Tapahtumatiedot

Vakuutetulle (jäljempänä A) myönnettiin 15.11.2019 alkaen B Oy:n ottama henkilövakuutus, joka sisälsi turvat kuoleman sekä lyhytaikaisen ja pysyvän työkyvyttömyyden varalta. Vakuutushakemuksen yhteydessä A täytti terveysselvityksen, jossa hän vastasi kieltävästi kysymykseen siitä, onko hänellä tai onko hänellä ollut hoitoa tai tutkimusta vaativa mielenterveysongelma. Vakuutus myönnettiin A:n 14.10.2019 allekirjoittaman terveysselvityksen perusteella siten, että työkyvyttömyysturvat sisälsivät selän vikaa, sairautta, kiputilaa tai säteilyoireita sekä käsivamman jälkitilaa koskevat rajoitusehdot. Sen sijaan vakuutus ei sisältänyt rajoitusehtoa, joka olisi rajannut mielenterveyden häiriöt ja ongelmat korvattavuuden ulkopuolelle.

A haki työkyvyttömyysvakuutuksen perusteella korvausta masennuksen aiheuttamasta työkyvyttömyydestä. Vakuutusyhtiö antoi 28.2.2022 ja 9.3.2022 korvauspäätökset, joilla se maksoi korvausta työkyvyttömyyspäivärahasta ajalla 5.2.2022–3.4.2022. Työkyvyttömyyden jatkuessa vakuutusyhtiö pyysi A:lta lisäselvityksenä vastaanottokäynnin 28.9.2022 sairauskertomuksen, josta ilmeni, että A:lla oli ollut seitsemän vuotta sitten hoitokontakti psykiatrian keskuksessa. Tämän jälkeen vakuutusyhtiö pyysi psykiatrian keskuksesta mielenterveyden oireisiin liittyvät käyntitiedot lokakuusta 2014 alkaen, eli viisi vuotta takautuvasti ennen terveysselvityksen allekirjoitusta.

Vakuutusyhtiö antoi 20.12.2022 päätöksen, jolla se lisäsi työkyvyttömyysvakuutuksen ja pysyvän työkyvyttömyyden vakuutuksen rajoitusehdon ”mielenterveydenhäiriöt ja ongelmat” vedoten vakuutusehtoihin ja vakuutussopimuslakiin. Vakuutusyhtiö totesi, että A:n sairausloman syy on ollut rajoitusehdon tarkoittama sairaus, jonka vuoksi hän ei ollut oikeutettu päivärahaan. A:lle oli ennen tiedonantovelvollisuuden laiminlyönnin ilmenemistä maksettu mielenterveyden sairauden aiheuttaman työkyvyttömyysajan osalta korvausta ajalta 15.1.2022–3.4.2022. Vakuutusyhtiö päätti periä ajalta 5.2.2022–3.4.2022 maksetut korvaukset takaisin. 

Tämän jälkeen A haki korvausta päivärahasta työkyvyttömyysajalta 27.12.2022–28.2.2023. Vakuutusyhtiön antaman korvauspäätöksen mukaan korvausta päivärahasta ei voitu maksaa työkyvyttömyysvakuutusta koskevan rajoitusehdon (mielenterveyden häiriöt tai ongelmat) vuoksi.

A haki muutosta vakuutusyhtiön päätöksiin yhtiön sisäisessä muutoksenhakumenettelyssä, mutta sisäinen muutoksenhakuelin ei suosittanut ratkaisussaan päätöksien muuttamista.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön ratkaisuun. A vaatii, että hänen päivärahahakemuksensa hyväksytään sekä maksetaan alkuperäisten vakuutusehtojen mukaisesti, eikä maksettuja päivärahoja peritä takaisin. Vakuutusehdoista ei saa rajata pois mielenterveyden häiriöitä.

Hylkäyspäätöksessä viitataan A:n käymään terapiajaksoon vuosina 2014 tai 2015 sekä 2019. A toteaa, että nämä terapiajaksot liittyivät avioeroon sekä parisuhdekriisin keskellä käytyyn pariterapiaan. Kummankaan jakson aikana A ei ollut työkyvytön, eikä hän ollut käyttänyt lääkitystä. Terapiajaksot olivat puhtaasti keskusteluapua. Lääkäri on kirjannut kertomuksiin ajatuksen psykoterapiasta, jolle ei kuitenkaan ole ollut tarvetta.

