Tapahtumatiedot

Vakuutettu A (s. 1973) loukkaantui 1.5.2020 pudotessaan trampoliinihypyssä niskoilleen. A:lla todettiin tapaturman jälkeen muun muassa kaularangan murtuma ja selkäydinvamma. A haki yksityistapaturmavakuutuksesta korvausta muun muassa tapaturman aiheuttamasta pysyvästä haitasta.

Vakuutusyhtiö maksoi 2.3.2021 pysyvän haitan kertakorvauksen haittaluokan 5 mukaan. A:n pyydettyä asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta yhtiö arvioi asian uudelleen ja maksoi A:lle lisäkorvausta siten, että kokonaishaittakorvaus vastasi haittaluokkaa 9. Saatuaan tiedoksi Vakuutuslautakunnan asiassa hankkiman asiantuntijalausunnon yhtiö maksoi vielä yhtä haittaluokkaa vastaavan lisäkorvauksen 25.7.2024.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa asiamiehen välityksellä tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. A pyytää Vakuutuslautakuntaa suosittamaan, että vakuutusyhtiö määrittelee vakuutuksesta korvattavaksi ylimääräiseksi henkilövahingoksi C4-kaularankamurtuman, C3–C4-välilevyn repeämän ja C4-tasolla olevan kesivaikean selkäydinvamman niiden jälkitiloineen sekä lievän aivovamman, ja maksaa korvausta pysyvästä haittaluokasta yhteensä haittaluokan 11 mukaisesti. Lisäksi lisäkorvaukselle tulee maksaa korkolain 7 §:n mukaista viivästyskorkoa vakuutussopimuslain 70 §:n 3 momentin mukaisesti pysyvän haitan lisäkorvaukselle siitä lukien, kun kuukausi on kulunut ratkaisusuosituspyynnön vireilletulosta.

A:lla todettiin tapaturman jälkeen epävakaa neljännen kaulanikaman murtuma, kolmannen ja neljännen kaulanikaman välisen välilevyn repeämä ja verenpurkauma epiduraalitilassa. Tämän lisäksi havaittiin samalla tasolla selkäydinvaurio. A:lle tehtiin 2.5.2020 laminektomia (nikamakaaren levyjen ja okahaarakkeen poisto) kolmannen–viidennen kaulanikaman tasolle ja spondylodeesi ja fiksaatio (luudutus ja kiinnitys) samoille tasoille. A oli tehovalvonnassa 11.5.2020 saakka ja tämän jälkeen vaativan kuntoutuksen vuodeosastolla 28.7.2020 saakka. A kuntoutui kontrolliin 20.8.2020 mennessä itse käveleväksi kyynärsauvan avulla. Molemmissa yläraajoissa oli selviä toimintakyvyn rajoituksia, joiden arvioitiin liittyvän kaularankavammaan. Tilanne oli tammi-maaliskuuhun 2023 mennessä vakiintunut siten, että seuraava kontrolli selkäydinvammapoliklinikalle oli suunniteltu alkuvuoteen 2024, ellei mitään akuuttia ilmene aiemmin. Aivovammapoliklinikalle ei sovittu kontrolleja konsultaatiokäynnin jälkeen.

Vaikka A:n tilanne on kohentunut kuntoutuksen myötä alkuvaiheesta merkittävästi, hänellä on edelleen merkittävää toimintakyvyn alenemaa kaularankamurtuman, kaularangan alueen välilevyn repeytymän sekä selkäydinvaurion jälkitilojen ja lievän aivovamman vuoksi. Selkäydinvauriosta on aiheutunut yläraajojen toimintahäiriö, rakon toimintahäiriö ja erektiohäiriö. A tuntee sähköiskumaisia kipuja kaikkiin raajoihin. Ranteissa, nilkoissa, sormissa ja varpaissa on puristavaa, turvottavaa tunnetta. Kipulääkkeinä A:lla on käytössä Burana, Panadol, Lyrica ja Triptyl. Spastisuus haittaa merkittävästi nukkumista. Siihen on käytössä baklofeenilääkitys. A syö ja juo omatoimisesti, mutta tarvitsee apua maitotölkin, pussien ja purkkien avaamisessa. Hän pystyy käyttämään kaksikätisesti veistä ja haarukkaa, mutta hankalia eli isoja asioita, kuten pihvejä, hän ei pysty leikkaamaan. Peseytyminen tapahtuu istualtaan penkillä. Parran ajaminen ja hampaiden pesu onnistuvat. WC:ssä käynti onnistuu itsenäisesti, mutta on hidasta. A ei saa nappeja tai kengännauhoja kiinni ja tarvitsee tämän vuoksi helposti puettavia vaatteita. Hengityksen osalta A kokee, ettei syvään hengittäminen suju kuin ennen. A kuorsaa ja omainen kertoo hengityskatkoksista. Fysiatri on suositellut uniapneaselvittelyitä. A liikkuu kotona ilman apuvälineitä. Pidemmillä, yli 100 metrin matkoilla kodin ulkopuolella A liikkuu kepin ja ortoosien turvin. Portaissa hän tarvitsee kaidetukea. Fysiatrin arvion mukaan A:n tilanne sopii keskivaikeaan selkäydinvamman jälkitilaan eli haittaluokkiin 8–10. A katsoo, että hänelle selkäydinvammasta aiheutunut jälkitila vastaa vähintään haittaluokkaa 10.

