Tapahtumatiedot

A (s. 1987) on vakuutettuna yrityksen ottamassa henkilövakuutuksessa, joka sisältää muun ohella turvan ohimenevän työkyvyttömyyden varalta. A on hakenut vakuutuksesta päiväkorvausta työkyvyttömyysajalta 29.6.–30.11.2022. A:n on katsottu olleen työkyvytön yrittäjän työhönsä diagnoosilla F43.22 (sopeutumishäiriö, sekamuotoinen ahdistus- ja masennusreaktio) 11.9.2022 saakka. Sairausloma 11.9.–9.10.2022 on kirjoitettu diagnoosilla F32.10 (keskivaikea masennustila), sairausloma 10.10.–13.11.2022 diagnooseilla F41.2 (sekamuotoinen masennus-ahdistustila) ja Z63.5 (perheen hajoaminen eron tai avioeron vuoksi) ja sairausloma 14.–30.11.2022 diagnoosilla F32.10 (keskivaikea masennustila).

Vakuutusyhtiö antoi asiassa korvauspäätöksen 22.3.2023. Yhtiö viittasi A:ta koskeviin lääketieteellisiin selvityksiin. Sairauskertomuksen 29.6.2022 mukaan A oli uupunut, masentunut, ahdistunut ja itkuinen. Hänellä ei ollut voimakasta toimintakyvyn laskua. Sairauskertomuksen suunnitelman mukaan lääkitystä ei aloitettu. Hoitava lääkäri ehdotti keskusteluhoidon aloittamista, mutta A koki ongelmalliseksi lähteä puhumaan ongelmistaan. A:lle kirjoitettiin sairauslomaa 9.8.2022 saakka. Sairauskertomuksen 9.8.2022 mukaan A ei ollut aloittanut keskusteluhoitokontaktia. A:n voinnissa oli tullut jonkin verran korjaantumista, ahdistuneisuus oli jonkin verran lievittynyt ja A pystyi kohdentamaan ajatuksiaan ajoittain muuallekin kuin päättyneeseen avioliittoon. A keskusteli lääkärin kanssa psykiatrisen sairaanhoitajan tai psykologin kontaktista, mutta koki, että lepo riittää. A oli halukas aloittamaan unta korjaavan lääkkeen ja hänelle kirjoitettiin resepti melatoniiniin. B-lausunnon 18.9.2022 mukaan A antoi ahdistuneen ja uupuneen vaikutelman. Psykometristen kyselyiden mukaan A:lla oli viimeisten kahden viikon aikana esiintynyt jatkuvaa masennuksen tunnetta, unettomuutta, ruokahalun menetystä, keskittymiskyvyttömyyttä, itsesyytöksiä ja psykomotorista hidastumista. PHQ-9-kyselyssä A sai 23 pistettä ja BDI-kyselyssä 39 pistettä. A ei halunnut mitään lääkehoitoa melatoniinin lisäksi. B-lausunnon 6.10.2022 mukaan A ei ollut motivoitunut lääkitykseen. Käynnillä keskusteltiin runsaasti lääkitykseen liittyvistä asioista, mutta A pelkäsi lääkitystä motivoinneista huolimatta. B-lausunnon 14.11.2022 mukaan A oli ollut sairauslomalla 4,5 kk eikä hoitoa ollut käytännössä ollut. A:lle aloitettiin Seronil- ja mirtatsapiini-lääkitykset.