A täytti terveysselvityksen vakuutusyhtiön konttorilla. Vakuutuksen myyntitilanteessa sekä terveysselvityksen täyttötilanteessa oli läsnä vakuutusyhtiön edustaja ja A:n silloinen kollega. Heillä kaikilla on myyntitilanteesta selkeä muistikuva. He ovat kysyneet vakuutusyhtiön edustajalta, kuuluuko parisuhteessa olevien kriisien käsittelyyn liittyvät terapiajaksot tai keskusteluapu mainita terveysselvityksessä esitettyihin kohtiin, joissa mainitaan mielenterveydenhäiriöt. Myyntitilanteessa kerrottiin, että ei. Tästä johtuen terveysselvitykseen ei kirjattu mainintaa mahdollisesta hoitojaksosta liittyen parisuhderiisiin. Tämä asia voidaan varmistaa myyntitilanteessa läsnä olleilta henkilöiltä.

Yleisen arvion mukaan vakuutus olisi myönnetty ilman lisäehtoja, mutta korkeammalla hinnalla. A katsoo, että häntä on johdettu myyntitilanteessa harhaan, mistä on aiheutunut muun muassa merkittävää taloudellista haittaa. 

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toistaa päätöksessään esitetyn kannan. A ei ole ilmoittanut terveydentilaansa liittyviä seikkoja 14.10.2019 täyttämässään ja allekirjoittamassaan terveysselvityksessä. Terveysselvityksessä on kysytty mielenterveyden ongelmia, ja kysymyksessä on täsmennetty tämän tarkoittavan esimerkiksi unihäiriötä ja uupumusta. Vakuutusyhtiöön saapuneiden sairauskertomusten mukaan A on käynyt ennen terveysselvityksen täyttämistä viiden vuoden sisällä vastaanotolla myös esimerkiksi uupumuksen ja uniongelmien takia, ja hänelle on määrätty Stilnoct-lääke. A:lle oli myös suunniteltu alkavaksi yksilöpsykoterapiaa.

Valituksessaan A vetoaa siihen, että hän on kysynyt myyntitilanteessa, vaikuttavatko parisuhteessa tai parisuhteissa olevat kriisit tai ongelmat mitenkään terveysselvitykseen. A kertoo saaneensa vastaukseksi, etteivät vaikuta. Vakuutusyhtiö on pyytänyt myyntitilanteesta selvityksen myyjältä. Vakuutusyhtiön ratkaisuun rajoitusehdon lisäämisestä on kuitenkin vaikuttanut eniten se, että A:lla on ollut parikäyntien lisäksi myös juuri ennen terveysselvityksen täyttämistä yksilökäyntejä, ja hänelle on määrätty lääkitys, joka on tarkoitettu unettomuuden hoitoon. Hänelle on myös suunniteltu henkilökohtaista psykoterapiaa alkavaksi. Lisäksi terveysselvityksen ilmoitusvelvollisuuden piiriin on kuulunut hoitojakso vuosina 2014–2015, jota ei myöskään ole ilmoitettu. Hoidon tarpeen syynä ovat olleet myös muut asiat kuin parisuhteen ongelmat, esimerkiksi menneisyyden muut tapahtumat ja itsensä löytäminen, uupumus ja uniongelmat. Tämän vuoksi vakuutusyhtiö katsoo, että A ei ole täyttänyt ilmoitusvelvollisuuttaan, vaikka myyntitilanteessa olisi sanottu, että parisuhteen kriisitilannetta ei tarvitse ilmoittaa terveysselvityksessä.

Vakuutusyhtiö katsoo toimineensa vakuutussopimuksen sisältöä muuttaessa vakuutussopimuslain ja vakuutusehtojen mukaisesti. Työkyvyttömyysvakuutuksen ja pysyvän työkyvyttömyyden vakuutukseen liitetty rajoitusehto on vakuutuslääketieteellisesti perusteltu ja vakuutusyhtiön vakuuttamiskäytännön mukainen, ja täten vakuutussopimuksen muuttamista koskevaa päätöstä ei ole aihetta muuttaa. Tästä syystä myös A:lle aiemmin 28.2.2022 ja 1.3.2022 korvauspäätöksillä maksettu työkyvyttömyysajan päiväraha on ollut perusteeton etu, ja se tulee palauttaa. Koska vuoden 2022 verotus on jo valmistunut, Verohallinnon ohjeistuksen mukaisesti maksettu suoritus tulee palauttaa bruttona (Verohallinnon päätös, diaarinumero VH/2069/00.01.00/2019).