Aivovammapoliklinikan kirjauksessa 10.3.2023 todettiin, että A:n oirekuvasta syntyy vaikutelma joistakin ADHD:n piirteistä. Niiden osalta tulisi käynnistää kattavat selvittelyt. A:n pään magneettitutkimuksessa ei ole todettu tapaturmalöydöksiä eikä neurologisessa statuksessa erityistä lukuun ottamatta selkäydinvamman jälkitilaan liittyviä oireita. Johtopäätöksenä neurologi totesi, että kyseessä on primaarien tapahtumatietojen ja kuvantamistutkimusten perusteella lievä aivovamma. Subjektiiviset kognitiiviset haasteet eivät ole kuin korkeintaan marginaalisesti yhteydessä tapaturmaan aivojen osalta. Lievästä aivovammasta toipumisennuste pitäisi olla hyvä, mutta tässä kliinisessä kokonaisuudessa tunnistetaan lukuisia tekijöitä, jotka vaikuttavat toipumisennusteeseen ja kuntouttamiseen sekä neurokognitiiviseen profiiliin. A:n krooninen kipu, raskaat keskushermostoon vaikuttavat lääkitykset, mielialan alakuloisuus sekä ADHD-piirteet modifioivat A:n neurokognitiivista suoriutumista siten, että hänellä ilmenee lukuisia kokemuksellisia oireita, jotka ovat ensisijaisesti lievästä aivovammasta riippumattomia. A katsoo, että pysyvän haitan arviossa lievän aivovamman osalta tulee huomioida neurologin mainitsemat raskaat keskushermostoon vaikuttavat lääkitykset sekä krooninen kipu siitäkin huolimatta, että A:lla on mahdollisesti diagnosoimaton ADHD tai ADD. Tästä aiheutuu vähintään haittaluokan 1 mukainen toiminnanvajavuus. Siten yhteenlaskettu haittaluokka on 11.

A pyytää lautakuntaa arvioimaan haittaluokan myös kaularankavamman jälkitilan osalta.

Saatuaan tiedoksi Vakuutuslautakunnan asiassa hankkiman asiantuntijalausunnon A on toimittanut lautakunnalle lisäkirjelmän, jossa pyytää lautakuntaa arvioimaan, tulisiko selkäydinvamman haittaluokaksi vahvistaa 10 ottaen huomioon, että A:lla on sähköiskumaisia kipuja ja hankalaa spastisuutta, jotka asiantuntijalausunnon mukaan liittyvät selkäydinvammaan. Haittaluokka-asetuksessa ei keskivaikean selkäydinvamman jälkitilan kuvauksessa mainita lainkaan kipuja ja spastisuutta. Kaularankavamman jälkitilan osalta A hyväksyy haittaluokan 2. Aivovamman osalta A pyytää lautakuntaa arvioimaan, onko A:lle aiheutunut korvattavaa ylimääräistä henkilövahinkoa kokemuksellisten pään oireiden vuoksi. Vaikka pään kuvantamisissa ei ole havaittu aivovammaan viittaavia löydöksiä, A:lla on viiveellä havaittu muistiaukko tapahtumasta ja hänelle on kaikesta huolimatta asetettu lievän aivovamman diagnoosi. Tämän lisäksi krooninen kipu, raskaat keskushermostoon vaikuttavat lääkitykset sekä mielialan alakuloisuus ovat kokonaistarkastelussa liitoksissa nimenomaan korvattavaan tapaturmaan. Vaikka tätä A:n oireilua ei voitaisi korvata edes lievän aivovamman jälkitilana, kyseinen oireilu tulee joka tapauksessa korvata differenssiopin mukaisesti, koska oireilu on todennäköisessä syy-yhteydessä vahinkotapahtumaan, eikä A:lla olisi ilman selkäydin- ja kaularankavammojen jälkitiloja kroonista kipua sekä keskushermostoon vaikuttavan raskaan lääkityksen tarvetta. Mielialan mataluus on erittäin tyypillistä kipupotilailla. A katsoo edelleen, että pysyvän haitan aste kokonaisuutena vastaa alkuperäistä vaatimusta haittaluokasta 11. A on toimittanut lisäkirjelmän liitteenä lautakunnalle potilasasiakirjoja vuodelta 2024.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö katsoo, että A:lle on jäänyt tapaturman seurauksena haittaa selkäydinvamman ja kaularankavamman jälkitiloista. A:lle on jäänyt tunto-, voima- ja koordinaatiovaikeuksia kaikkiin raajoihin, virtsanpidätyskyvyn ja virtsaamisen ongelmia rakon toimintahäiriön vuoksi sekä erektiovaikeus kaulaydinvamman liittyen. Yhtiö katsoo, että selkäydinvamman jälkitila vastaa haittaluokkaa 8 ja kaularangan murtumien, ligamenttivammojen ja vakautusleikkauksen jälkitila haittaluokkaa 2. Yhteinen haitta vastaa haittaluokkaa 9.

Aivovamma kuvautuu korkeintaan aivotärähdystasoisena, jos sellaista voidaan ylipäänsä saatujen alkuvaiheen selvitysten perusteella katsoa aiheutuneen. Tapaturmaan ei liity tajuttomuutta tai muistiaukkoa eikä tapaturmaisia aivojen kuvantamislöydöksiä. Kuvatusta korkeintaan hyvin lievästä aivovammasta ei kuitenkaan voida nykyselvityksin katsoa aiheutuneen pysyvän haitan korvaukseen oikeuttavaa jälkitilaa.

Saatuaan tiedoksi Vakuutuslautakunnan asiassa hankkiman asiantuntijalausunnon vakuutusyhtiö on maksanut A:lle yhtä haittaluokkaa vastaavan lisäkorvauksen, jolloin kokonaiskorvaus vastaa haittaluokkaa 10.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 28.8.2007–7.5.2024.

Yliopistollisen sairaalan tapaturma-aseman alkuarvion 1.5.2020 mukaan A on samana päivänä ollut trampoliinilla hyppimässä, tehnyt volttia ja tullut jotenkin niskoilleen alas. Heti tapaturmahetkellä on tullut kipua kaulaan ja A on löydetty makaamasta selällään. Tilanteeseen ei ole liittynyt tajuttomuutta tai muistamattomuutta. Raajojen liikuttelu on ollut saman tien mahdotonta. Tapaturma-asemalle tultaessa GCS-pistemäärä on ollut 15 ja tajunta normaali. Pupillit sekä kasvojen tunto ja mimiikka ovat olleet symmetriset. A:lle on ohjelmoitu kuvantamistutkimuksia.