Yhtiö viittasi päätöksessään vakuutusehtoihin, joiden mukaan päiväkorvausta maksetaan, jos vakuutettu tulee sairauden tai vamman vuoksi työkyvyttömäksi vakuutuksen voimassa ollessa. Työkyvyttömäksi katsotaan vakuutettu, joka ei kykene tavalliseen työhönsä eikä muuhunkaan työhön, jota ikä ja ammattitaito huomioon ottaen on pidettävä hänelle sopivana ja kohtuullisen toimeentulon turvaavana. Päiväkorvausta ei makseta, jos työkyvyttömyys on osittainen. Korvauksen maksamisen edellytyksenä on, että työkyvyttömyyden aiheuttava sairaus tai vamma on tutkittu, diagnosoitu ja hoidettu Suomessa käytössä olevien hoitosuositusten ja yleisesti hyväksyttyjen lääketieteellisten käytäntöjen mukaisesti. Yhtiö katsoi, ettei A:n terveydentilan voitu katsoa olleen sellainen, että se olisi estänyt työskentelyn A:n työssä. Lausunnoissa ei ollut riittävällä tarkkuudella kuvattu A:n toimintakykyä suhteessa työn vaatimuksiin. Lisäksi A:n sairautta ei esitetyn asiakirjaselvityksen perusteella ollut hoidettu Suomessa käytössä olevien hoitosuositusten mukaisesti. A ei ollut ollut halukas lääkehoitoon tai psykoterapiaan ennen lääkärikäyntiä 14.11.2022. Yhtiö katsoi, ettei päiväkorvausta voitu maksaa ajalta 29.6.–13.11.2022. A voitiin katsoa vakuutusehtojen tarkoittamalla tavalla työkyvyttömäksi ajalla 14.–30.11.2022. Korvattavaa ei kuitenkaan jäänyt ottaen huomioon vakuutuksen 21 päivän omavastuuaika.

Vakuutusyhtiö käsitteli asian vielä A:n oikaisupyynnön johdosta uudelleen 4.4.2023. Yhtiö ei muuttanut ratkaisuaan.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. A katsoo, että päiväkorvaus työkyvyttömyysajalta 29.6.–31.11.2022 tulee maksaa.

A on Suomeen muutostaan eli vuodesta 2014 lähtien ollut aktiivisesti työelämässä ja hänellä on oma yritys. Vuonna 2022 A:n elämään tuli valtava tragedia, joka vammautti A:n. A:lla oli pelkoa, epävarmuutta ja itseinhoa. Hän ei tiennyt mistä on kyse, eikä tiennyt mitä masennus ja ahdistus ovat. Kaikki tämä sai A:n työkyvyttömäksi. A hakeutui ystävien suosituksesta hoitolaitokseen, jossa heti alkoivat psykologin kanssa keskustelukäynnit. Aluksi masennuslääkitystä ei pidetty tarpeellisena, eikä myöskään Käypä hoito tätä edellytä. A katsoo noudattaneensa kaikkia lääkärin hoitosuosituksia alkuvaiheessa. Psykiatri suositteli 6.10.2022 masennuslääkitystä, mutta A pelkäsi lääkityksen aiheuttavan riippuvuutta ja sitä, miten ne vaikuttavat hänen kykyynsä huolehtia lapsistaan, eikä siksi halunnut aloittaa lääkitystä. Kun mielentila edelleen paheni, A aloitti lääkityksen ja psykoterapian.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan aiemman kantansa.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 29.6.2022–14.11.2022.  

Psykiatrin sairauskertomustekstin 29.6.2022 mukaan A on tullut vastaanotolle uupumuksen ja asumuseron vuoksi. A on asunut Suomessa kymmenen vuotta. Ammatiltaan hän on yrittäjä. A:lla on puolisonsa kanssa kolme lasta. Parisuhdeongelmat ovat vähitellen lisääntyneet ja puolisot ovat käyneet parisuhdeterapiassa, mutta siitä ei ole tullut mainittavaa apua tai ratkaisua tilanteeseen. Terapia on päättynyt noin puolta vuotta aikaisemmin ja puolisoiden keskinäiset välit ovat jatkuneet riitaisina. A on muuttanut yksin asumaan perheen naapuriin noin kuukautta aikaisemmin, jolloin tilanne on hieman rauhoittunut. Yksin ollessaan A ei ole kyennyt nukkumaan. Työpaikalla hän ei ole kyennyt keskittymään työhön, hän on unohdellut asioita ja työntekijät ovat hoitaneet käytännön työt. A on ollut koko ajan väsynyt ja ärtynyt ja pelännyt nukahtavansa rattiin. A on kokenut olevansa erittäin uupunut tilanteeseen, eikä ole kokenut löytävänsä ratkaisua. Vastaanotolla A on ollut asiallinen, uupunut ja masentunut, ahdistunut ja itkuinen. Asiasta puhuminen on ollut vaikeaa. A on ollut realiteeteissa, itsetuhoisuutta tai voimakasta toimintakyvyn laskua ei ole havaittu. A on kokenut olevansa umpikujassa. Suunnitelmaan on kirjattu, ettei lääkityksiä aloiteta. A:lle on ehdotettu keskusteluhoidon aloittamista joko yksityisesti tai oman kotikunnan perusterveydenhoidossa, mutta A on kokenut ongelmalliseksi lähteä puhumaan ongelmistaan. A:lle on kirjoitettu sairauslomaa 29.6.–9.8.2022 diagnoosilla F43.22 (sopeutumishäiriö, sekamuotoinen ahdistus- ja masennusreaktio).

