Tapahtumatiedot

Asiakas (s.1952) kompastui ja kaatui matkalla Ranskassa 15.6.2022 loukaten olkapäätä ja polveaan. Magneettitutkimuksessa todettiin ylemmän lapalihaksen jänteen kiinnitysalueen repeämää. Asiakas haki korvausta hoitokuluista matkustajavakuutuksestaan.

Vakuutusyhtiö korvasi hoitokuluja 30.9.2022 saakka, mutta epäsi korvauksen tämän jälkeisten hoitokulujen osalta sillä perusteella, ettei magneettitutkimuksessa 30.9.2022 todettu tapaturmaperäisiä löydöksiä. Asiakkaan muutoksenhaun johdosta antamassaan ratkaisussa yhtiö toteaa, että polven osalta korvattavana vammana pidetään ruhjevammaa. Yhtiön asiantuntijalääkärin mukaan polvessa on todettu lievää nivelrikkoa eikä tutkimuksissa ole ilmennyt nivelensisäistä traumaattista, eli tapaturmaperäistä vammaa. Olkapään osalta asiantuntijalääkäri ei katso löydösten olevan tapaturmasta johtuvia vaan rappeuma- ja sairausperäisiä.

Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta

Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää asiassa ratkaisusuositusta FINEltä. Asiakas viittaa lääkärinlausuntoihin ja toteaa, että mitään olennaista degeneratiivista ei ole todettu olkanivelessä. Magneettitutkimuksessa on todettu vain AC-artroosi, joka tulee kaikille yli 40-vuotiaille. Asiakas vaatii, että kaikki tapaturmaan liittyvät kulut korvataan.

Asiakas kertoo yrittäneensä korjata ensivaiheen hoitokertomusten tekstiä todettuaan ne virheellisiksi, tässä kuitenkaan onnistumatta. Ensimmäiseen käyntiin ei jostain syystä kirjattu olkapäätä, koska lääkäri ilmeisesti hätääntyi polvesta, sillä sieltä kuului hänen mielestään rikkinäisyyden rutinaa ja hän lähetti heti polven kuvauksiin ja eteenpäin erikoislääkärille.

Asiakas toteaa lisäksi, että lääkärinlausunnoissa on mainittu, että vasemman olkapään oireisto alkoi vaivata paljon elokuun alussa. Kaatuminen tapahtui täysin suorin vartaloin vähän vasemmalle kallistuen. Molemmat kämmenet olivat veressä, housujen vasen polvi oli repeytynyt ja polvi oli veressä. Isku kohdistui tasaisesti koko vartaloon, mutta voimakkaimmin ojennettuihin käsiin.

Asiakas viittaa hoitaneen lääkärin lausuntoon, jonka mukaan vaurio sopii syntyneeksi kaatumisen seurauksena ja repeämä on siisti hyvässä kudosaineessa.

Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan aiemman kantansa ja perustelunsa.

Asiantuntijalausunto

FINE on hankkinut käsittelynsä tueksi asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalainen viittaa tapahtumatietoihin ja lääketieteellisiin selvityksiin ja toteaa, että vahinkotapahtuman jälkeen kliinisessä tutkimuksessa todettiin vasemman silmän yläluomessa ja silmän alapuolella verenpurkauma. Myös asiakkaan vasen ylähuuli oli turpea. Tutkimuksen mukaan asiakkaan vasen oli polvi turvonnut, polven päällä todettiin kaksi rupialuetta ja säären ulkosivulla oli vanhaa verenpurkaumaa. Asiakkaan vasen nilkka oli turvoksissa ja oikean käden nimettömässä oli havaittavissa turvotusta, mutta asiakas sai kuitenkin sormen koukistettua. Lisäksi asiakkaan vasemmassa polvessa oli nestettä ja polvilumpion mainittiin rahisevan. Polven röntgentutkimuksessa ei kuitenkaan todettu vaurioita.

Karjalainen toteaa, että vahinkoon ei liity vasemman olkapään vammaa, eikä ensikäynnillä ilmennyt vasemman olkapään taholta oireistoa ja löydöksiä. Karjalaisen mukaan vahingosta on perusteltua korvata polven hoidot.

