Tapahtumatiedot

Vakuutettu A (s. 1949) oli 3.3.2021 nousemassa ylös jyrkkää mäkeä, kun hänen oikea jalkansa lähti luisuun mäkeä alaspäin, sääri vääntyi sivulle ja A kaatui. Tapaturman yhteydessä A:n oikea polvi kipeytyi. A hakeutui polven oireilun vuoksi ensimmäisen kerran lääkärin hoitoon 24.7.2021. Polveen 2.4.2022 tehdyssä magneettitutkimuksessa todettiin muun muassa repeämää ulommassa nivelkierukassa ja rustovaurioita. A haki polven oireilun perusteella yksityistapaturmavakuutuksesta pysyvän haitan korvausta.

Vakuutusyhtiö antoi asiassa korvauspäätöksen 30.5.2022. Yhtiö katsoi, ettei A:lle ollut jäänyt tapaturmasta korvattavaa, vähintään 5 %:n invaliditeettia (haittaluokka 1) vastaavaa pysyvää haittaa. A:n toimittaman uuden selvityksen johdosta yhtiö antoi 9.9.2022 uuden, sisällöltään aiempaa vastaavan korvauspäätöksen.

A ilmoitti 11.11.2022 vakuutusyhtiölle, että hän oli 7.4.2022 kaatunut kaupan edessä rautaritilällä, jolloin yksi hänen hampaistaan sai osuman. Hammasta yritettiin paikata, mutta se ei onnistunut, vaan se jouduttiin poistamaan. A hakeutui hammaslääkärin vastaanotolle 7.4.2022 ja tämän käynnin tietojen mukaan kaatuminen tapahtui 30.3.2022. Hampaistoissa ei nähty kliinisen tutkimuksen perusteella fraktuuroihin viittaavaa. Hammaslääkäri arvioi, ettei tapaturman osalta ole toimenpidetarvetta. Hammas 17 päädyttiin käynnillä 19.7.2022 poistamaan syvän karieksen vuoksi. A haki yksityistapaturmavakuutuksesta korvausta pysyvästä hammasvammasta. 

Vakuutusyhtiö antoi asiassa korvauspäätöksen 29.11.2022. Yhtiö totesi sille toimitettuihin potilaskertomuksiin viitaten, ettei A:lla ollut todettu hampaissa tapaturmavammoja. Haettua korvausta ei maksettu.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätöksiin ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. A vaatii polven osalta pysyvän haitan korvausta ja hampaan osalta korvausta pysyvästä hammasvammasta. Vaikka polvessa on kulumaa, se ei ole vaikuttanut A:n toimintakykyyn ennen tapaturmaa. A on aina pitänyt kunnostaan huolta liikkumalla. Tapaturman jälkeen liikuntakyky on koko ajan heikentynyt. Myös vasen polvi ja oikea lonkka ovat oikean polven vammasta aiheutuneen holtittomuuden vuoksi kipeytyneet ja A on kaatuillut useaan otteeseen.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö kiistää A:n vaatimukset.

Yhtiö viittaa polven osalta asiantuntijalääkärinsä kantaan, jonka mukaan polvessa ei tapaturman jälkeen tehdyssä magneettitutkimuksessa ole todettu tapaturmaisia kudosvaurioita. Polvi on kulunut ja siinä on rappeumaperäinen nivelkierukan repeämä. Venähdysvammasta ei jää pysyvää toiminnallista haittaa, ei myöskään A:n tapauksessa. Polven nykyoireisto johtuu pääasiassa nivelrikosta ja rappeumamuutoksista, eikä niillä ole syy-yhteyttä 3.3.2021 tapahtuneeseen polven venähdysvammaan. Tällä perusteella pysyvän haitan korvausta ei voida maksaa.

Hammasvamman osalta yhtiö viittaa antamaansa korvauspäätökseen. Tapaturman jälkeen tehdyissä tutkimuksissa ei ole todettu tapaturmaisia löydöksiä hampaistossa.

Lääketieteellinen selvitys

1. Polvi

Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 24.7.2021–5.10.2023.

Ortopedin laatiman lähetetekstin 24.7.2021 mukaan A on maaliskuussa 2021 liukastunut ja vääntänyt oikean polvensa. Polvi turposi välittömästi. Siinä on edelleen ollut turpoamista ja se on ollut epätukevan tuntuinen. Eturistisiteen tutkimuksessa käytettävä pivot shift -testi on ollut positiivinen. A:lle on ohjelmoitu polven magneettitutkimus eturistisiderepeämäepäilyn vuoksi.