Psykiatrin B-lausunnon 9.8.2022 mukaan A ei ole aloittanut keskusteluhoitokontaktia. Voinnissa on tullut korjaantumista, ahdistuneisuus on jonkin verran lievittynyt ja A on pystynyt kohdentamaan ajatuksiaan ajoittain muuallekin kuin päättyneeseen parisuhteeseensa. Edelleen A on kokenut ahdistavan möykyn rinnassaan etenkin iltaisin ja hänellä on ollut uniongelmia. A ei ole juurikaan käynyt työpaikallaan, mutta työntekijät ovat olleet tiiviisti yhteydessä puhelimitse. A on pohtinut yrityksestä luopumista ja toivonut pääsevänsä pidemmälle lomalle kotimaahansa, mutta on kokenut, ettei se ole taloudellisista syistä mahdollista. Vastaanotolla A on ollut asiallinen ja rauhallinen, mutta kuitenkin edelleen ahdistunut ja mieliala alavireinen. Kiihtyneisyyttä, rauhattomuutta tai motorista levottomuutta ei ole todettu. A:n kanssa on keskusteltu psykiatrisen sairaanhoitajan tai psykologin kontaktista, mutta A on kokenut, että lepo riittää. Unta korjaamaan on aloitettu melatoniini. Psykiatri on arvioinut, ettei A tuolloisessa tilassaan selviä mistään ansiotyöstä reaktiivisen masennuksensa ja sen aikaansaaman ahdistuksen ja toimintakyvyn aleneman takia. Sairauslomaa on jatkettu 11.9.2022 saakka.

B-lausunnon 18.9.2022 mukaan A:n vointi ei ole aiempaan verrattuna ainakaan parantunut. A ei ole jaksanut osallistua yrityksensä työhön paitsi puhelimella kotoa käsin. A on kokenut katkeruutta eroon liittyen. Vastaanotolla A on tehnyt ahdistuneen ja uupuneen vaikutelman. Psykometristen kyselyiden mukaan viimeisten kahden viikon aikana on esiintynyt jatkuvaa masennuksen tunnetta ja anenergiaa, unettomuutta ja ruokahalun menetystä, keskittymiskyvyttömyyttä, itsesyytöksiä ja psykomotorista hidastumista, mikä ei kuitenkaan ole tullut vastaanotolla esiin. PHQ-9-kyselyssä A on saanut 23 ja BDI-kyselyssä 39 pistettä. Psykoottisuutta tai itsetuhoisuutta ei ole tullut esiin. Psykiatrin arvion mukaan on vaikuttanut siltä, että sopeutumishäiriö on muuttunut lähinnä keskivaikeaksi vakavaksi masennustilaksi. A ei ole halunnut mitään lääkehoitoa melatoniinin lisäksi, vaan hän on toivonut voivansa matkustaa kotimaahansa keskustellakseen sukulaistensa kanssa asioistaan. A:n on arvioitu olevan edelleen työkyvytön 9.10.2022 saakka.

