Tapahtumatiedot

Yksityisyrittäjänä toimiva A (s. 1980) haki 17.3.2020 henkilövakuutusta, joka sisältää kuolemanvaraturvan sekä turvan ohimenevän työkyvyttömyyden varalta. Vakuutushakemuksen yhteydessä A täytti terveysselvityksen. A vastasi myöntävästi terveysselvityksen mielenterveysongelmia koskevaan kysymykseen (tarkennuksena kausittainen unettomuus), selän sairautta, selkäkipua tai iskiasoireita koskevaan kysymykseen (iskiaskipu, lanneranka kuvattu ja todettu terveeksi, viimeisin hoitokontakti 13.2.2020) sekä nivelen tai nivelten sairautta, tapaturmaa tai kiputilaa koskevaan kysymykseen (vasemman polven kierukka revennyt ja osin poistettu, viimeisin hoitokontakti kesäkuussa 2013). Vakuutus myönnettiin vasemman polven vikaa, sairautta tai kiputilaa, selän vikaa, sairautta tai kiputilaa tai iskiasta sekä unihäiriötä koskevilla yksilöllisillä rajoitusehdoilla. Vakuutussopimus alkoi 21.3.2020.

A haki 5.11.2020 päivärahaa oikean lonkan nivelrikon aiheuttaman työkyvyttömyyden 26.10.2020–28.2.2021 ajalta. Vakuutusyhtiö pyysi korvausasian selvittämiseksi lisäselvitystä hoitolaitoksista 6.11.2020 ja 12.11.2020. Selvitykset saapuivat 3.12.2020 mennessä. Yhtiö pyysi 7.12.2020 A:lta lisäselvitystä potilaskertomuksista ilmenevistä seikoista. A vastasi lisäselvityspyyntöön samana päivänä.

Vakuutusyhtiö antoi 10.12.2020 päätöksen, jossa viittasi korvauskäsittelyn yhteydessä saamiinsa selvityksiin. A oli 29.1.2018 hakeutunut lääkärin vastaanotolle unettomuuden ja ahdistus- ja paniikkikohtausten vuoksi. Käynnillä oli keskusteltu lääkevaihtoehdoista ja otettu kokeiluun Valdoxan ahdistuneisuus- ja paniikkihäiriötaustan vuoksi. A oli 25.8.2020 ollut yhteydessä terveysasemaan, sillä hänellä oli vuosia ollut oikean lonkan kipua, joka oli vuoden 2020 aikana pahentunut. A oli syönyt tulehduskipulääkettä viimeisen kuuden kuukauden aikana. A oli 13.2.2020 käynyt yksityisellä lääkäriasemalla oikean lonkan oireiden vuoksi. Yhtiö katsoi, että A:n olisi tullut ilmoittaa nämä seikat terveysselvityksen mielenterveysongelmia sekä nivelen tai nivelten sairautta, tapaturmaa tai kiputilaa koskeviin kysymyksiin vastatessaan. Jos yhtiöllä olisi ollut vakuutushakemusta käsitellessään ollut käytettävissään oikeat tiedot A:n terveydentilasta, vakuutukseen olisi otettu rajoitusehdot koskien mielenterveyden häiriöitä tai ongelmia, oikean lonkan vikaa, sairautta tai kiputilaa, vasemman polven vikaa, sairautta tai kiputilaa ja selän vikaa, sairautta tai kiputilaa tai iskiasta. Yhtiö ilmoitti korvaavansa vakuutukseen alun perin otetun, unihäiriötä koskevan rajoitusehdon mielenterveyden häiriöitä tai ongelmia koskevalla rajoitusehdolla sekä ottavansa vakuutukseen oikean lonkan vikaa, sairautta tai kiputilaa koskevan rajoitusehdon. Korvausta oikean lonkan nivelrikkoon liittyvältä työkyvyttömyysajalta 26.10.2020–28.2.2021 ei maksettu.

A esitti 17.12.2020 yhtiölle oikaisupyynnön oikeaa lonkkaa koskevan rajoitusehdon ja työkyvyttömyyspäivärahan osalta. A totesi, että yksityisen lääkäriaseman ortopedi oli 13.2.2020 katsonut lonkan kivun johtuvan iskiashermon ärtymisestä. Lonkan nivelrikko todettiin vasta syyskuussa 2020. A huomautti, että hänen ikäisellään sairaus on kohtalaisen harvinainen, eikä varmastikaan ensimmäisenä tule mieleen edes erikoislääkärille.