Kirurgian poliklinikan sairauskertomustekstin 22.9.2021 mukaan A on tullut lähetteellä tutkittavaksi oikean polven vuoksi. A on aiemmin Ruotsissa asuessaan saanut polveen hyaluronaattia. Maaliskuussa 2021 mäkeä ylös mennessä liukkaalla oikea polvi on venähtänyt taakse. Polvessa on rasittaessa ollut herkästi turvotusta sisäreunalla, erityisesti portaissa kulkiessa. Tutkittaessa on todettu vaihtelevaa kipua ympäri polvea. Sivusiteet ovat olleet vakaat eikä niissä ole ollut kipua. Kävelyssä ei ole todettu ontumista. Magneettitutkimuksessa on nähty polven ulkosivun rustokulumaa ja kierukan rappeumaperäinen repeämä. Lääkäri on arvioinut, että oireet johtuvat kulumasta, joka on alkanut vaivata tapaturman jälkeen. Tekonivelleikkauksen ei ole vielä arvioitu olevan ajankohtainen. A:lle on suositeltu kuntoutusta ja hyaluronaatti- tai kortisonipistoksia. Kirurgian poliklinikalle ei ole sovittu jatkokäyntejä.

Yksityissektorilla 2.4.2022 tehtyä polven magneettitutkimusta koskevan lausunnon mukaan polven jänteissä ja nivelsiteissä ei ole todettu vaurioita. Ulommassa nivelkierukassa on nähty etusarven yläpinnalle aukeavaa repeämää, joka ulottuu kierukan runko-osaan. Sisemmän nivelkierukan runko-osa on ollut sisäreunastaan hieman tylpistynyt. Reisiluu-sääriluunivelen sisäsivun rustot ovat olleet ohentuneet ja lisäksi on todettu vähäistä rustopuutosta. Ulkosivulla on todettu lisäksi puutosta sääriluun rustossa. Reisiluu-sääriluunivelessä on todettu nivelrikkoa. Sääriluun ulommalla nivelpinnalla on nähty luuturvotusta ja pientä murtumajuostetta. Nivelnestelisää on ollut kohtalaisesti.

Ortopedin laatiman E-lausunnon 27.4.2022 mukaan A:n oikea polvi on vuotta aiemmin sattuneen tapaturman jälkeen ollut kipeä ja turpoileva ja tuntunut epävakaalta. A on yrittänyt kuntouttaa polvea voimistelemalla, mutta tällä ei ole ollut vaikutusta. Vastaanotolla A on kävellyt lievästi ontuen ja oikeassa polvessa on ollut turvotusta. Sivusiteet ovat olleet tukevat. Lausunnon mukaan A:lle on jäänyt tapaturmasta pysyvä, päivittäinen haitta. E-lausunnossa 17.8.2022 sama ortopedi arvioi, että polven haitta vastaa haittaluokkaa 4.

Ortopedian poliklinikalla 5.10.2023 laaditun E-lausunnon mukaan A on kävellyt vastaanotolle ilman apuvälineitä suuremmin ontumatta. Polven ojennus on ollut täysi ja taivutus mennyt noin 135 astetta. Liikutellessa polvesta on kuulunut rutinaa. Polvi on ollut vakaa. A on itse kertonut, että polvessa on ollut tapaturmasta lähtien kipuvaivaa ja ajoittaista pettämistä, jonka vuoksi A on kaatunutkin useamman kerran. Kävelymatkat ovat lyhyitä eikä kotiaskareiden teko onnistu kipujen vuoksi kunnolla. Ortopedin arvion mukaan A:n polven oire voi hyvin johtua kaatumisesta saadusta vammasta. Polvessa on nivelrikkoon sopivat löydökset, jotka ovat mahdollisesti pahentuneet kaatumisen yhteydessä. Oireisto aiheuttaa A:lle päivittäistä haittaa, joka vastaa haittaluokkaa 5. Leikkauksellisesti polvea voitaisiin hoitaa tekonivelellä.