B-lausunnon 6.10.2022 mukaan A on kärsinyt ahdistuneisuudesta ja alakulosta sekä herkästä ärsyyntymisestä. A on kokenut uupuneensa eikä ole jaksanut olla töissä. Harrastuksena on ollut maalaaminen, mutta A ei ole maalannut kahteen vuoteen. Kavereita on, mutta A on kokenut, ettei jaksa olla läsnä näitä tavatessaan, vaan menee omiin ajatuksiinsa. A ei ole ollut motivoitunut lääkitykseen. Hänen kanssaan on keskusteltu runsaasti lääkitykseen liittyvistä asioista, mutta A on pelännyt lääkitystä motivoinneista huolimatta. A on aikonut keskustella hoitavan psykiatrinsa kanssa hoidosta, esimerkiksi psykoterapiasta. Vastaanotolla A on vaikuttanut ahdistuneelta ja masentuneelta. BDI-kyselyssä hän on saanut 28 pistettä ja GAD7-kyselyssä 16 pistettä. A:ta on edelleen motivoitu miettimään masennus- ja ahdistuslääkityksen aloittamista. Psykiatrin arvion mukaan A ei ahdistus- ja masennusoireista johtuen ole ollut ajankohtaisesti työkykyinen. Melatoniini on auttanut uniongelmiin. Sairauslomaa on jatkettu 13.11.2022 saakka.

B-lausunnon 14.11.2022 mukaan A on yrittänyt käydä työpaikalla, mutta ”käynyt siellä vain sotkemassa asioita”, eivätkä työntekijät ole halunneet häntä sinne. A:lla on ollut alakuloa, ahdistusta, ärtyneisyyttä ja surullisuutta. Maalaamisharrastuksen A on lopettanut, joskus hän on tavannut kavereita ja käynyt pelaamassa biljardia, mutta sosiaaliset kontaktit eivät oikein ole kiinnostaneet. A on ollut väsynyt, vaikka on nukkunut paljon. Hän on heräillyt aamuöisin ja melatoniinista on tullut päänsärkyä. Energiataso on ollut huono, syyllisyydentunne korostunut ja ajatuksissa paljon, mitä olisi voinut tehdä toisin. Masennuksen oireita A:lla on ollut edelleen, mutta esiin on tullut myös huumorintajua, ja A on ollut keskustelussa vastavuoroinen. Kognitiivisia oireita ei ole tullut esiin. A:lle on aloitettu lääkityksiksi Seronil ja mirtatsapiini tarvittaessa iltaan. Sairauslomaa on kirjoitettu kahdeksi viikoksi lääkityksen aloittamisen ajan eli 30.11.2022 saakka.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon psykiatrian professori, erikoislääkäri Jyrki Korkeilalta.

Korkeila käy lausunnossaan läpi A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä. Sairauskertomuksessa 29.6.2022 on diagnoosiksi kirjoitettu F43.22, sekamuotoinen sopeutumishäiriö ahdistus- ja masennusoirein. A-todistus on kirjoitettu ajalle 29.6.–9.8.2022. Kuormitustekijäksi on kuvattu lisääntyvät parisuhdeongelmat. A on kuvattu väsyneeksi, hänellä on esiintynyt energisyyden laskua, ahdistusta, ärtymystä, itkuisuutta ja alakuloa. Tilaa ei ole diagnosoitu masennustilaksi, koska oireistolla on havaittu selkeä yhteys ulkoisin olosuhteisiin. Lääkehoitoa ei ole katsottu aiheelliseksi ja A:lle on suositeltu tukikeskusteluja, joihin hän ei ole ollut halukas. Sairauspäivärahakautta on sittemmin B-lausunnolla suositeltu jatkettavaksi 11.9.2022 saakka. Unettomuuteen on aloitettu melatoniini. Myös tuolloin on suositeltu psykososiaalista interventiota, joka ei ole toteutunut. Oireiden on todettu kuitenkin jo lievittyneen.

