Tapahtumatiedot
Asiakas (s. 1936) on 14.12.2021 kaatunut ja loukannut itsensä. Vahinkotapahtuman jälkeen asiakkaalla on todettu muun muassa vasemman olkavarren murtuma, häpyluun ylä- ja alahaaran murtumat, sekä pienen ja keskimmäisen pakaralihaksen jänteiden repeämät. Asiakas haki korvausta kiinteistönomistajan vastuuvakuutuksesta.
Vakuutusyhtiö on suorittanut korvausta hoitokuluista, fysioterapiasta ja kotihoidosta. Tilapäisen haitan yhtiö on korvannut haittaluokan 2 mukaisesti (1.300 euroa). Vakuutusyhtiö on hylännyt 2.10.2022 määrätyn fysikaalisen hoidon (15 kertaa), koska yhtiö on katsonut, ettei se ole vastuuvakuutuksesta korvattavan vamman hoitoa. Yhtiön päätöksen mukaan asiakkaan oikean puolen oireilu ei ole syy-yhteydessä 14.12.2021 sattuneeseen vahinkoon, vaan se johtuu muusta sairaudesta/ rappeumaperäisistä muutoksista. Lisäksi yhtiö on katsonut, ettei asiassa ole ollut perusteita suorittaa TT-tutkimusta yksityisellä sektorilla, vaan kuvantamistutkimus olisi ollut mahdollista suorittaa julkisella puolella ja tästä syystä tutkimus korvataan julkisen sektorin taksan mukaisesti.
Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta
Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen. Asiakas toteaa, että riitaa on erityisesti siitä, ovatko asiakkaan nykyoireet vahinkotapahtumasta johtuvia. Asiakas kertaa tapahtumatiedot ja kertoo, että kaatumisen seuraukset kohdistuivat molemmille puolille selkää, josta kivut säteilivät alaselkään ja lonkkiin. Liikkuminen oli tuskallista ja mustelmia ympäri kehoa. Lannerangan MRI-tutkimuksessa havaittiinkin ristiluussa murtumat. Ortopedi totesi lausunnossaan, että löydös sopii hyvin vammamekanismiin ja vamma aiheutunut jo 14.12.2022. Vakuutusyhtiön lääkäri kuitenkin on katsonut, ettei oikean puolen oireilu ole syy-yhteydessä sattuneeseen tapaturmaan. Asiakas toteaa, että tällainen väite tuntuu järkyttävältä ja muiden asiantuntijalääkäreiden lausuntoja vähättelevältä. Asiakas kertoo, että hänellä on nivelreuma, mutta se aiheuttaa lähinnä turvotusta eikä ole rikkonut luita. Vasemmalla puolella on todettu luita haurastuttavaa osteoporoosia, mutta sekään ei hoitaneiden lääkärien mukaan selitä nykyisiä oireita. Lisäksi asiakas toteaa, että vakuutusyhtiö määritteli jo 20.4.2022 vamman lieväksi, vaikka vammasta on kulunut jo toista vuotta, eikä se ole vieläkään parantunut niin, että päivittäisitä toimista selviäminen olisi mahdollista ilman fysioterapiaa. Asiakas kertoo, että hakeutui hoitoon yksityiselle sektorille, koska koronaepidemia sulki paljon julkisen puolen palveluja ja aiheutti pitkiä odotusjonoja. Asiakas lisää vielä, että kulunut vuosi on ollut vaikea kipujen, särkyjen ja liikkumisvaikeuksien vuoksi, eikä asiakas päässyt moneen kuukauteen edes ulos. Fysioterapia on auttanut niin fyysisesti kuin psyykkisestikin. Asiakas vaatii, että vastuuvakuutuksesta korvataan 15 käyntiä fysioterapiaa ja tilapäinen haitta korvataan luokan kolme (3), lievää vaikeammat vammat, mukaisesti.