Pään tietokonekerrostutkimusta 1.5.2020 koskevan lausunnon mukaan tutkimuksessa ei ole todettu vammalöydöksiä. Vartalon laajaa tietokonekerroskuvausta 1.5.2020 koskevan lausunnon mukaan A:lla on todettu murtuma neljännessä kaulanikamassa. Selkärangan ja selkäytimen laajaa magneettikuvausta 1.5.2020 koskevan lausunnon mukaan tutkimuksessa on neljännen kaulanikaman murtuman lisäksi nähty toisen–viidennen kaulanikaman tasolla verenpurkauma. Kolmannen ja neljännen kaulanikaman välisen välilevyn tasolla etummainen pitkittäinen nivelside (ALL) on ollut poikki. Taaimmainen pitkittäinen nivelside (PLL) on kuvautunut jatkumona, mutta sen alla on erottunut hieman verenvuotoa. Selkäytimessä on nähty vauriosignaalia neljännen kaulanikaman tasolla. Neljännen–viidennen kaulanikaman tason nikamien kaaria toisiinsa yhdistävän nivelsiteen (ligamentum flavum, keltaside) paikallinen katkonainen pykälä on painautunut selkäydintä vasten. Kolmannen–viidennen kaulanikaman tasolla niskasiteessä (ligamentum nuchae) on nähty verenvuotoa repeämään sopien.

Neurokirurgian toimenpidekertomuksen 2.5.2020 mukaan A:lle on tehty laminektomia (nikamakaaren levyjen ja okahaarakkeen poisto) kolmannen–viidennen kaulanikaman tasolle ja spondylodeesi ja fiksaatio (luudutus ja kiinnitys) samalle tasolle. Neurokirurgian tehovalvontaosaston hoitoaikaa 1.–11.5.2020 koskevan loppulausunnon mukaan A:n raajojen voimien tilanne on parantunut osastohoidon aikana ja A on pystynyt avustettuna seisomaan. A:lle on aloitettu neuropaattisen kivun ja spastisiteetin lääkityksiä. Jatkohoitoon A on siirtynyt ortopedian osastolle ja jatkossa on suunniteltu kuntoutusta selkäydinvammaosastolla. Ortopedian osastohoitoa 11.–18.5.2020 koskevan loppuarvion mukaan A:n vasemman käden ja jalan funktiot ovat korjaantuneet niin, että liikesuunnat ovat olleet täydet, mutta pientä hienomotorista puutosta on ollut ja ihotunto on ollut hieman normaalista poikkeava. Oikealla puolella A on pystynyt vetämään polvea hivenen koukkuun ja nilkkaan on tullut pieni liike. Oikeassa kädessä on ollut hennot liikkeet. Tilanne on ollut hitaasti parantumassa. Ortopedian osastolta A on siirtynyt selkäydinvammakuntoutuksen yksikköön.

Vaativan kuntoutuksen vuodeosaston hoitoaikaa 18.5.–28.7.2020 koskevan loppulausunnon mukaan A on hoitojakson aikana kuntoutunut kyynärsauvojen tuella käveleväksi, mutta käyttänyt osastolla liikkuessaan myös jonkin verran pyörätuolia. Tasapaino ei vielä ole ollut ennallaan ja pitkiä kävelymatkoja A ei ole pystynyt tekemään. Kotiutumisen tueksi on ollut tulossa apuvälineiksi suihkujakkara, kyynärsauvat ja mahdollisesti pyörätuoli. Toimintaterapeutti on tehnyt suositukset pienapuvälineistä. A:lle on hoitojakson aikana tehty lähete urologille urodynaamiseen tutkimukseen. A on käynyt jakson aikana myös seksuaalineuvojalla ja tämän konsultaation perusteella on tehty resepti sildenafiilista. Kotiutumisen jälkeen A:lle on suositeltu fysioterapiaa ja toimintaterapiaa. Tapaturmavammojen lääkityksenä on ollut käytössä spastisuuteen Baklofen, kipuihin Lyrica, Triptyl ja tarvittaessa Arcoxia, Burana ja Pamol.