Vakuutusyhtiö antoi asiassa uuden päätöksen 3.2.2021. Yhtiö viittasi yksityisen lääkäriaseman sairauskertomustekstiin 13.2.2020. Sen mukaan A:lla oli ollut oireita oikeassa lonkassa ja iskiasoiretta oikealla, ja oireet olivat vuoden sisällä lisääntyneet. Käyntikertomuksen mukaan A aristi lonkan limapussia. Ollessaan puhelimitse yhteydessä terveysasemalle 25.8.2020 A oli kertonut vuosia jatkuneesta oikean lonkan kivuista. Yhtiö katsoi edelleen, että oikean lonkan kipu olisi tullut ilmoittaa terveysselvityksessä riippumatta siitä, mistä oikean lonkan kivun oli helmikuussa 2020 arvioitu johtuneen. Yhtiö ei muuttanut päätöstään.

Asiaa käsiteltiin A:n toisen oikaisupyynnön johdosta vakuutusyhtiön sisäisessä muutoksenhakuelimessä, joka ei ratkaisussaan 17.8.2021 suosittanut muutosta asiassa.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. A vaatii, että rajoitusehto oikean lonkan vian, sairauden tai kiputilan osalta poistetaan ja hänelle maksetaan päiväkorvaus nivelrikkoon ja tekonivelleikkaukseen liittyvältä työkyvyttömyysajalta.

A katsoo, ettei hän ole antanut virheellistä tietoa terveysselvityksessä 17.3.2020. Kun A kävi kipujen vuoksi ortopedillä, tämä teki diagnoosin iskiashermon ongelmasta. A kertoi tämän terveysselvityksessä, minkä perusteella selkä- ja iskiasvaivat rajattiin vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle. Lonkan nivelrikko diagnosoitiin vasta noin puoli vuotta vakuutusneuvotteluiden aloittamisen jälkeen. A katsoo, että asia on ratkaistu epäoikeudenmukaisesti. Korvauksen epäämisestä on aiheutunut hänelle kohtuutonta taloudellista haittaa. A katsoo, ettei hänen voida olettaa tienneen lonkan nivelrikosta vakuutusta ottaessaan, koska ortopedi on todennut hänellä muun kipua selittävän vaivan. Myöskään vakuutusyhtiö ei tällöin vaatinut enempää tutkimusta eikä kyseenalaistanut diagnoosia.

Saatuaan tiedoksi vakuutusyhtiön asiassa antaman vastineen A on toimittanut lautakunnalle lisäselvityksenä lausunnon lonkan magneettitutkimuksesta 6.10.2020 sekä B-lausunnot työkyvyttömyysajalta. A oli lonkan nivelrikon ja tekonivelleikkauksen vuoksi työkyvytön 26.10.2020–12.5.2021 ja vaatii tältä ajalta päiväkorvausta 21 päivän omavastuuaika pois lukien.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan päätöksissään ja sisäisen muutoksenhakuelimensä lausunnossa esitetyn kannan.

Vastaanottokäynnin 13.2.2020 aiheena on iskiaskivun vuoksi ollut myös oikean lonkan pitkään jatkunut oireilu. Etävastaanottoa 31.3.2020 koskevan tekstin mukaan A:n kanssa on käyty läpi lannerangan magneettitutkimuksen tulokset. Tutkimuksessa ei todettu poikkeavaa ja lääkäri määräsi A:lle oireiden vuoksi lantion magneettitutkimuksen. Yhtiö katsoo tämän viittaavan siihen, että oikean lonkan oireilu on ollut olemassa myös terveysselvityksen allekirjoitushetkellä. Yhtiön tiedossa ei ole, onko A:lle tehty lantion magneettitutkimusta vastaanottokäynnin 31.3.2020 jälkeen. Ensimmäinen käytettävissä oleva merkintä lantion tutkimuksesta on 7.9.2020 määrätty ja 8.9.2020 tehty lantion röntgentutkimus, jossa oikean lonkan nivelrako on todettu selkeästi madaltuneeksi.

Yhtiö katsoo edelleen, että A on terveysselvitystä täyttäessään laiminlyönyt tiedonantovelvollisuuttaan vähäistä suuremmasta huolimattomuudesta. Työkyvyttömyysvakuutukseen lisätty rajoitusehto ”oikean lonkan vika, sairaus tai kiputila” on vakuutuslääketieteellisesti perusteltu ja yhtiön vakuuttamiskäytännön mukainen. Päätöstä rajoitusehdon liittämisestä vakuutukseen ei ole perusteita muuttaa, eikä korvausta oikean lonkan oireilun aiheuttamalta työkyvyttömyysajalta voida maksaa.