Selvitykset

1. Vakuutushakemus ja terveysselvitys

Terveysselvityksen kysymykset ovat koskeneet viittä viimeksi kulunutta vuotta. A on vastannut kieltävästi muun muassa seuraaviin kysymyksiin:

• ”Onko sinulla tai onko sinulla ollut hoitoa tai tutkimusta vaativa mielenterveysongelma (esim. masennus, unihäiriö, ahdistuneisuus, jännittyneisyys, paniikkihäiriö, uupumus, syömishäiriö, psykoosi tai muita mielenterveysongelmia)” ja
• ”Oletko edellisten lisäksi viimeisen 5 vuoden aikana ollut hoidettavana lääkärillä, sairaalassa tai laitoksessa, poliklinikalla, työterveysasemalla, A-klinikalla, mielenterveystoimistossa tai psykiatrisella poliklinikalla?”

A on vastannut myöntävästi selkäsairautta ja pysyvää haittaa koskeviin kysymyksiin.

2. Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 18.8.2014–27.12.2022.

Psykiatrian keskuksen ajalta 18.8.2014–30.10.2015 annetun loppulausunnon mukaan A hakeutui hoitoon unettomuuden ja parisuhteessa olevien haasteiden vuoksi. Uskonnollisesta yhteisöstä irrottautuminen oli vaikuttanut perheen elämään. Sairaanhoitaja kävi A:n kanssa keskusteluja elämäntilanteeseen liittyvistä haasteista ja jaksamisesta. Loppulausuntoon kirjattiin, että hoidon tuloksena perhetilanne selkiintyi ja uniongelma korjaantui, ja A koki muutenkin vointinsa ja jaksamisensa parantuneen. A:lla ei ollut käytössä olevia lääkityksiä. Hoitojakso päätettiin sovitusti, eikä jatkohoidon tarvetta katsottu olevan.

A sai syyskuussa 2019 terveyskeskuksesta uuden lähetteen psykiatrian keskukseen parisuhteen kriisitilanteen vuoksi. A:lle järjestettiin 9.9.2019 alkaen sairaanhoitajan keskustelukäynnit. Ensikäynnillä sairaanhoitaja kirjasi, että A toivoi keskusteluapua akuutin stressireaktion takia. Diagnoosiksi merkittiin akuutti stressireaktio (F43.0). A:n kanssa keskusteltiin mahdollisesta psykoterapiaan hakeutumisesta, ja A jäi pohtimaan asiaa. A:n kanssa sovittiin, että hän voisi tutkia sopivia terapeutteja. 18.9.2019 alkaen voimassa olevaksi lääkitykseksi kirjattiin Stilnoct (10 milligrammaa) tarvittaessa. 

A kävi psykologin pariterapiakäynneillä puolisonsa 20.9.2019, 10.10.2019 ja 18.10.2019, minkä jälkeen parikäynnit päättyivät. A:n keskustelukäynnit sairaanhoitajan kanssa jatkuivat 28.5.2020 saakka, jolloin A ilmoitti, ettei hän kokenut tarvetta terapiaan hakeutumiselle. Hoito sovittiin päätettäväksi. Kirjauksen mukaan voimassa olevana lääkityksenä oli edelleen Stilnoct tarvittaessa.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, onko A laiminlyönyt terveysselvitystä 14.10.2019 antaessaan tiedonantovelvollisuutensa vähäistä suuremmalla huolimattomuudella, ja onko vakuutusyhtiöllä ollut oikeus ottaa vakuutukseen mielenterveyden häiriöitä tai ongelmia koskeva yksilöllinen rajoitusehto. Kyse on myös siitä, onko vakuutusyhtiöllä oikeus periä takaisin päivärahakorvaukset, jotka on maksettu masennukseen liittyneen työkyvyttömyyden perusteella.