Selkäydinvammapoliklinikan vastaanottokäyntiä 19.1.2023 koskevan sairauskertomustekstin mukaan A on tullut vastaanotolle haittaluokan arviota varten. A on määräaikaisella työkyvyttömyyseläkkeellä 29.2.2024 saakka. Hankalana ongelmana on spastisuus sekä kivut, jotka haittaavat nukkumista, liikkumista ja kaikkea tekemistä. Spastisuuden hoitoon on käytössä baklofeeni, minkä lisäksi on kokeiltu myös Sirdaludia, josta ei ole ollut hyötyä. Käytössä on ollut myös Rivatril, jota ei nyt ole markkinoilla. Spastisuuden vuoksi on tehty lähete neurokirurgian poliklinikalle baklofeenipumppukokeiluun. A ei tunnista virtsaamisen tarvetta normaalisti. Virtsaamiskertoja on 3–5 vuorokaudessa. AD-oireena (autonominen dysrefleksia, selkäydinvammasta johtuva oireyhtymä, jossa tavallinen ärsyke saa aikaan liiallisen autonomisen vasteen) A:lla esiintyy vilunväreitä rakon täyttyessä. Urologian poliklinikalla on todettu korkeat jäännösvirtsamäärät ja suunniteltu Vesicare-lääkityksen aloittamista ja siihen liittyen tarvittaessa toistokatetrointeja. Kontrollit ovat toistaiseksi toteutuneet urologian poliklinikalla. Ulostamisen tarpeen A tunnistaa ja vatsa toimii noin 3–4 päivän välein. A:lla on säännöllisesti käytössä Pegorion. Hän kokee pidätyskyvyn olevan heikentynyt, mutta karkailuja ei kuitenkaan ole ollut. A on ohjattu vatsan toiminnan ongelmien osalta sairaanhoitajan vastaanotolle. Selkäydinvamman jälkiseurauksena A:lla on seksuaalitoimintojen häiriö. Kivun osalta tekstissä todetaan, että A:lla on sähköiskumaisia kipuja kaikissa raajoissa eikä kivuttomia hetkiä ole. Ranteissa, nilkoissa, sormissa ja varpaissa ilmenee puristavaa, turvottavaa tunnetta. Kipulääkkeinä A:lla on käytössä Burana, Panadol, Lyrica ja Triptyl. A syö ja juo omatoimisesti, mutta tarvitsee apua maitotölkin, pussien ja purkkien avaamisessa. Hän pystyy käyttämään kaksikätisesti veistä ja haarukkaa, mutta ei pysty leikkaamaan hankalia leikattavia, kuten pihvejä. A peseytyy istualtaan eikä tarvitse apua apuvälineen lisäksi. A ei saa kiinni nappeja eikä kengännauhoja, ja hän käyttää väljiä, helposti puettavia vaatteita. Joustavat sukat A saa jalkaan vain sukanvetolaitteen avulla. A ajaa parran vasemmalla kädellä ja hampaiden harjaus onnistuu. WC:ssä käynti sujuu omatoimisesti, mutta hitaasti. A liikkuu kotona ilman apuvälineitä, pidemmät 100 metrin matkat kodin ulkopuolella kepin kanssa ja yli 100 metrin matkat kepin ja ortoosien turvin. Portaissa A liikkuu kaidetuen turvin. A:lle on suositeltu uniapneaselvittelyjä kuorsaamisen ja omaisen havaitsemien hengityskatkosten vuoksi. Lisäksi on tehty lähete aivovammapoliklinikalle A:n ja hänen omaisensa havaitseman tapaturman jälkeisen muistin heikentymisen vuoksi.

Urologian poliklinikan potilaspuhelua koskevan tekstin 19.1.2023 mukaan A:ta on kehotettu mittaamaan verenpaineita AD-oireen aikana. A:lle on aloitettu Vesicare-lääkitys. Tekstissä todetaan, että A:lla on neurogeeninen virtsarakon toimintahäiriö, jonka todennäköinen syy on selkäydinvamma, sekä vamman jälkeen tullut erektiohäiriö.

Aivovammapoliklinikan vastaanottokäyntiä 10.3.2023 koskevan sairauskertomustekstin mukaan A on tullut lähetteellä tutkittavaksi, kun hän ja hänen puolisonsa ovat huomanneet, että A:n kognitiivinen suorittaminen on jotenkin muuttunut. On huomattu keskittymiskyvyttömyyttä ja lähimuistin problematiikkaa, minkä lisäksi A on itse havainnut olevansa tavanomaista ärtyneempi. A on kertonut olleensa vilkas lapsi ja asiaa on varhaislapsuudessa tutkittu, mutta varsinaista tarkkaavaisuushäiriödiagnoosia ei ole asetettu. Neurologi on arvioinut, että syntyy vaikutelma, että A:n kohdalla on osoitettavissa aktiivisuuden ja tarkkaavuuden häiriön (ADHD) piirteitä, joiden osalta tulisi käynnistää kattavat selvittelyt. A:lle on tehty pään magneettitutkimus, jossa ei ole todettu tapaturmamuutoksia. Vastaanotolla A on ollut asiallinen ja orientoitunut ja keskustellut johdonmukaisesti ja rauhallisesti. Neurologisessa statuksessa ei ole todettu erityistä selkäydinvamman jälkitilaan liittyviä oireita lukuun ottamatta. Neurologi on arvioinut aivovamman osalta, että kyseessä on alkuvaiheen tapahtumatietojen ja kuvantamistutkimusten perusteella ollut lievä aivovamma. A:n subjektiiviset kognitiiviset haasteet eivät kuitenkaan ole kuin korkeintaan marginaalisesti yhteydessä tapaturmaan aivojen osalta. Lievästä aivovammasta pitäisi toipua hyvin, mutta A:n tapauksessa on kliinisessä kokonaisuudessa tunnistettavissa useita tekijöitä, jotka vaikuttavat toipumisennusteeseen ja kuntouttamiseen sekä neurokognitiiviseen profiiliin. A:n krooninen kipu, raskaat keskushermostoon vaikuttavat lääkitykset, mielialan alakuloisuus ja ADHD-piirteet modifioivat lopullisesti hänen neurokognitiivista suoriutumistaan niin, että A:lla ilmenee lukuisia kokemuksellisia oireita, jotka ovat ensisijaisesti riippumattomia lievästä aivovammasta. A:lle on suositeltu neuropsykologista tutkimusta tehtäväksi työkyvyn arvioinnin vuoksi, mutta aivovamman jälkitilan osalta sitä ei ole pidetty aiheellisena. Aivovammapoliklinikalle ei ole sovittu jatkokäyntejä.