Lisäkirjeissään asiakas toteaa muun muassa, että vakuutusyhtiön mukaan vahingonkärsineen on minimoitava kulunsa. Se on kuitenkin asiakkaan mukaan vaikea toteuttaa vaikeissa kiputilanteissa, kun julkinen sairaanhoitopuoli on tukossa. Vakuutusyhtiö kieltää edelleen tapaturman syy-yhteyden ristiluun moniosaiseen murtumaan, vaikka hoitaneet ortopedit sanoivat, että murtuma kuuluu kaatumisen vammamekanismiin. Asiakas toteaa, että niin kova isku (varsinkin, kun kaatuu kovalle jäälle) kohdistui koko selkärankaan, ei ainoastaan vasemmalle puolen, eikä niin moniosainen murtuma levossa kehity. TT-kuvaukseen asiakas toteaa yrittäneensä päästä tutkimukseen julkiselle puolelle monta kertaa ja vasta nyt monen yrityksen jälkeen hän on päässyt ortopediajonoon, joka on pitkä. Asiakas kertoo, että fysioterapian avulla hän on pystynyt kulkemaan rollaattorilla ja kyynärsauvoilla ulkona. Säännöllistä fysioterapiaa parempaa hoitoa ei asiakkaan näkemyksen mukaan ole ja se on ainoa keino kuntoutua itsenäiseksi ja ilman apuvälineitä kulkevaksi, jollainen hän oli ennen tätä onnettomuutta.
FINEn hankkiman asiantuntijalääkärin lausunnon tiedoksi saatuaan asiakas kertaa lisäkirjeessään tapahtumatiedot ja viittaa lääketieteellisissä asiakirjoissa lausuttuun. Asiakas toteaa, että vakuutusyhtiö väittää lausuntoja vääriksi ja pohjaa lausuntonsa siihen, ettei sacrumin murtumaa heti havaittu ja että nämä kaatumisen jälkeen ilmenneet kivut ovat ”aivan eri sairautta”, eivätkä lainkaan aiheutuneet kaatumisesta, vaikka olivat suoraa seurausta siitä. Asiakas lisää, että Sacrumin murtuma ei ole ylipäänsä helposti havaittava, varsinkin, kun koko alue oli turvoksissa ja oli hematoomaa ja ödeemaa. Asiakkaan näkemyksen mukaan asiantuntijalääkäri on perehtynyt huonosti kaatumiseen liittyviin tapahtumiin. Fysioterapiaa määrättiin hoidoksi alusta alkaen ja fysioterapia on ollut tärkein apu konservatiivisessa hoidossa. Sen maksamisen vakuutusyhtiö kuitenkin lopetti syksyllä 2022 ja vetoaa asiakkaan ikään. Asiakas toteaa, että ikä hidastaa paranemista, mutta se ei ole alkusyy, vaan kaatuminen jäiselle pihalle oli kova isku koko selkään ja romahdutti kunnon. Asiakas kertoo, että ennen kaatumista hän oli terveysaseman lääkärien mukaan ikäisekseen hyväkuntoinen ja omatoiminen nainen ja käveli ahkerasti, kävi vesijumpassa ja jopa hiihtämässä. Vakuutusyhtiön ei pidä leimata aktiivista vanhaa ihmistä raihnaiseksi iän perusteella. Lisäkirjeen liitteenä asiakas on toimittanut yksityissairaalan hoitokertomuksen sekä fysioterapeutin lausunnon.
Vakuutusyhtiö toistaa tapahtumatiedot ja korvauspäätöksissä lausutun. Vakuutusyhtiö katsoo, ettei 21.10.2022 määrätty fysioterapia ole vastuuvakuutuksesta korvattavaan vammaan määrättyä hoitoa. Asiakkaan heikentyneen liikkumiskyvyn syynä ei voida enää pitää 14.12.2021 sattunutta tapaturmaa, vaan perussairauksia, sekä iän mukanaan tuomaa heikentynyttä toipumiskykyä. TT-kuvauksen osalta vakuutusyhtiö on todennut, että huomioiden vahingossa aiheutuneiden vammojen laatu, TT-kuvauksen korvaaminen yksityisellä sektorilla ei ole perusteltua ja kuvauksen saaminen oli ollut mahdollista myös julkisen sairaanhoidon kautta. Lopuksi yhtiö toteaa, että tilapäisen haitan on katsottava kuuluvan luokkaan kaksi (2) ja maksettu korvaus on katsottava riittäväksi.
Vakuutuksenottajan kuuleminen
Vakuutetulla ei ollut asiassa kommentoitavaa.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjaiselta.