Selvitykset

1. Terveysselvitys ja A:n lisäselvitys vakuutusyhtiölle

A on allekirjoittanut vakuutushakemukseen liittyvän terveysselvityksen 17.3.2020. Terveysselvityslomakkeen tekstin mukaan kaikki kysymykset koskevat viittä viimeksi kulunutta vuotta. Terveysselvityksen kysymykseen ”onko sinulla tai onko sinulla ollut selän sairaus, selkäkipua tai iskiasoireita” A on vastannut myöntävästi ja ilmoittanut tarkennuksena, että hänellä on ollut iskiaskipu, ja että lanneranka on kuvattu ja todettu terveeksi. Viimeisin hoitopaikka on ollut yksityinen lääkäriasema, jossa A on käynyt 13.2.2020. Kysymykseen ”onko sinulla tai onko sinulla ollut nivelen tai nivelten sairaus, tapaturma tai kiputila” A on vastannut myöntävästi ja ilmoittanut tarkennuksena, että vasemman polven kierukka on revennyt ja osin poistettu tähystysleikkauksella. Viimeisin hoitopaikka on ollut yksityinen lääkäriasema kesäkuussa 2013.

Vakuutusyhtiön pyynnöstä 7.12.2020 antamassaan lisäselvityksessä A on kertonut oikean lonkan osalta, että hän on vuonna 2013 pudonnut hevosen selästä, jolloin hän on loukannut itseään ja käynyt selän ja lantion alueen röntgentutkimuksissa. Näissä tutkimuksissa ei todettu mitään vammaa ja A oli täysin kunnossa useamman vuoden. Noin 2–3 vuotta sitten selkä ja sen myötä iskias alkoivat vähitellen oirehtia. Selän magneettikuvauksessa ei todettu mitään vikaa. Diagnoosiksi jäi iskias, minkä lisäksi lääkäri mainitsi piriformis-syndrooman. A aloitti selän ja piriformisten jumppa- ja venyttelyohjelman, joka auttoikin niin, että A pystyi jopa ratsastamaan ja työnteko sujui hienosti. Syksyllä 2020 lonkkaan alkoi tulla teräviä vihlaisuja ja se alkoi naksua venytellessä. Tällöin A hakeutui lääkäriin, jossa paljastuikin nivelrikko.

2. Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 22.7.2016–15.4.2021.

Yksityisen lääkäriaseman ortopedin vastaanottokäyntiä 13.2.2020 koskevan tekstin mukaan A on 2013 pudonnut hevosen selästä ja loukannut selkäänsä ja lonkkaansa. Nyt A:lla on ollut oireita oikeassa lonkassa ja iskiasoiretta oikealla. Vuonna 2013 kuvantamistutkimuksessa on todettu 11. rintanikamassa yläpäätelevyn painumaa. A on pärjäillyt, mutta vuoden sisällä oireet ovat lisääntyneet. A liikkuu paljon, mutta kivun vuoksi hän ei ole pystynyt juoksemaan eikä ratsastamaan. Tutkittaessa A on aristanut lonkan limapussia. Nivuskipua ei ole todettu ja lonkan liike on ollut vapaa. Alaraajojen heijasteet ja sensomotoriikka ovat olleet normaalit ja päkiä- ja kantakävely ovat sujuneet. Eteentaivutuksessa A on saanut sormet lattiaan. A:lle on ohjelmoitu lannerangan magneettitutkimus ja tämän jälkeen kontrollikäynti. Diagnoosiksi on merkitty M54.4 (Lumbago cum ischiade, lanneselän kipu ja iskiaskipu).

Ortopedin puhelinkontaktia 31.3.2020 koskevan merkinnän mukaan lannerangan magneettitutkimuksessa ei ole löytynyt poikkeavaa. Ortopedi on arvioinut, että säteily nilkan tasolle voi viitata piriformissyndroomaan. Kuormitus on päivän mittaan runsasta ja oirekuvassa on lonkan limapussin ärtymistä. A:lle on ohjelmoitu vielä lantion magneettitutkimus.

Terveyskeskuksen ajanvarauspuhelua 25.8.2020 koskevan tekstin mukaan A on ollut yhteydessä vuosia jatkuneen, mutta nyt vuoden 2020 aikana pahentuneen oikean lonkan kivun vuoksi. A on syönyt viimeisen 6 kuukauden aikana tulehduskipulääkettä kuureina. Kuurit ovat auttaneet kipuihin, mutta sen loputtua kivut ovat pahentuneet nopeasti.