Sovellettavat lainkohdat

Vakuutussopimuslain (28.6.1994/543) 20 §:n (14.5.2010/426) 1 momentin mukaan, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, laiminlyönyt 22 §:ssä säädetyn tiedonantovelvollisuutensa ja vakuutuksenantaja olisi oikeat ja täydelliset tiedot saadessaan myöntänyt vakuutuksen ainoastaan korkeampaa maksua vastaan tai muutoin toisilla ehdoilla kuin oli sovittu, vakuutus jatkuu tällaisin maksuin ja ehdoin. Sama koskee, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on täyttäessään tiedonantovelvollisuuttaan menetellyt vilpillisesti ja vakuutussopimus tästä huolimatta sitoo vakuutuksenantajaa 24 §:n 3 momentin nojalla.

Lain 20 §:n 3 momentin mukaan saatuaan tiedon tiedonantovelvollisuuden laiminlyönnistä tai vakuutettuun liittyvän seikan muutoksesta vakuutuksenantajan on lähetettävä vakuutuksenottajalle ilman aiheetonta viivytystä ilmoitus siitä, miten ja mistä ajankohdasta lukien vakuutusmaksu tai muut sopimusehdot muuttuvat. Ilmoituksessa on mainittava, että vakuutuksenottajalla on oikeus irtisanoa vakuutus. Jos vakuutuksenantaja ei lähetä ilmoitusta tässä momentissa säädetyllä tavalla, se menettää oikeutensa muuttaa maksua tai ehtoja.

Lain 22 §:n mukaan vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee ennen vakuutuksen myöntämistä antaa oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutuksenantajan esittämiin kysymyksiin, joilla voi olla merkitystä vakuutuksenantajan vastuun arvioimisen kannalta. Vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee lisäksi vakuutuskauden aikana ilman aiheetonta viivytystä oikaista vakuutuksenantajalle antamansa, vääriksi tai puutteellisiksi havaitsemansa tiedot.

Lain 24 §:n 1 momentin mukaan, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on henkilövakuutuksessa täyttäessään 22 §:ssä säädettyä velvollisuuttaan menetellyt vilpillisesti, vakuutussopimus ei sido vakuutuksenantajaa. Vakuutuksenantajalla on oikeus pitää suoritetut vakuutusmaksut, vaikka vakuutus raukeaisi.

Lain 24 §:n 2 momentin mukaan vakuutuksenantaja on vastuusta vapaa, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, laiminlyönyt tiedonantovelvollisuutensa ja vakuutuksenantaja ei olisi lainkaan myöntänyt vakuutusta siinä tapauksessa, että oikeat ja täydelliset vastaukset olisi annettu. Jos vakuutuksenantaja tosin olisi myöntänyt vakuutuksen mutta ainoastaan korkeampaa maksua vastaan tai muutoin toisilla ehdoilla, kuin oli sovittu, vakuutuksenantajan vastuu rajoittuu siihen, mikä vastaa sovittua vakuutusmaksua tai niitä ehtoja, joilla vakuutus olisi myönnetty.

Lain 24 §:n 3 momentin mukaan, jos 1 tai 2 momentissa säädetyt seuraamukset johtaisivat vakuutuksenottajan tai vakuutuskorvaukseen oikeutetun kannalta ilmeiseen kohtuuttomuuteen, niitä voidaan sovitella (3 momentti).

Velan vanhentumisesta annetun lain (15.8.2003/728) 4 §:n mukaan velka vanhentuu kolmen vuoden kuluttua 5–7 §:ssä tarkoitetusta ajankohdasta, jollei vanhentumista ole sitä ennen katkaistu.

Lain 7 §:n 1 momentin 4 kohdan mukaan vahingonkorvauksen tai muun hyvityksen vanhentumisaika alkaa kulua perusteettoman edun palautuksessa siitä, kun vaatimuksen esittäjä on saanut tietää tai hänen olisi pitänyt tietää erehdyksessä tehdystä maksusta, sopimuksen pätemättömyydestä tai muusta edun palautuksen perustana olevasta tapahtumasta ja perusteettoman edun saajasta.

Asian arviointi

1. Vakuutetun tiedonantovelvollisuuden laiminlyönti

Vakuutuslautakunta toteaa, että vakuutussopimuslain 22 §:n mukaan vakuutuksen hakija on velvollinen antamaan oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutuksenantajan terveysselvityksessä esittämiin kysymyksiin. Ellei hän ole täyttänyt tätä laissa asetettua velvollisuuttaan, on laiminlyönnin seuraukset arvioitava henkilövakuutuksessa vakuutusyhtiön vastuun osalta vakuutussopimuslain 24 §:n mukaisesti.