Karjalainen viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin ja lääketieteellisistä selvityksistä ilmeneviin tietoihin ja toteaa, että vahinkotapahtuman jälkeen päivystyksessä asiakkaan yleistila oli hyvä. Vasemman olkaluun yläpäässä todettiin tunnustellen kipua. Ranka ja lantio olivat aristamattomat ja lantio vakaa. Alaraajatoiminnot olivat symmetriset. Röntgentutkimuksessa todettiin olkaluun yläosan hyväasentoinen murtuma, jonka hoidoksi määräytyi niska-rannelenkki ja asiakas kotiutui kyynärsauvojen tuella liikkuvana. Lantion oireiden jatkuttua asiakkaalle tehtiin 18.12.2021 magneettitutkimus, jossa todettiin lannerangan rappeumia, sekä rappeumaperäinen ryhtimuutos. Lisäksi vasemmalla puolella todettiin hyväasentoiset häpyluun siivekkeiden murtumat, sekä pienten pakaralihasten jänteiden repeämät. Kontrollikäynnillä todettiin, että olkaluun murtuman paraneminen oli edennyt hyvin. Alaselän oikean puolen alaraajavoittoisen kivun selvittämiseksi tehdyssä uudessa magneettitutkimuksessa todettiin molemminpuolinen ristiluun väsymismurtuma. Sen hoidoksi määräytyi liikeharjoittelu kyynärsauvojen tuella ja kipulääkitys tarpeen mukaan. 4.3.2022 asiakkaan yleistila oli hyvä. Liikkuminen sujui kyynärsauvojen tuella ja selän taivutusliikkeet onnistuivat. Alaraajatoiminnot olivat kunnossa. 4.11.2022 käynnillä asiakkaan liikkuminen sujui ilman apuvälineitä ja kliininen tila oli vastaava. 30.6.2023 todettiin häpyluun ylemmän siivekkeen vanha luutunut murtuma. Lantionrengas oli säännöllinen ja lonkkanivelraot olivat hyvin säilyneet.
Karjalainen katsoo, että vastuuvakuutuksesta on perusteltua korvata alkuvaiheen tutkimukset ja hoidot mukaan lukien käynti 29.1.2022, jolloin olkaluun murtuman paranemisen todettiin edenneen hyvin, sekä vastaanottokäynti 4.3.2022, jolloin asiakkaan alaraajatoiminnot olivat kunnossa.
Karjalainen toteaa, ettei vahingon yhteydessä aiheutuneiden vammojen hoidossa ole aihetta esitettyyn fysioterapiaan. Se on Karjalaisen mukaan vahinkotapahtumasta riippumattomien sairauksien hoitoa, eivätkä ristiluun haurastumisesta aiheutuneet väsymismurtumat tutkimuksineen ja hoitoineen liity 14.12.2021 tapahtuneeseen vahinkoon.
Tilapäisen haitan Karjalainen on arvioinut kuuluvaksi liikennevahinkolautakunnan normien ja ohjeiden mukaiseen luokan 3 (lievää vaikeammat vammat) alaosaan.
Karjalainen katsoo lausunnossaan myös, että lannerangan myöhempi röntgentutkimus ja lantion tietokonekerroskuvaus eivät ole vahingon hoidossa aiheellisia, eivätkä ristiluun ja lannerangan sairaustilojen selvittely kuulu vahingon yhteydessä aiheutuneiden vammojen hoitoon.
Sopimusehdot ja lainsäädäntö
Vahingonkorvauslain 5 luvun 2 §:n (16.6.2004/509) mukaan henkilövahingon kärsineellä on oikeus korvaukseen;
1) tarpeellisista sairaanhoitokustannuksista ja muista tarpeellisista kuluista;
2) ansionmenetyksestä;
3) kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta;
4) pysyvästä haitasta.
Lain 5 luvun 2 c §:n (16.6.2004/509) 1 momentin mukaan kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta määrätään korvaus ottamalla huomioon erityisesti henkilövahingon laatu ja vaikeusaste, sen edellyttämän hoidon laatu ja kestoaika sekä haitan kestoaika.
Lain 5 luvun 2 c §:n (16.6.2004/509) 2 momentin mukaan pysyvästä haitasta määrätään korvaus ottamalla huomioon henkilövahingon laatu ja vaikeusaste sekä vahinkoa kärsineen ikä. Korvausta korottavana tekijänä voidaan lisäksi ottaa huomioon henkilövahingosta vahinkoa kärsineelle aiheutunut elämänlaadun erityinen heikentyminen.