Karjalainen katsoo, että vasemman olkapään oireiston taustalla ovat magneettitutkimuksessa todetut sairausperäiset tilat. Ylemmän lapalihaksen jänteen kiinnitysalueen muutos johtuu jänneranteen rappeumasta ja olkalisäkkeenalisen tilan ahtauman aiheuttamasta pitkäaikaisesta hankaumasta, joka on aiheuttanut jännekudoksen poiskulumista. Kyseessä on normaali rappeumaperäinen muutos ja sairausperäinen tila, eikä sillä ole yhteyttä vahinkoon.

Sopimusehdot

Sovellettavien matkavakuutusehtojen (voimassa 1.4.2021 alkaen) kohdan 2 (Matkustajavakuutuksen kaikkien turvien yhteiset määräykset) alakohdan 2.6 (Matkatapaturma ja sen rajoitukset) alakohdan 2.6.1 (Matkatapaturma) mukaan matkatapaturma on äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta matkalla vakuutusturvan voimassa ollessa.
[…]

Ehtojen kohdan 2.6.3 (Matkatapaturmasta riippumattoman sairauden, vian, vamman tai rappeuman vaikutus) mukaan matkatapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa. vammaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeumaa ei korvata, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa. Jos nämä tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan korvauksia hoitoturvasta, päivärahaturvasta ja invaliditeettiturvasta vain siltä osin kuin kulujen, työkyvyttömyyden tai pysyvän haitan katsotaan aiheutuneen tapaturmasta.

Ehtokohdan 3.3 mukaan kuluja ei korvata, jos ne johtuvat

• fysioterapeutin, jalkaterapeutin, kiropraktikon, osteopaatin, naprapaatin tai hierojan taikka näihin rinnastettavan terveydenhuoltoalan ammattihenkilön suorittamasta tutkimuksesta tai antamasta hoidosta, paitsi edellä kohdassa 3.2.1 mainitussa fysioterapiaa koskevassa poikkeustapauksessa. Tällöinkin korvataan enintään 10 hoitokertaa vakuutustapahtumaa kohti ja enintään vakuutuskirjassa kerrotulta ajalta sairauden hoidon tai tutkimuksen alkamisesta tai tapaturman sattumisesta.

Ratkaisusuositus

Asiassa on erimielisyyttä asiakkaan vasemman olkapään hoitokulujen korvaamisesta 30.9.2022 jälkeiseltä ajalta.

Matkustajavakuutuksessa korvauksen suorittamisen edellytyksenä on, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan voidaan todeta olevan syy-yhteydessä korvattavaan tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaan matkatapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa, vammaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeumaa ei korvata, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa. Jos nämä tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan korvauksia vain siltä osin kuin kulujen katsotaan aiheutuneen tapaturmasta.

Asiakkaalle on 15.6.2022 sattunut vakuutusehtojen mukainen korvattava tapaturma, kun hän on kaatunut loukaten muun muassa vasenta olkapäätään. Asiakas hakeutui hoitoon 21.6.2022. Ensikäynniltä ei ole mainintaa olkapään vammoista, vaan kuvataan lähinnä vain vasemman polven ja jalan vammoja. Olkapään oireilusta mainitaan ensimmäisen kerran 30.9.2022. Fysiatrian ja yleislääketieteen erikoislääkärin käyntimerkinnän mukaan elokuun alussa asiakkaalla alkoi vamman jälkeen vaivata vasemman olkapään kipuoireisto. Magneettitutkimuksessa 30.9.2022 todettiin olkalisäke-solisluunivelen nivelrikko, ahtauttava olkalisäke etu-ulkoreunan kielekemuodostumineen ja ylemmän lapalihaksen jänteen kiinnitysalueen repeämää.

FINE viittaa tapahtumatietoihin, käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon. FINE toteaa, että asiakkaan vasemman olkapään pitkittynyt oireilu on seurausta ennen tapaturmaa kehittyneistä sairaus- ja rappeumaperäisistä tiloista, eikä magneettitutkimuksessa todettujen löydösten voida katsoa olevan syy-yhteydessä 15.6.2022 sattuneeseen tapaturmaan. FINE pitää siten vakuutusyhtiön kielteistä päätöstä 30.9.2022 jälkeisten hoitokulujen korvaamisesta vakuutusehtojen mukaisena.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa.

FINE

Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Hanén

Esittelijä Taivalantti