoituksen irtisanomisesta.
Lain 22 §:n mukaan vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee ennen vakuutuksen myöntämistä antaa oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutuksenantajan esittämiin kysymyksiin, joilla voi olla merkitystä vakuutuksenantajan vastuun arvioimisen kannalta. Vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee lisäksi vakuutuskauden aikana ilman aiheetonta viivytystä oikaista vakuutuksenantajalle antamansa, vääriksi tai puutteellisiksi havaitsemansa tiedot.
Lain 24 §:n mukaan, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on henkilövakuutuksessa täyttäessään 22 §:ssä säädettyä velvollisuuttaan menetellyt vilpillisesti, vakuutussopimus ei sido vakuutuksenantajaa. Vakuutuksenantajalla on oikeus pitää suoritetut vakuutusmaksut, vaikka vakuutus raukeaisi. (1 mom.) Vakuutuksenantaja on vastuusta vapaa, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, laiminlyönyt tiedonantovelvollisuutensa ja vakuutuksenantaja ei olisi lainkaan myöntänyt vakuutusta siinä tapauksessa, että oikeat ja täydelliset vastaukset olisi annettu. Jos vakuutuksenantaja tosin olisi myöntänyt vakuutuksen mutta ainoastaan korkeampaa maksua vastaan tai muutoin toisilla ehdoilla, kuin oli sovittu, vakuutuksenantajan vastuu rajoittuu siihen, mikä vastaa sovittua vakuutusmaksua tai niitä ehtoja, joilla vakuutus olisi myönnetty. (2 mom.) Jos 1 tai 2 momentissa säädetyt seuraamukset johtaisivat vakuutuksenottajan tai vakuutuskorvaukseen oikeutetun kannalta ilmeiseen kohtuuttomuuteen, niitä voidaan sovitella. (14.5.2010/426) (3 mom.)
Asian arviointi
1. Vakuutetun tiedonantovelvollisuuden laiminlyönti
Vakuutuslautakunta toteaa, että vakuutuksen hakija on vakuutussopimuslain 22 §:n mukaan velvollinen antamaan oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutuksenantajan terveysselvityksessä esittämiin kysymyksiin. Ellei hän ole täyttänyt tätä laissa asetettua velvollisuuttaan, on laiminlyönnin seuraukset arvioitava henkilövakuutuksessa vakuutusyhtiön vastuun osalta vakuutussopimuslain 24 §:n mukaisesti ja irtisanomisen osalta 17 §:n mukaisesti.
Arvioitaessa, onko vakuutuksenottaja syyllistynyt tiedonantovelvollisuuden laiminlyömiseen ja arvioitaessa hänen mahdollisen huolimattomuutensa laatua on muun muassa otettava huomioon hänellä vakuutusta otettaessa käytettävissä olleet tiedot ja vallinneet olosuhteet. Lisäksi on kiinnitettävä huomiota vakuutuksenantajan esittämien kysymysten laatuun ja selkeyteen. Huolimattomuuden voidaan katsoa puuttuvan tai olevan vähäistä esimerkiksi, jos vakuutuksenantajan kysymys on ollut niin yleisluontoinen tai tulkinnanvarainen, että täsmällisen ja täydellisen vastauksen antaminen on vaikeaa.
A on 10.5.2022 allekirjoittamassaan vakavan sairauden turvan terveysselvityksessä vastannut kieltävästi kaikkiin terveysselvityksen kysymykseen, muun muassa kysymykseen ”Onko sinulla tai onko sinulla ollut sepelvaltimotauti, sydäninfarkti, rintakipu, rytmihäiriö tai muu sydänsairaus”. Kysymys on ollut ajallisesti rajoittamaton. Vakuutuslautakunnalle esitetyn lääketieteellisen selvityksen mukaan A on 4.11.2019 ollut puhelimitse yhteydessä terveysasemalle lisälyöntisyysoireilun vuoksi. A:lla on ollut oireiluun käytössä Propral-lääkitys. Nyt viimeisen kolmen kuukauden sisällä oireilu on pahentunut niin, että A on olut menettää tajuntansa. A:lle on varattu lääkäriaika. A on 5.11.2019 hakeutunut oireilun vuoksi päivystykseen. Tykytyksen ja tajunnan menetyksen tunteen lisäksi oireiluun on liittynyt hengenahdistusta. Päivystyksessä ei ole todettu akuuttia hoidettavaa, mutta A:sta on tehty lähete kardiologille. Kardiologi on 6.11.2019 palauttanut lähetteen arvioiden esitietojen ja päivystyksessä tehdyn tutkimuksen perusteella, että kyseessä on todennäköisesti hyvänlaatuinen oireilu. A:lle on kuitenkin suositeltu jatkotutkimuksiin hakeutumista Thaimaassa.