Selkäydinvammapoliklinikan vastaanottokäyntiä 7.2.2024 koskevan tekstin mukaan A:n yleinen terveydentila on kohtalainen, mutta hän kokee voimien heikentyneen koko kehossa. Välillä on hyviä päiviä, useammin huonoja päiviä. Talvisin oireilu on hankalampaa. A:n kokema toimintakyky on ennallaan aiempaan nähden. Virtsaaminen tapahtuu alakautta, mutta jäännösvirtsan vuoksi A on toisinaan katetroinut. A tunnistaa virtsaamisen tarpeen AD-oireista, ei rakon täytöstä. Virtsaamiskertoja on 5 vuorokaudessa ja rakon toiminta on ennallaan. Karkailua on ollut muutaman kerran vuodessa. Ulostaminen tapahtuu pinnistäen, vatsanpeitteitä hieroen ja peräruiskeella. A ei tarvitse suolen tyhjentämisessä toisen henkilön apua. Suoli toimii epäsäännöllisesti. Ulostevahinkoja ei ole ollut. Kipu on hallinnassa nykylääkityksellä; käytössä on Triptyl, Burana, Lyrica ja parasetamoli. Spastisuus on hankalaa. A on käynyt neurokirurgin arviossa baklofeenipumpun suhteen, mutta on suositeltu kokeilemaan vielä Diapamia, joka auttaa 5–10 mg annoksella iltaisin. Lisäksi käytössä on Baklofen annoksella 20 mg x 3. Näillä lääkkeillä A pärjää tällä hetkellä eikä baklofeenipumppu ole ajankohtainen, mutta tarve voi muuttua iän myötä. AD-oireita A:lla on rakkoon liittyen ja sukupuolielämässä. Päivittäistoiminnoissa A on omatoiminen. Hän liikkuu sisätiloissa ilman apuvälineitä ja ulkotiloissa kävelykeppiin tukeutuen. Heikon tasapainon vuoksi on ollut kaatumisia ja epätasaisella alustalla myös herkästi kompastumisia. Talvisin liikkuminen on hankalaa. Sorminäppäryys on heikkoa, etenkin oikea käsi on huono. Esimerkiksi kuorimiset onnistuvat, mutta toiminta on hidasta ja vaikeaa. A:lla on käytössä paljon pienapuvälineitä. Vastaanotolla on todettu, että A:n lihasvoimat ovat jonkin verran heikentyneet vuoden takaiseen testaukseen verrattuna. A on ohjattu kaularangan magneettitutkimukseen. Tekstin 14.3.2024 mukaan magneettitutkimuksessa on todettu selkäytimen tilan olevan ennallaan. Selkäydinperäistä syytä voimien heikkenemiselle ei ole todettu.

Urologian poliklinikan sairauskertomustekstin 28.3.2024 mukaan A:lla käytössä ollut Vesicare-lääkitys (solifenasiini) on harventanut AD-oiretta hieman, mutta A on lopettanut lääkityksen, koska se heikensi virtsasuihkua. Lokakuussa 2023 lääkitys aloitettiin uudelleen. AD-oireita on edelleen monista ärsykkeistä, muun muassa rakon täyttyessä. A:n normaali verenpainetaso on noin 120/80, oireen yhteydessä yläpaine nousee jopa tasolle 160. Virtsasuihku on heikko ja virtsaaminen kestää pitkään. Pistokokeina A on tarkistanut katetroimalla jäännösvirtsamääriä, jotka ovat olleet pieniä. A:n kanssa on keskusteltu virtsarakon seinämälihaksen Botox-pistoksista, joiden indikaatio olisi tiheä AD-oire. Virtsaumpiriskin vuoksi A ei ole ollut näihin halukas. Lääkitykseksi on otettu kokeiltavaksi Betmiga käytettäväksi solifenasiinin rinnalle ja varalle Dinit-resepti, mikäli AD-oireeseen liittyvä verenpaineen muutos ei nopeasti ohitu.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon neurokirurgian erikoislääkäri Mirva Nätyngiltä. Nätyngillä on lausuntoa antaessaan ollut käytössään se lääketieteellinen ja muu selvitys, jonka asian osapuolet ovat toimittaneet lautakunnalle 29.5.2024 mennessä.

Nätynki käy lausunnossaan läpi tapahtumatietoja ja A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä. Nätynki viittaa valtioneuvoston haittaluokka-asetuksen 768/2015 selkäydinvamman jälkitilaa koskevaan kohtaan 7. Sen mukaan kyseessä on keskivaikea selkäydinvamman jälkitila, kun alaraajojen toimintahäiriö vaikeuttaa huomattavasti kävelyä, mutta kävely on mahdollista apuvälineiden avulla. Juokseminen ei onnistu. Yläraajoissa voi olla vähäisiä toimintahäiriöitä. Rakon ja peräsuolen toiminta on normaalia tai osittain vajaata. Mahdollinen krooninen kipu ja spastisuus voidaan ottaa huomioon haittaluokkaa korottavana tekijänä. A:n selkäydinvamman jälkitila vastaa haittaluokkaa 9. Kuvantamistutkimuksissa on todettu selkäydinvaurio neljännen kaulanikaman tasolla. Tammikuussa 2023 on selkäydinvammapoliklinikan tekstissä todettu, että A tarvitsee edelleen selkäydinvaurion vuoksi apuvälineitä kävelyn tueksi, ruokailuun, pukeutumiseen sekä henkilökohtaisesta hygieniasta huolehtimiseen. A liikkuu ilman apuvälineitä, mutta tarvitsee yli 100 metrin matkoilla apuvälineeksi kepin ja ortoosit. Juokseminen ei onnistu. Rakon ja peräsuolen toiminta on osittain vajaata ja A:lla on todettu myös erektiohäiriö. A:lla on lisäksi autonomisen dysrefleksian oireita. A:lla esiintyy sähköiskumaisia kipuja kaikkiin raajoihin ja hankala spastisuus, mitkä seikat korottavat haittaluokkaa.

A:n kaularankavamman jälkitila vastaa haittaluokkaa 2. Kaularangan murtumat on korjattu takakautta tehdyllä kaularangan avarruksella ja kaularangan stabiliteetti on palautettu kolmannen–viidennen kaulanikaman tason jäykistysleikkauksella. Tämä aiheuttaa kaularankaan lievää liikerajoitusta.

A:lla ei käytettävissä olevien alkuvaiheen tietojen perusteella ole todettu tapaturman jälkeen tajuttomuutta eikä tapahtumiin liittyvää muistiaukkoa. Alkuvaiheen GCS-pistemäärä on ollut 15. Pään kuvantamistutkimuksissa ei ole vammalöydöksiä. Näin ollen kyseeseen tulee Käypä hoito -suosituksen mukainen aivotärähdystasoinen vamma, josta ei voi jäädä pysyvää haittaa. A:n kokemukselliset oireet ovat ensisijaisesti pään vammasta riippumattomia.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, minkä haittaluokan mukainen pysyvä haitta A:lle on aiheutunut tapaturman 1.5.2020 seurauksena.