Lääkärin vastaanottoa 7.9.2020 koskevan tekstin mukaan A on aiemmin käyttänyt tarvittaessa 3 x 400 mg ibuprofeenikuuria, nyt annos on noussut jopa tasolle 3 x 800 mg. Aiemmin kipua on ollut enemmän loppuviikosta töissä, mutta nyt oireita on ollut jo alkuviikosta. Yksityissektorilla on kuvattu lanneranka alkuvuodesta, eikä kuvauksessa ole todettu oireita selittäviä löydöksiä. A on tehnyt selän ja kehon huoltoharjoituksia, ja selkä on nyt ollut melko oireeton. A on kertonut usein joutuvansa istumaan kylmäpussi oikean lonkan päällä iltaisin. Selällään lonkan kiertoliikkeitä tehdessä on kuulunut napsuntaa molempiin suuntiin. Lonkassa on ollut koko ajan tietynlaista jomotusta ja kun A on astunut huonosti, on tullut terävää vihlaisua. Tutkittaessa A on ilmoittanut kipua oikean lonkan sisäkierrossa. A:lle on ohjelmoitu oikean lonkan röntgentutkimus. Röntgenlausunnon 8.9.2020 mukaan tutkimuksessa on todettu oikeassa lonkassa selkeä nivelraon madaltuminen.

Lääkärin vastaanottoa 26.10.2020 koskevan tekstin mukaan A on 22.10.2020 käynyt ortopedian poliklinikalla ja hänelle on ehdotettu oikean lonkan tekonivelleikkausta. A on pitkään sinnitellyt kivun kanssa, ja hänellä on ollut kotona käytössä jo yli vuoden ajan Tens-laite ja kylmähoito. A:lle on kirjoitettu sairauslomatodistus helmikuun 2021 loppuun. B-lausunnon 12.1.2021 mukaan A:lle on 11.1.2021 tehty tekonivelleikkaus. A:n on arvioitu olevan työkyvytön 11.4.2021 saakka. B-lausunnolla 15.4.2021 sairauslomaa on jatkettu 12.5.2021 saakka.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, onko A terveysselvitystä 17.3.2020 antaessaan laiminlyönyt tiedonantovelvollisuuttaan oikean lonkan osalta lievää suuremmasta huolimattomuudesta, ja onko vakuutusyhtiöllä ollut oikeus ottaa vakuutukseen oikean lonkan vikaa, sairautta tai kiputilaa koskeva yksilöllinen rajoitusehto. Lisäksi kyse on A:n oikeudesta korvaukseen työkyvyttömyysajalta 26.10.2020–12.5.2021.

Sovellettavat lainkohdat

Vakuutussopimuslain (28.6.1994/543) 20 §:n (14.5.2010/426) 1 momentin mukaan, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, laiminlyönyt 22 §:ssä säädetyn tiedonantovelvollisuutensa ja vakuutuksenantaja olisi oikeat ja täydelliset tiedot saadessaan myöntänyt vakuutuksen ainoastaan korkeampaa maksua vastaan tai muutoin toisilla ehdoilla kuin oli sovittu, vakuutus jatkuu tällaisin maksuin ja ehdoin. Sama koskee, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on täyttäessään tiedonantovelvollisuuttaan menetellyt vilpillisesti ja vakuutussopimus tästä huolimatta sitoo vakuutuksenantajaa 24 §:n 3 momentin nojalla. 3 momentin mukaan saatuaan tiedon tiedonantovelvollisuuden laiminlyönnistä tai vakuutettuun liittyvän seikan muutoksesta vakuutuksenantajan on lähetettävä vakuutuksenottajalle ilman aiheetonta viivytystä ilmoitus siitä, miten ja mistä ajankohdasta lukien vakuutusmaksu tai muut sopimusehdot muuttuvat. Ilmoituksessa on mainittava, että vakuutuksenottajalla on oikeus irtisanoa vakuutus. Jos vakuutuksenantaja ei lähetä ilmoitusta tässä momentissa säädetyllä tavalla, se menettää oikeutensa muuttaa maksua tai ehtoja.

Lain 22 §:n mukaan vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee ennen vakuutuksen myöntämistä antaa oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutuksenantajan esittämiin kysymyksiin, joilla voi olla merkitystä vakuutuksenantajan vastuun arvioimisen kannalta. Vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee lisäksi vakuutuskauden aikana ilman aiheetonta viivytystä oikaista vakuutuksenantajalle antamansa, vääriksi tai puutteellisiksi havaitsemansa tiedot.