Toiminnan vastuuvakuutuksen ehtojen kohdan 1.1 mukaan vakuutuksesta korvataan vakuutuskirjaan merkityn kiinteistön omistajana toiselle aiheutetut henkilö- ja esinevahingot, jotka todetaan vakuutuskauden aikana vakuutuksen voimassaoloalueella ja joista vakuutuksenottaja on voimassaolevan oikeuden mukaan korvausvastuussa. (…)
Ratkaisusuositus
Asiassa on kysymys siitä, miltä osin asiakkaan vammat ja oireet ovat syy-yhteydessä 14.12.2021 sattuneeseen vahinkoon ja erityisesti asiakkaalle esitetyn fysioterapian korvaamisesta. Tapauksessa on kyse myös korvattavan kivun ja säryn sekä muun tilapäisen haitan korvauksen määrästä.
Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän näyttää tämän riittävän vakuuttavasti, on vakuutuksenantaja puolestaan velvollinen osoittamaan, että vahinko on aiheutunut vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, mikäli vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.
Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.
Voimassa olevan oikeuden mukaan näyttötaakka korvattavan vahingon määrästä kuuluu vahingonkorvausta vaativalle. Vahingonkorvauslain 5 luvun 2 §:ää koskevien esitöiden (HE 167/2003) mukaan laissa mainittu sairaanhoitokustannusten tarpeellisuusvaatimus tarkoittaa, että vahinkoa kärsineen on yleisen vahingonkorvausoikeudellisen periaatteen mukaan pyrittävä rajoittamaan korvattavan vahingon määrää. Tämä tarkoittaa esimerkiksi sitä, ettei vahinkoa kärsinyt voi vahingon aiheuttajan kustannuksella valita miten kallista hoitomuotoa tahansa. Esitöiden mukaan sairaanhoitokustannuksina korvataan kulut, jotka aiheutuvat henkilövahingon kärsineen tutkimuksesta, hoidosta tai muusta niihin rinnastettavasta terveyden- ja sairaanhoitoon kuuluvasta toimenpiteestä. Sairaanhoitokustannusten tarpeellisuutta koskevasta vaatimuksesta seuraa, että korvausvelvollisuus kattaa lähtökohtaisesti vain julkisen terveydenhuollon palvelujen käyttämisestä perityt kustannukset, joiden perusteena on palveluita koskeva asiakasmaksulainsäädäntö. Tätä lähtökohtaa voidaan perustella sillä, että tarpeellinen sairaanhoito on normaalisti saatavissa julkisesta terveydenhuollosta.
Yksityisen terveydenhuoltopalvelun käyttämisestä aiheutuvat lisäkustannukset ovat kuitenkin korvattavia, jos nimenomaan yksityisen terveydenhuoltopalvelun käyttäminen on vahinkoa kärsineen hoidon kannalta perusteltua. Näin on asianlaita esimerkiksi silloin, kun julkisen terveydenhuollon piirissä ei ole lainkaan saatavissa henkilövahingon kärsineen välttämättä tarvitsemaa hoitoa tai hän joutuisi odottamaan hoitoon pääsyä kohtuuttoman pitkän ajan. Hoitoviiveen kohtuuttomuutta arvioidaan pääsääntöisesti lääketieteellisin perustein. Odotusajan keston kohtuullisuutta koskevassa harkinnassa on siten otettava huomioon erityisesti vamman laatu ja vaikeusaste. FINEn käsityksen mukaan nyt käsillä olevassa tapauksessa tarvittava hoito olisi todennäköisesti ollut saatavilla myös julkisen terveydenhoidon piirissä ilman kohtuuttomia viivästyksiä.
FINEn käytössä olevien selvitysten mukaan asiakas on 14.12.2021 liukastunut, kaatunut ja loukannut itsensä. Vahinkotapahtuman jälkeen asiakkaalla todettiin vasemman olkaluun yläpäässä tunnustellen kipua. Ranka ja lantio olivat aristamattomat ja lantio vakaa ja alaraajatoiminnot olivat symmetriset. Röntgentutkimuksessa todettiin olkaluun yläosan hyväasentoinen murtuma, joka hoidettiin konservatiivisesti. 18.12.2021 magneettitutkimuksessa asiakkaalla todettiin lannerangan rappeumia, sekä rappeumaperäinen ryhtimuutos. Lisäksi vasemmalla puolella todettiin hyväasentoiset häpyluun siivekkeiden murtumat, sekä pienten pakaralihasten jänteiden repeämät. Kontrollikäynnillä todettiin, että olkaluun murtuman paraneminen oli edennyt hyvin, mutta alaselän oikean puolen alaraajavoittoisen kivun selvittämiseksi tehtiin uusi magneettitutkimus, jossa todettiin molemminpuolinen ristiluun väsymismurtuma.