2. Hammas

Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 7.4.–19.7.2022

Hammaslääkärin sairauskertomustekstin 7.4.2022 mukaan A on kaatunut edellisellä viikolla, ja hänellä on sen jälkeen ollut tuntemuksia leukanivelissä ja alahampaissa. A on muistellut kaatumisen tapahtuneen 30.3.2022. A on kompastunut kaupan edessä olleeseen rautaritilään. Tarkastuksessa on otettu OPTG-kuva. A:lla on todettu paikattu hampaisto, johon ei ole tehty juurihoitoja. Hampaat 18, 26, 28, 38, 47 ja 48 on poistettu ja hampaissa 25–27 on ollut silta. Hampaissa 17 ja 37 on todettu kariesta ja on katsottu, että ne vaativat tarkennuskuvan. Leukanivelissä ei ole todettu vaurioita. Suun avautumisessa ja sulkemisessa ei ole ollut vaikeuksia. Hampaistossa ei ole ollut kliinisesti nähtävissä murtumia. Hammaslääkärin arvion mukaan tapaturma ei ole vaatinut tuolloin toimenpiteitä. A:lle on suositeltu tarkastukseen ja hampaiston kokonaishoitoon hakeutumista.

Tekstin 19.7.2022 mukaan hampaassa 17 on todettu syvä karies eikä kunnollista täytettä ole saatu laitettua. Kruunutuksen ei ole arvioitu onnistuvan ja A:lle on suositeltu hampaan poistoa, joka on tehty samalla käynnillä.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, onko A:lla oikeus pysyvän haitan korvaukseen oikean polven tapaturman 3.3.2021 perusteella ja pysyvän hammasvamman korvaukseen talvella 2022 sattuneen tapaturman perusteella.

Sovellettavat vakuutusehdot

Vakuutuskirjan 7.9.2020 mukaan A:n yksityistapaturmavakuutus sisältää muun ohella turvat pysyvän haitan ja hammasvamman varalta.

Yksityistapaturmavakuutuksen ehtojen kohdan 5.1 (Tapaturman määritelmä) mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka tapahtuu vakuutetun tahtomatta. (…)

Ehtojen kohdan 5.2 (Pysyvä haitta) alakohdan 5.2.1 mukaan vakuutuksesta korvataan vakuutuksen voimassaolon aikana sattuva tapaturman aiheuttama lääketieteellinen pysyvä haitta. Pysyvä haitta on lääketieteellisesti arvioitu yleinen haitta, jonka vamma aiheuttaa vakuutetulle ja joka ei parane. Korvaukseen oikeuttaa vamma, joka aiheuttaa vähintään 5 %:n fyysisen toimintakyvyn alenemisen 3 vuoden kuluessa tapaturmasta. Korvauspäätös tehdään, kun lopullinen haitta-aste on vahvistettu, yleensä aikaisintaan vuoden kuluttua tapaturmasta. (…) Pysyvän haitan suuruutta määriteltäessä sovelletaan sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslain haittaluokituksesta antamaa asetusta 1649/2009.

Ehtojen kohdan 5.5 (Pysyvä hammasvamma) alakohdan 5.5.2 mukaan vakuutuksesta korvataan vakuutuksen voimassaolon aikana sattuva vakuutetun suuhun kohdistuvan tapaturman aiheuttama pysyvä hammasvamma yhteen tai useampaan hampaaseen, myös tekohampaisiin, käsittäen hammasproteesin, sillan, implantin, kruunun, täytteen ja hammasraudat. (…) Vakuutuksesta suoritetaan yksi korvaus vakuutustapahtumaa kohden saman tapaturman aiheuttamien hammasvammojen määrästä riippumatta. Kertakorvauksen määrä vakuutustapahtumaa kohden mainitaan vakuutuskirjassa.

Asian arviointi

1. Polvi

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksenhakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän tämän näyttää, on vakuutuksenantajan velvollisuutena sen jälkeen osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Sen arvioiminen, onko yksityistapaturmavakuutukseen perustuvan korvausvaatimuksen perusteena oleva vamma korvattavuuteen oikeuttavassa syy-yhteydessä tapaturmaan, perustuu vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon kyseiselle vammalle tyypillisestä ja riittävästä tapaturmamekanismista sekä erikseen kussakin yksittäistapauksessa vaurioituneista kudoksista tehtyihin havaintoihin. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna pelkästään ajallisen yhteyden perusteella eli sen perusteella, että vammautuminen on käynyt ilmi tapaturman jälkeen.