Arvioitaessa onko vakuutettu syyllistynyt tiedonantovelvollisuuden laiminlyömiseen ja arvioitaessa hänen mahdollisen huolimattomuutensa laatua on muun muassa otettava huomioon hänellä vakuutusta otettaessa käytettävissä olleet tiedot ja vallinneet olosuhteet. Lisäksi on kiinnitettävä huomiota vakuutuksenantajan esittämien kysymysten laatuun ja selkeyteen. Huolimattomuuden voidaan katsoa puuttuvan tai olevan vähäistä esimerkiksi, jos vakuutuksenantajan kysymys on ollut niin yleisluontoinen tai tulkinnanvarainen, että täsmällisen ja täydellisen vastauksen antaminen on vaikeaa.

A on 14.10.2019 allekirjoittamassaan terveysselvityksessä vastannut kielteisesti kysymyksiin ”onko sinulla tai onko sinulla ollut hoitoa tai tutkimusta vaativa mielenterveysongelma (esim. masennus, unihäiriö, ahdistuneisuus, jännittyneisyys, paniikkihäiriö, uupumus, syömishäiriö, psykoosi tai muita mielenterveysongelmia)” ja ”oletko edellisten lisäksi viimeisen 5 vuoden aikana ollut hoidettavana lääkärillä, sairaalassa tai laitoksessa, poliklinikalla, työterveysasemalla, A-klinikalla, mielenterveystoimistossa tai psykiatrisella poliklinikalla”. Kysymykset ovat koskeneet viittä viimeksi kulunutta vuotta.

Toimitetun lääketieteellisen selvityksen perusteella A:lla on ollut 18.8.2014 – 30.10.2015 ja 9.9.2019–28.5.2020 välisinä aikoina sairaanhoitajan keskustelukäyntejä, joilla on käsitelty muun muassa parisuhdekriisiä, elämäntilanteeseen liittyneitä haasteita sekä A:n jaksamista ja unettomuutta. Lisäksi A:lle ja hänen puolisolleen on järjestetty parikäynnit psykologin vastaanotolla 20.9.2019, 10.10.2019 ja 18.10.2019. A:lle määrättiin 18.9.2019 unettomuuteen lääkitys, ja lisäksi A:n kanssa keskusteltiin mahdollisuudesta hakeutua yksilöpsykoterapiaan, mihin A ei lopulta itse nähnyt tarvetta. A on kertonut Vakuutuslautakunnalle lähettämässään vastineessa, että hän ei koskaan aloittanut tai ostanut unettomuuteen määrättyä lääkitystä.

A:n käsityksen mukaan vakuutusyhtiön edustaja on myyntitilanteessa myötävaikuttanut siihen, että hän täytti terveysselvityksen virheellisesti. A:n mukaan hän kysyi myyntitilanteessa neuvoa siitä, tuleeko parisuhdekriisien käsittelyyn liittyvät terapiajaksot tai keskusteluapu merkitä terveysselvitykseen. Myyjä on A:n kertomuksen mukaan vastannut tähän kielteisesti. Jos A olisi täyttänyt terveysselvityksen omassa tilassa ilman ulkopuolista vaikuttamista, A katsoo, että hän olisi varmuudella laittanut kyseiset tiedot terveysselvitykseen.

Myyjä on antanut 27.3.2023 vakuutusyhtiölle selvityksen myyntitilanteesta. Myyjän selvityksen mukaan hän ei muista varmasti, kertoiko A hänelle avioerotilanteen vuoksi järjestetyistä pariterapiakäynneistä. Myyjä ei tiedä tarkasti, mitä A on kysymyksiin vastannut, koska hän ei ole nähnyt A:n täyttämää terveysselvitystä. Jos pariterapiakäynneistä on ollut puhetta, ja A on kysynyt, merkitäänkö nämä terveysselvitykseen, myyjän mukaan on mahdollista, että hän on voinut myötävaikuttaa tilanteessa siihen, etteivät pariterapiakäynnit ole hänen mielestään varsinainen mielenterveydellinen ongelma. Myyjä on kertonut, että yleensä jos häneltä kysytään terveysselvityksen täyttämisestä, hän kehottaa lukemaan kysymykset tarkkaan ja vastaamaan niihin omien terveydentilatietojen mukaisesti.