Toinen erikoislääkäri on 18.9.2022 suositellut sairaspäivärahakauden jatkoa 9.10.2022 saakka ja diagnoosiksi on asetettu F32.10 keskivaikea masennus. BDI-pisteet ovat olleet korkeat 39 (vaikeat masennusoireet), mutta erikoislääkäri ei kliinisessä arviossaan ole päätynyt vaikea-asteisen tilan arvioon. Ero kliinikon ja itsearviolomakkeen epätasapainoiseen kuvaukseen viittaa yleensä oireitten yliraportointiin. Masennusoireiksi on kuvattu subjektiivisesti koettua masennusta, energisyyden laskua, unihäiriöitä, ruokahaluttomuutta, itsesyytöksiä, psykomotorista hidastumista ja ärtyneisyyttä. A ei ole aloittanut tilaansa mitään uutta hoitoa.

F43-luokan diagnooseja käytetään silloin, kun masennuksen kriteerit eivät täyty ja tilan arvioidaan olevan masennusta lievempi. F43-häiriöillä on tiivis yhteys ulkoisiin olosuhteisiin ja oireisto alkaa stressitekijän ilmaannuttua nopeasti. Jos olosuhteet muuttuvat, tila helpottuu yleensä hoidotta. F43.22-diagnoosin häiriön kesto on alle kuukausi. Mikäli tämän diagnoosiryhmän häiriötilan oireisto jatkuu haittaavana yli kuukauden, kyse voi olla pitkittyneestä masennusoireisesta sopeutumishäiriöstä tai muusta häiriötilasta oireiden lukumäärästä ja tilan vaikeusasteesta riippuen. F43.22-diagnoosi saattaa edellyttää lyhyttä sairaspäivärahakautta, joka ei ylitä kuukautta. Mikäli sairaspäivärahaa suositellaan yli viikon pituiseksi, tulisi aloittaa tukikeskustelut. Tähän hoitosuositukseen A ei ole tarttunut. Myöhemmin diagnoosiksi asetetun masennustilan yhteydessä hän ei ole tarttunut asianmukaiseen hoitosuositukseen. Asianmukaista tukea ja lääkehoitoa vaille jäävän tila todennäköisesti pitkittyy tarpeettomasti. Hoidon avulla kuormittava oireisto olisi voinut jäädä lyhytaikaiseksi riippuen tukikeskustelun saatavuudesta, mutta tässä tapauksessa mahdollisuutta ei asianomainen näy edes kartoittaneen.

Korkeila katsoo, että yli kahden viikon kestoinen sairausloma ei A:n tapauksessa ole tilakuvauksen ja hoitoehdotukseen tarttumattomuuden perusteella ollut tarpeellinen. Yleensä muutama päivä (3–7 päivää) on riittävä. Akuutissa stressihäiriötilassa henkilön toimintakyky heikkenee tilapäisesti siinä määrin, että hänen toimintakykynsä ei riitä työtehtävistä suoriutumiseen. Vähintään keskivaikeissa oireissa tulisi käynnistää nopeasti tukitoimet, jotta tila ei etenisi pitkäkestoisemmaksi. Sairaspäivärahakauden pitkittyminen tarkoittaa sosiaalisten kontaktien vähentymistä, kuormittavien asioitten lisääntyvää mielessä vatvomista ja hallinnan tunteen heikkenemistä ja pitkä päivärahakausi saattaa olla asianomaiselle haitallinen. Tässä tapauksessa pitkä työstä poissaolo ei ole edesauttanut toipumista etenkin, kun asianmukaista hoitoa ei ole ollut. Oireet näyttävät vain pitkittyneen eikä myöhemmässäkään vaiheessa ole tartuttu asianmukaiseen hoitoon, mikä on asianomaisen toipumisen kannalta yksiselitteisesti haitallista. F43-ryhmän häiriöissä riittävä hyvä hoito on tukikeskustelu ja tarvittaessa oireenmukainen lääkehoito esimerkiksi unettomuuteen. Toimintakyvyttömyys on pitkittynyt tarpeettomasti yli kahden viikon keston. Varsinaista hoitosuositusta ei F43-diagnoosiluokalle ole, mutta edellä on kuvattu yleinen käsitys hyvästä hoidosta. F32-luokan diagnooseissa hoitosuositus mainitsee tehoaviksi menetelmiksi lääkehoidon ja psykoterapian tai näiden yhdistelmän. Etenkin keskivaikeassa tilassa tulisi aloittaa jompikumpi. Masennustilat pitkittyvät ilman asianmukaista hoitoa hyvin tavallisesti.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys A:n oikeudesta työkyvyttömyysajan päivärahaan ajalta 29.6.–13.11.2022.