Sovellettavat vakuutusehdot ja säännökset

Vakuutuskaudella 1.1.–31.12.2020 sattuneisiin tapaturmiin sovelletaan 1.1.2020 alkaen voimassa olleita vakuutusehtoja.

Ryhmätapaturmavakuutuksen ehtojen (voimassa 1.1.2020 alkaen) kohdan 4.1.1 (Tapaturma) mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta. (…)

Ehtojen kohdan 5.3 (Invaliditeettiturva) mukaan oikeus korvaukseen syntyy, kun vakuutetulle aiheutuu pysyvä haitta turvan voimassaoloaikana sattuneen tapaturman vuoksi ja pysyvä haitta on jatkunut kolme kuukautta. Pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle ja joka ei lääketieteellisen todennäköisyyden mukaan enää parane. Haittaa määritettäessä otetaan huomioon ainoastaan vamman laatu. Vammautuneen yksilölliset olosuhteet, kuten ammatti tai harrastukset, eivät vaikuta haitan määritykseen. Haitan suuruus määritetään tapaturman sattuessa voimassa olleen työtapaturma- ja ammattitautilakiin perustuvan valtioneuvoston asetuksen mukaisen haittaluokituspäätöksen perusteella. Vammat on jaettu haittaluokkiin 1–20 siten, että haittaluokka 20 tarkoittaa suurinta haittaa ja haittaluokka 1 pienintä korvattavaa haittaa. Täydestä eli haittaluokan 20 mukaisesta pysyvästä haitasta maksetaan kertakorvauksena tapaturman sattuessa voimassa ollut vakuutusmäärä. Osittaisesta pysyvästä haitasta maksetaan kertakorvauksena niin monta kahdeskymmenesosaa tästä vakuutusmäärästä kuin haittaluokka osoittaa. (…)

Vakuutussopimuslain (28.6.1994/543) 69 §:n mukaan korvauksen hakijan on annettava vakuutuksenantajalle sellaiset asiakirjat ja tiedot, jotka ovat tarpeen vakuutuksenantajan vastuun selvittämiseksi ja joita häneltä kohtuudella voidaan vaatia ottaen myös huomioon vakuutuksenantajan mahdollisuudet hankkia selvitys.

Saman lain 70 §:n 1 momentin mukaan vakuutuksenantajan on suoritettava vakuutustapahtumasta johtuva vakuutussopimuksen mukainen korvaus tai ilmoitettava, ettei korvausta suoriteta, joutuisasti ja viimeistään kuukauden kuluttua siitä, kun se on saanut 69 §:ssä tarkoitetut asiakirjat ja tiedot. Lainkohdan 3 momentin mukaan viivästyneelle korvaukselle on maksettava korkolaissa (633/82) säädetty viivästyskorko.

Työtapaturma- ja ammattitautilaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta annetun valtioneuvoston asetuksen 768/2015 haittaluokkataulukon kohdan 6 (Aivot) mukaan aivovamman jälkitilan aiheuttamaa yleistä haittaa arvioitaessa on aina selvitettävä aivoihin kohdistuneen vamman vaikeus käyttäen hyväksi objektiivisia tietoja vamman varhaisvaiheen oireista ja tutkimuslöydöksistä. Näitä ovat tajunnan tason alenema, muistiaukon kesto, mikäli mahdollista arvioituna tuoreeltaan vamman jälkeen, ensiavussa tehdyt objektiiviset havainnot tajunnasta ja muusta neurologisesta tilasta sekä aivokuvausten tulokset. Alkuvaiheen vaikeusaste on yleensä yhteydessä jälkitilan vaikeusasteeseen. Jälkitilan aiheuttaman haitan määrittäminen vaatii yleensä perusteellista neurologista selvitystä erikoistutkimuksineen. Aivovamman aiheuttamassa kokonaishaitassa ovat tärkeimpiä kyky- ja persoonallisuusmuutokset ja joissain tapauksissa psyykkiset jälkihaitat, kuten kognitiivisen toimintakyvyn, käyttäytymisen ja tunne-elämän muutokset. Näiden lisäksi esiintyy osalla aivovamman saaneista erityishäiriöinä neurologisia paikallishäiriöitä, kuten esimerkiksi puheen tuottamisen tai ymmärtämisen häiriö, dysfasia tai epilepsiaa. Jos paikallishäiriö ilmenee näkökentän kaventumana, tämä arvioidaan osana aivovamman jättämää kokonaishaittaa eikä erillisenä näkökykyhaittana. Samoin aivovammaan liittyvät haju- tai makuaistin toiminnan muutokset arvioidaan osana aivovamman aiheuttamaa haittaa. Muita vaihtelevasti esiintyviä oireita, kuten päänsärkyä, huimausta, väsyvyyttä, muistin ja keskittymiskyvyn heikkoutta esiintyy vaihtelevasti. Nämä eivät ole suorassa suhteessa vamman alkuperäiseen vaikeusasteeseen, vaan esimerkiksi vaikeissa vammoissa subjektiiviset oireet voivat olla niukkoja. Objektiiviset tiedot psykososiaalisesta selviytymisestä, persoonallisuuden piirteistä ja terveydentilasta sekä ennen vammautumista että sen jälkeen luovat perustaa aivovammojen jälkitilan vaikeuden arvioinnille. Mahdollinen krooninen kipu ja spastisuus voidaan ottaa huomioon haittaluokkaa korottavana tekijänä. Aivovamman jättämää haittaa ei aina voida arvioida vielä vuoden kuluttua vammautumisesta, vaan usein haitan todellinen merkitys selviää vasta vuosien seurannassa.

Kyseessä on lievä aivovamman jälkitila ja haittaluokka 0–5, kun alkuvaiheen tiedot viittaavat lievään tai keskivaikeaan aivovammaan ja vahingoittuneella ilmenee lieviä pysyviä oireita, kuten päänsärkytaipumus, muistin lievä epävarmuus kuormituksessa tai vähän alentunut rasituksensieto, ja sosiaalinen toimintakyky on ennallaan.