Lain 24 §:n mukaan, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on henkilövakuutuksessa täyttäessään 22 §:ssä säädettyä velvollisuuttaan menetellyt vilpillisesti, vakuutussopimus ei sido vakuutuksenantajaa. Vakuutuksenantajalla on oikeus pitää suoritetut vakuutusmaksut, vaikka vakuutus raukeaisi. (1 mom.) Vakuutuksenantaja on vastuusta vapaa, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, laiminlyönyt tiedonantovelvollisuutensa ja vakuutuksenantaja ei olisi lainkaan myöntänyt vakuutusta siinä tapauksessa, että oikeat ja täydelliset vastaukset olisi annettu. Jos vakuutuksenantaja tosin olisi myöntänyt vakuutuksen mutta ainoastaan korkeampaa maksua vastaan tai muutoin toisilla ehdoilla, kuin oli sovittu, vakuutuksenantajan vastuu rajoittuu siihen, mikä vastaa sovittua vakuutusmaksua tai niitä ehtoja, joilla vakuutus olisi myönnetty. (2 mom.) Jos 1 tai 2 momentissa säädetyt seuraamukset johtaisivat vakuutuksenottajan tai vakuutuskorvaukseen oikeutetun kannalta ilmeiseen kohtuuttomuuteen, niitä voidaan sovitella. (14.5.2010/426) (3 mom.)

Asian arviointi

1. Vakuutetun tiedonantovelvollisuuden laiminlyönti

Vakuutuslautakunta toteaa, että vakuutuksen hakija on vakuutussopimuslain 22 §:n mukaan velvollinen antamaan oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutuksenantajan terveysselvityksessä esittämiin kysymyksiin. Ellei hän ole täyttänyt tätä laissa asetettua velvollisuuttaan, on laiminlyönnin seuraukset arvioitava henkilövakuutuksessa vakuutusyhtiön vastuun osalta vakuutussopimuslain 24 §:n mukaisesti ja sopimusehtojen muuttamisen osalta 20 §:n mukaisesti.

Arvioitaessa onko vakuutuksenottaja syyllistynyt tiedonantovelvollisuuden laiminlyömiseen ja arvioitaessa hänen mahdollisen huolimattomuutensa laatua on muun muassa otettava huomioon hänellä vakuutusta otettaessa käytettävissä olleet tiedot ja vallinneet olosuhteet. Lisäksi on kiinnitettävä huomiota vakuutuksenantajan esittämien kysymysten laatuun ja selkeyteen. Huolimattomuuden voidaan katsoa puuttuvan tai olevan vähäistä esimerkiksi, jos vakuutuksenantajan kysymys on ollut niin yleisluontoinen tai tulkinnanvarainen, että täsmällisen ja täydellisen vastauksen antaminen on vaikeaa.

A on täyttänyt ja allekirjoittanut terveysselvityksen 17.3.2020. Kysymykseen ”onko sinulla tai onko sinulla ollut nivelen tai nivelten sairaus, tapaturma tai kiputila” A on vastannut myöntävästi ja ilmoittanut tarkennuksena, että hänellä on ollut vasemman polven nivelkierukan vamma, jonka hoidoksi on tehty tähystyksessä nivelkierukan osapoisto. A ei ole ilmoittanut tässä kysymyksessä oikean lonkan oireista. A on selän sairautta, selkäkipua ja iskiasoireita koskevassa kysymyksessä ilmoittanut iskiaskipuun liittyvästä vastaanottokäynnistä 13.2.2020 ja lannerangan kuvantamisesta.

Vakuutuslautakunnalle esitetyn lääketieteellisen selvityksen mukaan vastaanottokäynnin 13.2.2020 aiheena on ollut oikean lonkan kipu ja iskiaskipu. Lääkäri on tuolloin epäillyt oireen olevan selkäperäistä ja määrännyt lannerangan magneettitutkimuksen. A on ilmoittanut terveysselvityksessä, että lanneranka on kuvauksessa todettu terveeksi. Tämä käy ilmi myös puhelinkontaktia 31.3.2020 koskevasta tekstistä. Syksyllä 2020 tapahtuneita terveyskeskuskäyntejä koskevien merkintöjen mukaan A:lla on ollut vuosia oikean lonkan kipuja, jotka ovat vuoden 2020 aikana pahentuneet. Sairauskertomustekstin 26.10.2020 mukaan A on pitkään sinnitellyt kivun kanssa, ja hänellä on ollut kotona käytössä jo yli vuoden ajan Tens-laite ja kylmähoito.