Syy-yhteys vamman ja kuvatun tapaturmamekanismin välillä on oletettu lähtökohtaisesti vallitsevaksi silloin, kun tapaturmamekanismi on ollut energiamäärältään ja muilta ominaisuuksiltaan vammalle riittävä ja kun myös vamma on ollut sanotun tapaturmamekanismin tyypillinen seuraus. Yksin se seikka, että vakuutettu on vammautunut, ei kuitenkaan ole riittävä näyttö siitä, että vammautuminen on aiheutunut vakuutusehtojen perusteella korvaukseen oikeuttavan tapaturmamekanismin seurauksena. Yksityistapaturmavakuutuksesta ei makseta korvausta olemassa olevan sairauden pahentumisesta.

A:lle sattui 3.3.2021 vakuutusehtojen mukainen tapaturma, kun hän liukastui ylämäkeen kävellessään ja hänen oikea polvensa vääntyi. Vakuutuslautakunnalle toimitetun selvityksen perusteella A on hakeutunut polven oireiden vuoksi lääkärin vastaanotolle heinäkuussa 2021 (magneettitutkimuslähete 24.7.2021). Polvessa on tuolloin ollut oireina turpoamista ja epävakauden tuntua. A oli 22.9.2021 tutkittavana kirurgian poliklinikalla, jolloin arvioitiin, että kyseessä on polven kulumaoireilu, jonka tapaturma on aktivoinut. Magneettitutkimuksessa 2.4.2022 todettiin repeämää ulommassa nivelkierukassa sekä rustovaurioita. Ortopedian poliklinikan E-lausunnossa 5.10.2023 on arvioitu, että tapaturma on mahdollisesti pahentanut A:n polven nivelrikkosairautta.

Vakuutuslautakunta toteaa, että hoitoon hakeutuminen tapaturman 3.3.2021 jälkeen on tapahtunut viiveellä, minkä yleisesti voidaan arvioida viittaavan lievään tapaturmavammaan. Lisäksi A:lla tapaturman jälkeen tehdyissä tutkimuksissa tehdyt löydökset sopivat polven kulumaan (nivelrikkoon). Nivelrikon perimmäistä syytä ei tiedetä. Nivelrikossa ruston tuhoutuminen saa ylivallan rustoa korjaavista tekijöistä. Vaurioitunut nivelrustokudos ei parane ennalleen ja muutokset etenevät yleensä hitaasti vuosien kuluessa. Nivelrikko aiheuttaa muutoksia niin nivelrustossa, luussa, nivelkapselissa kuin lihaksissakin. Muutokset tapahtuvat yleensä hitaasti vuosien kuluessa, eikä vaurioitunut nivelrustokudos enää uusiudu ennalleen. Merkittävimmät riskitekijät ovat ikääntyminen, nivelvammat, ylipaino ja raskas nivelkuormitus. Ottaen huomioon edellä esitetyn Vakuutuslautakunta katsoo, ettei asiassa ole osoitettu, että A:n oikean polven oireet ja löydökset olisivat syy-yhteydessä 3.3.2021 sattuneeseen tapaturmaan. Mahdollinen nivelrikkoon liittyvien oireiden tapaturmasta aiheutunut pahentuminen ei oikeuta korvaukseen yksityistapaturmavakuutuksesta. Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä polvivamman osalta vakuutusehtojen mukaisena.

2. Hammas

A:lle on sattunut talvella 2022 (mahdollisesti 30.3.2022) vakuutusehtojen mukainen tapaturma, kun hän on kompastunut kaupan edessä olleeseen metalliritilään. A on hakeutunut hammaslääkärin tarkastukseen 7.4.2022, jolloin ei ole todettu tapaturman osalta toimenpidetarvetta. Hampaissa 17 ja 37 on tehdyssä OPTG-tutkimuksessa todettu kariesta ja arvioitu, että tarkempi kuvantaminen on tarpeen. Käynnillä 19.7.2022 on todettu, että hampaassa 17 on syvä karies, eikä paikkaushoito ole onnistunut. Hammas on poistettu.

Vakuutuslautakunta toteaa, ettei käytettävissä olevista selvityksistä ilmene, että A:lle olisi talvella 2022 sattuneen tapaturman seurauksena aiheutunut pysyvää hammasvammaa. Hampaan 17 poisto on johtunut karieksesta, joka on tapaturmasta riippumaton sairaus. Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena myös hammasvamman osalta.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön päätöksiin.

Tämän ratkaisusuosituksen antoi puheenjohtaja Luukkonen sihteerin esittelystä.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen                                      
Sihteeri Laine