Vakuutuslautakunta pitää myyjän selvityksen perusteella mahdollisena, että myyntitilanteessa annetut neuvot ovat voineet vaikuttaa siihen, että A ei nähnyt tarpeellisena ilmoittaa pariterapiaan liittyviä käyntejä terveysselvityksessä. Vakuutuslautakunta kuitenkin katsoo, että merkityksellinen tiedonantovelvollisuuden laiminlyönti koskee muita käyntejä kuin parikäyntejä. Vakuutuslautakunta toteaa, että A:lla on ollut kolmen parikäynnin lisäksi useita yksilökäyntejä 18.8.2014–30.10.2015 sekä 9.9.2019–28.5.2020 hoitojaksoilla. Jälkimmäisellä psykiatrian keskuksen tutkimusjaksolla A:lle järjestettiin sairaanhoitajan keskustelukäynnit 9.9.2019, 18.9.2019, 15.10.2019 ja 18.2.2020 sekä soittoaika 25.5.2020. Saadun selvityksen perusteella nämä vastaanottokäynnit eivät ole liittyneet ainoastaan parisuhdekriisiin, vaan käynneillä on käsitelty myös A:n omia oireita ja asioita, kuten unettomuutta ja jaksamista sekä uskonnollisesta yhteisöstä irrottautumista. A:n kanssa keskusteltiin myös henkilökohtaisen psykoterapian aloittamisesta parikäynneillä 20.9.2019, 10.10.2019 ja 18.10.2019 sekä yksilökäynneillä 9.9.2019 ja 15.10.2019.Lisäksi hänelle oli määrätty lääkitys unettomuuteen 18.9.2019 alkaen. A:lla oli aktiivinen hoitosuhde psykiatrian keskuksessa terveysselvityksen allekirjoittamisen ajankohtana 14.10.2019, ja hänellä oli myös ollut yksilökäyntejä 9.9.2019 ja 18.9.2019 eli hiljattain ennen terveysselvityksen täyttämistä.

Vakuutuslautakunta katsoo, että terveysselvityksen kysymykset ovat olleet selkeät, ja niissä on nimenomaisesti kysytty esimerkiksi unihäiriöistä ja uupumuksesta sekä siitä, onko A ollut viimeisen 5 vuoden aikana hoidettavana esimerkiksi poliklinikalla, mielenterveystoimistossa tai psykiatrisella poliklinikalla. Lautakunta arvioi, että A:n olisi pitänyt terveysselvitystä täyttäessään ilmoittaa unettomuusoireistaan ja keskustelukäynneistään sairaanhoitajan vastaanotolla, vaikka ongelmien taustalla sinänsä olisi ollut elämäntilanteeseen liittyneet haasteet taikka A:sta riippumaton kuormitus. Vakuutuslautakunta katsoo, että A on laiminlyönyt tiedonantovelvollisuuttaan vähäistä suuremmasta huolimattomuudesta, kun huomioidaan myös se, että hoidon tarve oli uusiutunut, ja psykiatrian keskuksen vastaanottokäynnit oli aloitettu uudelleen hiljattain ennen terveysselvityksen allekirjoittamista.  

2. Tiedonantovelvollisuuden laiminlyönnin seuraukset

Vakuutussopimuslain 20.1 §:n ja 24 §:n mukaan, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, laiminlyönyt tiedonantovelvollisuutensa ja vakuutuksenantaja olisi oikeat ja täydelliset tiedot saadessaan myöntänyt vakuutuksen ainoastaan korkeampaa maksua vastaan tai muutoin toisilla ehdoilla kuin oli sovittu, vakuutus jatkuu tällaisin maksuin ja ehdoin. A:n tiedonantovelvollisuuden laiminlyönnin seurauksia arvioidaan siis sen mukaan, miten vakuutuksenantaja olisi vakuutusta myöntäessään toiminut, jos oikeat ja täydelliset vastaukset olisi annettu.

Vakuutusyhtiön mukaan se olisi oikeat tiedot saatuaan myöntänyt vakuutuksen, mutta se olisi ottanut työkyvyttömyysvakuutukseen ja pysyvän työkyvyttömyyden vakuutukseen mielenterveyden häiriöitä ja ongelmia koskevan rajoitusehdon. Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön selvitystä vastuunvalintaratkaisustaan uskottavana.