Vakuutuslautakunta katsoo edellä esitetty huomioon ottaen, että A on terveysselvitystä 17.3.2020 täyttäessään kärsinyt ajankohtaisesta oikean lonkan oireilusta, joka on jatkunut kauan, ja joka on vuoden 2020 aikana pahentunut. Vakuutuslautakunta katsoo, että A:n olisi tullut ilmoittaa tästä oireesta ja vastaanottokäynnistä 13.2.2020 terveysselvityksen nivelen tai nivelten sairautta, tapaturmaa tai kiputilaa koskevassa kohdassa. Lautakunta pitää esitettyä kysymystä selkeänä ja yksiselitteisenä. Ottaen huomioon oireiden pitkäkestoisuus, niiden ajankohtaisuus terveysselvitystä annettaessa sekä se, ettei oireistolle vastaanottokäynnin 13.2.2020 jälkeen tehdyssä lanneselän magneettitutkimuksessa löydetty selkäperäistä syytä, Vakuutuslautakunta katsoo, että A on laiminlyönyt tiedonantovelvollisuuttaan vähäistä suuremmasta huolimattomuudesta.

Asiassa tulevat siten arvioitavaksi vakuutussopimuslain 24 §:n mukaiset tiedonantovelvollisuuden laiminlyönnin seuraamukset.

2. Tiedonantovelvollisuuden laiminlyönnin seuraamukset

Vakuutussopimuslain 20.1 §:n ja 24 §:n mukaan, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, laiminlyönyt tiedonantovelvollisuutensa ja vakuutuksenantaja olisi oikeat ja täydelliset tiedot saadessaan myöntänyt vakuutuksen ainoastaan korkeampaa maksua vastaan tai muutoin toisilla ehdoilla kuin oli sovittu, vakuutus jatkuu tällaisin maksuin ja ehdoin. Vakuutusyhtiö on ilmoittanut vastineessaan, että mikäli A olisi ilmoittanut terveysselvityksessä oikean lonkan oireilua koskevat oikeat tiedot, vakuutukseen olisi otettu oikean lonkan vikaa, sairautta ja kiputilaa koskeva pysyvä, yksilöllinen rajoitusehto. Vakuutuslautakunta pitää tätä vakuutusyhtiön selvitystä vastuunvalintaratkaisustaan uskottavana. 

Vakuutusyhtiö on ilmoittanut A:lle vakuutuksen jatkumisesta muutetuin ehdoin lain edellyttämällä tavalla ja ilman aiheetonta viivytystä. A:n tiedonantovelvollisuuden laiminlyönnin perusteella vakuutusyhtiön vastuu A:n ohimenevän työkyvyttömyyden vakuutuksessa määräytyy siten, että vakuutuksesta ei makseta yksilöllisen rajoitusehdon mukaan korvausta, jos työkyvyttömyyden syynä on oikean lonkan vika, sairaus tai kiputila. Vakuutusyhtiöllä ei siten ole korvausvastuuta oikean lonkan nivelrikkoon ja tekonivelleikkaukseen liittyvältä työkyvyttömyysajalta 26.10.2020–12.5.2021.

A on vielä vedonnut valituksessaan siihen, että tiedonantovelvollisuuden laiminlyönnin seuraamuksista on aiheutunut hänelle kohtuutonta taloudellista haittaa. Vakuutussopimuslain 24.3 §:n mukaan saman pykälän 2 momentin seurausta ei sovelleta, jos se johtaisi vakuutuskorvaukseen oikeutetun kannalta ilmeiseen kohtuuttomuuteen. Laista ilmenevä vaatimus kohtuuttomuuden ilmeisyydelle merkitsee sitä, että kynnys sovittelulle on korkea.  Tässä tapauksessa A on itse laiminlyönyt tiedonantovelvollisuuttaan, eikä selvityksestä ilmene seikkoja, joiden perusteella se, ettei tiedonantovelvollisuuden laiminlyönnin kohteena olevan oireilun perusteella makseta työkyvyttömyyskorvausta, johtaisi A:n kohdalla ilmeiseen kohtuuttomuuteen. Lautakunta katsoo, ettei asiassa ole aihetta suosittaa muutosta myöskään kohtuuttomuusperusteella.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta asiassa.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Laine

Jäsenet:
Korkeamäki
Kummoinen
Rahijärvi
Sibakov