Vakuutuslautakunta katsoo, että A:n olisi tullut edellä mainittu oireilu ja hoitokontaktit huomioon ottaen vastata myöntävästi vakavan sairauden turvan terveysselvityksen sydänsairauksia koskevaan kysymykseen myöntävästi. Lautakunta katsoo, että terveysselvityksen kysymystä on pidettävä selkeänä ja yksiselitteisenä. Lautakunta katsoo oireiden laatu ja niiden syyn epäselvyys huomioon ottaen, että A on laiminlyönyt tiedonantovelvollisuuttaan vähäistä suuremmasta huolimattomuudesta.
Työkyvyttömyysvakuutuksia koskevassa, 10.5.2022 allekirjoitetussa terveysselvityksessä A on vastannut kieltävästi muun muassa kysymyksiin ”Onko sinulla tai onko sinulla ollut sydämen tai verenkiertoelinten sairauksia, sydämen rytmihäiriöitä, kipua tai puristavaa tunnetta rinnassa”, ”onko sinulla tai onko sinulla ollut astma tai muu hengityselinten sairaus”, ”onko sinulla tai onko sinulla ollut unihäiriöitä tai uniapnea” ja ”onko sinulla tai onko sinulla ollut mielenterveyden ongelmia, esim. uupumus, paniikkihäiriö, masennus, ahdistuneisuus, stressi”. Terveysselvityslomakkeen tekstin mukaan kysymykset ovat koskeneet viittä viimeksi kulunutta vuotta.
Vakuutuslautakunnalle esitetyn lääketieteellisen selvityksen mukaan A on sairaanhoitajan oirearviossa 8.6.2022, työterveyslääkärin vastaanottokäynnillä 30.6.2022 ja psykiatrin vastaanottokäynnillä 27.7.2022 kertonut sairastaneensa Covid 19 -virusinfektion useita kertoja. Vastaanottokäynnillä 30.6.2022 A on kertonut univaikeuksista ja hänelle on aloitettu kokeiluun melatoniini ja tarvittaessa Opamox. Yleislääkärin videovastaanotolla, jonka aiheena on ollut masennus, A on sairauskertomustekstin mukaan kertonut, että hänellä on aiemminkin ollut mielialaongelmia ja Thaimaassa asuessaan hänellä on ollut käytössään Mirtazapin-, Ketipinor- ja Venlafaxin-lääkitykset, mutta nämä lääkkeet on lopetettu jo vuosia sitten. Psykiatrin vastaanotolla 27.7.2022 A on tekstin mukaan kertonut, että hänellä on ollut Thaimaassa käytössä ketiapiini 200 mg annoksella ja venlafaksiini mahdollisesti 20 mg annoksella. Ketiapiini on aikanaan auttanut nukahtamisvaikeuksiin erittäin hyvin. A on sittemmin 19.10.2022 pyytänyt psykiatria korjaamaan ensimmäisen vastaanottokäynnin esitietoja siltä osin, että lääkitykset ovat olleet hänellä käytössä Suomessa teini-ikäisenä, eivät enää Thaimaassa asuessa.