FINE viittaa käytössään oleviin lääketieteellisiin selvityksiin ja hankkimaansa kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaisen asiantuntijalausuntoon. FINE katsoo, että asiakkaalle on 14.12.2021 tapahtuneen vastuuvahingon seurauksena aiheutunut vasemman olkavarren murtuma, häpyluun ylä- ja alahaaran murtumat, sekä pienen ja keskimmäisen pakaralihaksen jänteiden repeämät. FINE katsoo, ettei asiassa ole osoitettu, että asiakkaan pitkittynyt oireilu olisi vastuuvahingon 14.12.2021 seurausta, eikä 2.10.2022 määrätty fysikaalinen hoito (15 kertaa) siten enää ole vastuuvakuutuksesta korvattavan vamman hoitoa.
FINE toteaa edellä syy-yhteydestä lausumaansa viitaten, että asiakkaalle maksettavan kivun ja säryn sekä muun tilapäisen haitan korvauksen arvioinnissa otetaan huomioon vahinkotapahtuman seurauksena aiheutuneet vasemman olkavarren murtuma, häpyluun ylä- ja alahaaran murtumat, sekä pienen ja keskimmäisen pakaralihaksen jänteiden repeämät.
Tilapäisen haitan korvaus suoritetaan käyttäen määrittelyperusteena liikennevahinkolautakunnan normeja ja ohjeita sekä henkilövahinkoasian neuvottelukunnan suosituksia, joita sovelletaan yleisesti vahingonkorvausta koskevassa oikeuskäytännössä. FINEn käsityksen mukaan kyseisiä normeja sekä suosituksia voidaan pitää yleensä vahingonkärsijälle kohtuulliseen lopputulokseen johtavina, ellei tapaukseen liittyvistä erityisistä asianhaaroista muuta ilmene.
Liikennevahinkolautakunnan normien ja ohjeiden mukaiseen luokkaan lievää vaikeammat vammat (luokka 3) kuuluville vammoille on ominaista, että niiden hoito voi vaatia verenkierron elvytystä, mutta ei tehostettua hoitoa, niihin tai niiden hoitoon ei liity lievää vaikeampia komplikaatioita, niiden jatkohoidossa ei tarvita vaativia korjausleikkauksia, niiden hoitamiseen tarvitaan sairaalahoitoa 1-3 viikkoa, toiminnallinen toipuminen tapahtuu 3-7 kuukaudessa ja niiden aiheuttama pysyvä toiminnallinen haitta on lievä. Lievää vaikeampia vammoja on mm. pitkien luiden murtuma tai murtumat, jotka voivat vaatia myös leikkaushoitoa, mutta paranevat oletetussa ajassa, vaikea sijoiltaanmeno, jossa on nivelsiderepeämiä ja josta jää pysyvää haittaa, kylkiluiden monimurtumat ja veririnta, johon ei liity keuhkovammaa eikä hengitystoiminnan pitkäaikaista vajausta, lievä aivovamma, sekä kaularangan alueen vamma, johon ei liity merkityksellistä hermorakenteiden vauriota.
Ottaen huomioon FINEn käytettävissä olevan lääketieteellisen selvityksen, FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon sekä korvattavasta vahinkotapahtumasta aiheutuneen henkilövahingon laadun ja vaikeusasteen, sen edellyttämän hoidon laadun ja kestoajan, FINE arvioi, että asiakkaalle vastuuvahingon seurauksena aiheutuneet vammat sijoittuvat liikennevahinkolautakunnan normien ja ohjeiden mukaiseen luokkaan 3, lievää vaikeammat vammat. Vamman hoitotoimenpiteiden laadun ja keston huomioiden FINE arvioi, että vammat sijoittuvat luokan alaosaan.
Lopputulos
Edellä todetuin perustein ja käytettävissään olevan selvityksen perusteella FINE suosittaa vakuutusyhtiötä suorittamaan lisäkorvausta tilapäisestä haitasta siten, että korvauksen kokonaismäärä vastaa liikennevahinkolautakunnan normien ja ohjeiden mukaisen luokan 3, lievää vaikeammat vammat, alakolmannesta. Muilta osin FINE pitää vakuutusyhtiön päätöstä vakuutusehtojen mukaisena eikä suosita sitä muutettavaksi.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Hanén
Esittelijä Hyytiäinen