Sovellettavat vakuutusehdot

Työkyvyttömyysvakuutuksen ehtojen (voimassa 1.1.2018 alkaen) kohdan 1.1 mukaan, jos vakuutettu tulee sairauden tai vamman vuoksi työkyvyttömäksi tämän vakuutuksen ollessa voimassa, [vakuutusyhtiö] maksaa päiväkorvausta siltä ajalta, jonka työkyvyttömyys jatkuu yhtäjaksoisesti yli vakuutuskirjaan merkityn omavastuuajan. Päiväkorvausta maksetaan aikaisintaan lääkärinhoidon alkamispäivästä.

Ehtojen kohdan 1.3 mukaan työkyvyttömäksi katsotaan vakuutettu, joka ei kykene tavalliseen työhönsä eikä muuhunkaan työhön, jota ikä ja ammattitaito huomioon ottaen on pidettävä hänelle sopivana ja kohtuullisen toimeentulon turvaavana.

Ehtojen kohdan 2.1 mukaan päiväkorvausta ei makseta, jos (2.1.1) vakuutettu on osittain työkyvytön tai (2.1.5) vakuutettu ilman hyväksyttävää lääketieteellistä perustetta kieltäytyy ottamasta vastaan asianmukaisen erityispätevyyden omaavan lääkärin suosittelemaa, työkyvyttömyyden aiheuttavan vamman tai sairauden hoitamiseksi tarpeellista sairaanhoitoa, joka todennäköisesti parantaisi hänen työkykyään.

Asian arviointi

Lyhytaikaisen työkyvyttömyyden varalta olevasta vakuutuksesta maksetaan päivärahakorvausta vakuutussopimuksen mukaisesti, jos vakuutettu tulee sairauden tai tapaturman vuoksi työkyvyttömäksi. Työkyvyttömyyttä korvaavissa vakuutuksissa korvauksen maksaminen edellyttää, että vakuutettu on työkyvytön vakuutusehtojen työkyvyttömyyden määritelmän mukaisesti. Tämän vakuutuksen vakuutusehtojen mukaan työkyvyttömäksi katsotaan vakuutettu, joka on kokonaan kykenemätön tekemään tavanomaisia työtehtäviään. Osittaisesta työkyvyttömyydestä ei makseta päiväkorvausta. Korvausta maksetaan siltä ajalta, jonka työkyvyttömyys jatkuu yhtäjaksoisesti yli vakuutuskirjaan merkityn omavastuuajan. Tässä vakuutussopimuksessa omavastuuajaksi on sovittu 21 päivää.

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vakuutustapahtuman, kuten vakuutusehtojen määritelmän mukaisen työkyvyttömyyden, sattuminen. Vapaaehtoista vakuutusta koskevassa korvausasiassa esitettyä selvitystä arvioidaan kokonaisuutena. Yksistään hoitavan lääkärin näkemys esimerkiksi vakuutetun työkyvyttömyydestä ei ratkaise asiaa. Keskeistä selvityksen merkityksen arvioinnissa on se, kuinka selvitys suhtautuu muuhun asiassa esitettyyn todisteluun.

Vakuutuslautakunta toteaa, ettei vakuutusehdoissa ole tarkemmin määritelty, mitä täydellä työkyvyttömyydellä tarkoitetaan. Lautakunta katsoo, ettei ehtoa tule tulkita siten, että korvauksen maksamisen edellytyksenä olisi vakuutetun täydellinen työkyvyttömyys kaikkiin työtehtäviinsä. Tarkemman määritelmän puuttuessa lautakunta pitää perusteltuna huomioida ehtoa sovellettaessa työeläkelainsäädännön mukaisen täyden työkyvyttömyyden määritelmän, jonka mukaan vakuutettu katsotaan täysin työkyvyttömäksi, jos hänen työkykynsä on heikentynyt vähintään kolmella viidesosalla.