Haittaluokkataulukon kohdan 7 (Selkäydin) mukaan osalle vahingoittuneista on syntynyt samalla myös aivovamma, joka arvioidaan erikseen. Häiriöiden osa-alueita ovat raajojen (erikseen ylä- ja alaraajat) toimintakyky, rakon ja peräsuolen toiminta sekä sukupuoliset toiminnot. Mahdollinen krooninen kipu ja spastisuus voidaan ottaa huomioon haittaluokkaa korottavana tekijänä.

Kyseessä on keskivaikea selkäydinvamman jälkitila ja haittaluokka 6–10, kun alaraajojen toimintahäiriö vaikeuttaa huomattavasti kävelyä, mutta kävely on mahdollista apuvälineiden avulla, juokseminen ei onnistu, yläraajoissa voi olla vähäisiä toimintahäiriöitä ja rakon ja peräsuolen toiminta on normaalia tai osittain vajaata.

Asian arviointi

1. Tapaturmassa 1.5.2020 aiheutuneet vammat

Asiassa on Vakuutuslautakunnan käsityksen mukaan osapuolten kesken riidatonta, että A:lle on tapaturman 1.5.2020 seurauksena aiheutunut kaularangan murtuma ja selkäydinvamma. Riitaa on siitä, onko A:lle aiheutunut tapaturmasta aivovammaa.

Yksityistapaturmavakuutuksessa on korvauksen suorittamisen edellytyksenä, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen. Yksityistapaturmavakuutuksesta voidaan korvata tapaturmasta aiheutunutta oireilua. Tapaturmasta riippumattomasta sairaudesta tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumasta aiheutunutta oireilua ei korvata yksityistapaturmavakuutuksesta, vaikka sattuneen tapaturman ja sairaudesta tai rappeumasta aiheutuneiden oireiden ilmenemisen välillä olisi ajallinen yhteys.

Näyttötaakka tapaturman ja oireilun välisestä syy-yhteydestä ja korvattavan vahingon, esimerkiksi pysyvän haitan, syntymisestä, on vakuutuskorvausta hakevalla.

A:lle on 1.5.2020 sattunut vakuutusehtojen mukainen tapaturma, kun hän on yrittänyt tehdä trampoliinilla volttia ja tullut alas niskoilleen. A on tuotu tapaturman jälkeen yliopistollisen sairaalan tapaturma-asemalle, jossa kirjattujen sairauskertomustietojen mukaan tapaturmatilanteeseen ei ole liittynyt tajuttomuutta tai muistamattomuutta. Tapaturma-asemalle tultaessa A:n GCS-pistemäärä on ollut 15 ja tajunta normaali. Pupillit sekä kasvojen tunto ja mimiikka ovat olleet symmetriset. A:lle on ohjelmoitu tapaturma-asemalla kuvantamistutkimuksia, muun muassa pään tietokonekerroskuvaus, jossa ei ole todettu tapaturmalöydöksiä. Pään magneettitutkimuksessa 2.6.2020 ei myöskään ole todettu tapaturmalöydöksiä. Sittemmin A ja hänen omaisensa ovat kiinnittäneet huomiota A:lla tapaturman jälkeen ilmenneisiin kognitiivisiin vaikeuksiin, ja A on selkäydinvammapoliklinikalta ohjattu aivovammapoliklinikan konsultaatioon.

Aivovammapoliklinikan konsultaatiokäynnillä 10.3.2023 on arvioitu, että kyseessä on alkuvaiheen tapahtumatietojen ja kuvantamistutkimusten perusteella ollut lievä aivovamma. A:n subjektiiviset kognitiiviset haasteet eivät kuitenkaan ole kuin korkeintaan marginaalisesti yhteydessä tapaturmaan aivojen osalta. Lievästä aivovammasta pitäisi toipua hyvin, mutta A:n tapauksessa on kliinisessä kokonaisuudessa tunnistettavissa useita tekijöitä, jotka vaikuttavat toipumisennusteeseen ja kuntouttamiseen sekä neurokognitiiviseen profiiliin. A:n krooninen kipu, raskaat keskushermostoon vaikuttavat lääkitykset, mielialan alakuloisuus ja ADHD-piirteet modifioivat lopullisesti hänen neurokognitiivista suoriutumistaan niin, että A:lla ilmenee lukuisia kokemuksellisia oireita, jotka ovat ensisijaisesti riippumattomia lievästä aivovammasta. A:lle on suositeltu neuropsykologista tutkimusta tehtäväksi työkyvyn arvioinnin vuoksi, mutta aivovamman jälkitilan osalta sitä ei ole pidetty aiheellisena. Aivovammapoliklinikalle ei ole sovittu jatkokäyntejä.

Aivovammoja koskevan Käypä hoito -suosituksen (julkaistu 13.4.2021) mukaan aivovamman syntymisen edellytyksenä on päähän kohdistuva ulkoinen voima tai hidastuvuus- tai kiihtyvyysenergia, joka aiheuttaa aivotoiminnan häiriön. Tämän merkkinä akuuttivaiheessa todetaan jokin seuraavista:
1. tajuttomuus tai tajunnantason lasku
2. vammaa välittömästi edeltävä tai sen jälkeinen muistiaukko eli posttraumaattinen amnesia (PTA)
3. vamman aiheuttama henkisen tilan muutos (sekavuus, desorientaatio tai uneliaisuus)
4. neurologinen oire tai poikkeava löydös (esim. näköhäiriö, halvausoire, tasapainohäiriö tai kouristelu).