Vakuutuslautakunta toteaa, että A on käytettävissä olevan lääketieteellisen selvityksen perusteella kertonut Covid 19 -tartuntaan sopivista oireista sekä aiemmista mielialaoireistaan johdonmukaisesti eri hoitokontaktien yhteydessä. Lautakunta pitää tällä perusteella selvitettynä, että A:n terveydentila on ennen vakuutussopimuksen tekemistä ollut potilaskirjauksissa kuvatun mukainen. Lautakunta katsoo, että A:n olisi tullut vastata työkyvyttömyysvakuutusten terveysselvitystä täyttäessään myöntävästi sydäntä, astmaa tai muuta hengityselinten sairautta, unihäiriöitä tai uniapneaa ja mielenterveyden ongelmia koskeviin kysymyksiin. Lautakunta pitää A:n huolimattomuutta terveysselvityksen täyttämisessä vähäistä suurempana kaikkien kysymysten osalta. Sydämen osalta lautakunta viittaa edellä vakavan sairauden turvan osalta lausuttuun. Hengityselinten sairauksien osalta huolimattomuutta on pidettävä vähäistä suurempana ottaen huomioon viimeisimmästä oireilusta kulunut lyhyt aika ja mielenterveys- ja unihäiriöiden osalta oireilun laatu ja käytössä olleet lääkitykset.
Asiassa tulevat siten arvioitavaksi vakuutussopimuslain 24 §:n mukaiset tiedonantovelvollisuuden laiminlyönnin seuraamukset.
2. Tiedonantovelvollisuuden laiminlyönnin seuraamukset
Vakuutussopimuslain 17.1 §:n ja 24 §:n mukaan, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, laiminlyönyt tiedonantovelvollisuutensa ja vakuutuksenantaja ei olisi oikeat tiedot saadessaan myöntänyt vakuutusta lainkaan, vakuutusyhtiö on vastuusta vapaa ja sillä on oikeus irtisanoa vakuutus.
Vakuutusyhtiö on ilmoittanut vakavan sairauden turvan osalta, ettei vakuutusta olisi myönnetty lainkaan, mikäli yhtiön tiedossa olisi ollut A:lla ilmenneet lisälyöntisyyskohtaukset sekä kontaktit hoitolaitoksiin marraskuussa 2019. Vakuutuslautakunta pitää tätä vakuutusyhtiön selvitystä vastuunvalintaratkaisustaan uskottavana etenkin ottaen huomioon, että sydänoireilun syy on jäänyt avoimeksi.
Työkyvyttömyyden turvien ja kuolemanvaraturvan osalta vakuutusyhtiö on ilmoittanut, että myöskään näitä vakuutuksia ei olisi myönnetty lainkaan, mikäli yhtiöllä olisi ollut oikeat tiedot A:n sydänoireilusta, mielenterveysoireilusta ja unihäiriöistä sekä sairastetuista Covid 19 -infektioista. Vakuutuslautakunta toteaa, ettei asiakirjoista ilmene hengitysteiden oireiden osalta pidempiaikaista tai kroonista oireilua, vaan kyse on ilmeisesti ollut ohimenevistä infektioista. Lautakunta ei pidä uskottavana, että tämä seikka olisi vaikuttanut vakuutusyhtiön vastuunvalintaan. Sen sijaan lautakunta pitää uskottavana, että tiedot syyltään epäselväksi jääneistä sydänoireista ja aiemmasta mielenterveys- ja unihäiriöoireilusta olisivat johtaneet vakuutushakemuksen hylkäämiseen.
Vakuutuslautakunta katsoo, että vakuutusyhtiöllä on ollut oikeus irtisanoa A:n henkilövakuutukset. Yhtiö on ilmoittanut vakuutuksenottaja B Oy:lle vakuutuksen irtisanomisesta lain edellyttämällä tavalla ja ilman aiheetonta viivytystä. Lautakunta pitää vakuutusyhtiön menettelyä asiassa vakuutussopimuslain mukaisena. Vakuutusyhtiö on vastuusta vapaa, eikä sillä siten myöskään ole korvausvastuuta masennuksen aiheuttaman työkyvyttömyyden osalta.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön päätökseen.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Laine
Jäsenet:
Helenius
Korkeamäki
Kummoinen
Rahijärvi