A on hakeutunut psykiatrin vastaanotolle 29.6.2022 parisuhdeongelmiin liittyvän oireilun vuoksi. Hänellä on ollut väsymystä, energisyyden laskua, ahdistusta, ärtymystä, itkuisuutta ja alakuloa. Vastaanotolla on kuitenkin kirjattu, ettei kovin voimakasta toimintakyvyn laskua ole ollut havaittavissa, eikä lääkitystarvetta ole todettu olevan. A ei ole ollut halukas hänelle suositeltuihin tukikeskusteluihin. Sairauslomaa on kirjoitettu 9.8.2022 saakka. Seuraavalla vastaanottokäynnillä 9.8.2022 on todettu oireiden lievittyneen, mutta sairauslomaa on jatkettu 11.9.2022 saakka. A ei ole ollut edelleenkään halukas keskusteluapuun, mutta unettomuuteen on aloitettu melatoniini. Näillä käynneillä diagnoosiksi on asetettu F43.22, sekamuotoinen sopeutumishäiriö ahdistus- ja masennusoirein. Tämän jälkeen sairauslomaa on vielä 18.9.2022, 9.10.2022 ja 14.11.2022 jatkettu masennusdiagnoosilla. Psykiatrian erikoislääkärit ovat arvioineet A:n masennustilan kliinisesti keskivaikeaksi, vaikkakin A:n vastaukset oireiden itsearviointikyselyihin ovat viitanneet vaikeaan masennustilaan. A:lle on 14.11.2022 määrätty masennuslääkitys, minkä jälkeen sairausloma on vielä jatkunut 30.11.2022 saakka.

Vakuutuslautakunta viittaa käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon. Vastaanottokäynnillä 29.6.2022 A:n toimintakyky ei psykiatrin kirjauksen mukaan ole kuvautunut kovinkaan voimakkaasti alentuneena, ja vastaanottokäynnillä 9.8.2022 oireiden on todettu lievittyneen. A on lisäksi toimitettujen lausuntojen mukaan jossakin määrin työskennellyt näiden sairauslomajaksojen aikana. Lautakunta katsoo, ettei A:n toimintakyvyn alenema ajalla 29.6.–11.9.2022 kuvaudu niin vaikeana, että A:n voitaisiin katsoa olleen vakuutusehtojen tarkoittamalla tavalla täysin työkyvytön tavalliseen työhönsä. Päätelmää tukee asetettu F43-luokan diagnoosi, jota käytetään masennusta lievemmissä tiloissa. A:lla on 18.9.2022 todettu keskivaikeaan masennukseen viittaava tila, johon A ei ole halunnut lääkehoitoa. A on edelleen kieltäytynyt lääkehoidosta vastaanotolla 6.10.2022. Lautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan hoitosuositusten mukainen hoito A:n tilaan olisi ollut tukikeskustelu ja tarvittaessa asianmukainen lääkehoito. A:n tapauksessa hoidosta kieltäytyminen on johtanut toimintakyvyttömyyden tarpeettomaan pitkittymiseen yli kahden viikon. Vakuutuksen rajoitusehdon 2.1.5 mukaan päiväkorvausta ei makseta, jos vakuutettu ilman hyväksyttävää lääketieteellistä perustetta kieltäytyy ottamasta vastaan asianmukaisen erityispätevyyden omaavan lääkärin suosittelemaa, työkyvyttömyyden aiheuttavan vamman tai sairauden hoitamiseksi tarpeellista sairaanhoitoa, joka todennäköisesti parantaisi hänen työkykyään. Ottaen huomioon nämä seikat Vakuutuslautakunta katsoo, ettei yli kahden viikon työkyvyttömyysjakson korvaaminen ole tässä tapauksessa perusteltua. Korvattava aika jää siten alle vakuutuksen omavastuuajan. Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta asiassa.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Laine

Jäsenet:
Korkeamäki
Kummoinen
Rahijärvi
Sibakov