Aivovamman diagnoosi perustuu sekä akuuttivaiheessa että myöhemmin potilasta tutkittaessa edellä mainittuihin kliinisiin tietoihin aivotoiminnan häiriöstä ja kallonsisäisiin vammaperäiseksi sopiviin löydöksiin tietokonetomografiassa tai magneettikuvauksessa. Aivovamma luokitellaan lieväksi, kun potilaan Glasgow Coma Scale (GCS) -pistemäärä on puolen tunnin kuluttua vammasta ja koko seurannan ajan 13–15 ja jokin seuraavista kriteereistä täyttyy:
1. enintään 30 minuutin tajuttomuus
2. enintään 24 tunnin PTA
3. vähäinen vamman aiheuttama kallonsisäinen löydös aivojen TT- tai magneettikuvauksessa.

Vakuutuslautakunta viittaa A:ta koskevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon. A:lla ei ole tapaturman jälkeen todettu tajuttomuutta tai tapahtumiin liittyvää muistiaukkoa. Myöskään aivovammaan liitettävissä olevaa henkisen tilan muutosta tai neurologisia oireita tai poikkeavia löydöksiä ei kuvata. Vakuutuslautakunta ei esitetyn lääketieteellisen selvityksen perusteella pidä todennäköisenä, että A:lle olisi aiheutunut tapaturman 1.5.2020 seurauksena sellaista aivovammaa, joka täyttäisi aivovammojen Käypä hoito -suosituksessa tarkoitetun lievän aivovamman kriteerit. Kyseessä on ollut enintään erittäin lievä aivovamma eli ns. aivotärähdys, josta ei jää pysyviä jälkiseurauksia. 

2. Pysyvä haitta

Edellä todetun mukaisesti pysyvän haitan korvaukseen oikeuttavat A:n tapauksessa kaularankamurtuman ja selkäydinvamman jälkitilat.

Kaularankamurtuman osalta asiassa on riidatonta, että pysyvä haitta vastaa haittaluokkaa 2.

Vakuutuslautakunnan käytettävissä olevan lääketieteellisen selvityksen mukaan A liikkuu sisätiloissa ilman apuvälineitä ja ulkona kävelykeppiin tukeutuen. A ruokailee omatoimisesti, mutta tarvitsee vaikeasti leikattavien ruokien leikkaamisessa toisen henkilön apua. Henkilökohtaisesta hygieniasta hän huolehtii itse, mutta tarvitsee peseytyessä apuvälineitä. A pukeutuu itse, mutta joutuu käyttämään helposti puettavia vaatteita ja joustavien sukkien pukemisessa apuväline on tarpeen. Virtsarakon ja peräsuolen toiminta on osin vajaata ja A:lla on todettu erektiohäiriö. A:lla on autonomisen dysrefleksian oireita muun muassa virtsarakon täyttymiseen liittyen. A:lla ilmenee sähköiskumaisia kipuja kaikkiin raajoihin ja hankalaa spastisuutta. Näihin on käytössä runsas keskushermostoon vaikuttava lääkitys, jonka on aivovammapoliklinikan konsultaatiossa 10.3.2023 arvioitu vaikuttavan A:n kognitiiviseen suoriutumiseen.

Vakuutuslautakunta katsoo esitettyyn lääketieteelliseen selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon viitaten, että A:lle tapaturman 1.5.2020 seurauksena syntyneen selkäydinvamman jälkitila vastaa haittaluokka-asetuksessa 768/2015 tarkoitettua keskivaikeaa selkäydinvamman jälkitilaa ja haittaluokkaa 9, missä on otettu korottavana tekijänä huomioon raajakivut ja spastisuus.

Haittaluokka-asetuksen haittaluokkien yhdistämistä koskevan taulukon perusteella vammojen jälkitiloista seuraava yhdistetty haitta vastaa haittaluokkaa 10. Vakuutusyhtiön määrittelemä haittaluokka on siten asianmukainen.

3. Viivästyskorko

A on vaatinut viivästyskorkoa maksettavalle lisäkorvaukselle siitä päivästä lukien, kun pysyvää haittaa koskevan valitusasian vireilletulosta Vakuutuslautakuntaan on kulunut yksi kuukausi.

Vakuutussopimuslain mukaan vakuutuksenantajan on suoritettava vakuutustapahtumasta johtuva vakuutussopimuksen mukainen korvaus viimeistään kuukauden kuluttua siitä, kun se on saanut vastuunsa arvioimiseksi tarvittavat asiakirjat ja tiedot. Viivästyneelle korvaukselle on maksettava korkolaissa (633/82) säädetty viivästyskorko.

A:n ratkaisusuosituspyyntö on tullut vireille Vakuutuslautakuntaan 30.3.2023. Vakuutusyhtiölle se on lähetetty tiedoksi tarvittavien täydennysten saavuttua 13.4.2023. A:n ratkaisusuosituspyyntöön liittyvät lääketieteelliset lisäselvitykset ovat saapuneet lautakunnalle 15.5.2023 ja lähetetty samana päivänä tiedoksi vakuutusyhtiölle. Vakuutusyhtiö on vastineessaan 25.5.2023 ilmoittanut maksaneensa A:lle neljää haittaluokkaa vastaavan lisäkorvauksen. Yhtiö on vielä 25.7.2024 maksanut A:lle yhtä haittaluokkaa vastaavan lisäkorvauksen.

Vakuutuslautakunta katsoo, että vakuutusyhtiö on maksanut haittaluokkaa 4 vastaavan lisäkorvauksen vakuutussopimuslain mukaisessa määräajassa, eikä sille ole tältä osin syntynyt velvollisuutta maksaa viivästyskorkoa. Sen sijaan lautakunta suosittaa, että yhtiö maksaa 25.7.2024 maksetulle lisäkorvaukselle viivästyskoron 15.6.2023 alkaen.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta suosittaa, että vakuutusyhtiö maksaa 25.7.2024 maksetulle lisäkorvaukselle viivästyskorkoa 15.6.2023 alkaen. Muilta osin lautakunta ei suosita muutosta yhtiön korvauspäätökseen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Laine

Jäsenet:
Korkeamäki
Kummoinen
Rahijärvi
Sibakov