Tässä tapauksessa vakuutusyhtiö on ilmoittanut vakuutuksen jatkumisesta muutetuin ehdoin tehokkaasti vakuutuksenottaja B Oy:lle, kun se on toimittanut 20.12.2022 päivätyn päätöksen yhtiön hallituksen puheenjohtaja A:lle, jolla on yksin oikeus edustaa B Oy:tä. Vakuutusyhtiö on ilmoittanut A:lle vakuutuksen jatkumisesta muutetuin ehdoin lain edellyttämällä tavalla ja ilman aiheetonta viivytystä. A:n tiedonantovelvollisuuden laiminlyönnin perusteella vakuutusyhtiön vastuu määräytyy yksilöllisen rajoitusehdon mukaisesti siten, että työkyvyttömyysvakuutuksesta tai pysyvän työkyvyttömyyden vakuutuksesta ei makseta korvausta, jos työkyvyttömyys johtuu mielenterveyenhäiriöstä tai ongelmasta. Vakuutusyhtiöllä ei siten ole korvausvastuuta masennukseen liittyvän työkyvyttömyysjakson 27.12.2022–28.2.2023 osalta tai myöskään aiempien masennukseen liittyvien työkyvyttömyysjaksojen osalta. 

3. Aiemmin maksettujen korvausten takaisinperintä

A on vaatinut, että hänelle aiemmin maksettujen korvauksien takaisinperinnästä luovutaan.

Niin kutsutun perusteettoman edun palautuksen edellytykset ovat henkilön saama etu eli hyöty, edun perusteettomuus ja hyötyminen toisen kustannuksella. Hyöty voi olla esimerkiksi aiheeton rahasuoritus. Edun perusteettomuudella tarkoitetaan, ettei varallisuuden siirrolle ole ollut oikeusperustetta. Nyt käsiteltävänä olevassa tapauksessa vakuutusyhtiön vastuu rajoittuu vakuutussopimuslain 24 §:n 2 momentin perusteella siten, ettei vakuutuksesta makseta korvausta mielenterveyden häiriöiden tai ongelmien aiheuttamasta työkyvyttömyydestä. Vakuutuslautakunta katsoo, että A on saanut perusteetonta etua, kun hänelle on maksettu rajoitusehdon alaisesta sairaudesta johtuneen sairauden perusteella päivärahakorvausta ajalla 5.2.2022–3.4.2022.

Velan vanhentumisesta annetun lain 7 §:n 1 momentin mukaan velan kolmen vuoden vanhentumisaika alkaa perusteettoman edun palautuksessa kulua siitä, kun vaatimuksen esittäjä on saanut tietää tai hänen olisi pitänyt tietää erehdyksessä tehdystä maksusta, sopimuksen pätemättömyydestä tai muusta edun palautuksen perustana olevasta tapahtumasta ja perusteettoman edun saajasta. Lainkohdan 2 momentin mukaan velan vanhentuminen on kuitenkin katkaistava ennen kuin kymmenen vuotta on kulunut edun palautuksen perustana olevasta tapahtumasta.

Vakuutuslautakunta toteaa, että vakuutusyhtiö on saanut tiedon A:n tiedonantovelvollisuuden laiminlyönnistä ja siten edun palautuksen perustana olevasta tapahtumasta 29.11.2022, kun yhtiö on saanut sen pyytämät potilasasiakirjat sairaanhoitopiiriltä. Yhtiö on esittänyt 20.12.2022 A:lle pyynnön korvausten palauttamisesta. Vaatimus korvausten palauttamisesta on esitetty oikea-aikaisesti.

Vakuutussopimuslain 24 §:n 3 momentin mukaan, jos saman pykälän 2 momentin seuraamukset johtaisivat vakuutuskorvaukseen oikeutetun kannalta ilmeiseen kohtuuttomuuteen, voidaan niitä sovitella. Vakuutuslautakunta toteaa, että vakuutettu ja korvauksenhakija A on tässä tapauksessa antanut vakuutusyhtiölle puutteellista tietoa sisältäneen terveysselvityksen. Lautakunnalle ei ole esitetty sellaista A:n olosuhteita koskevaa selvitystä, jonka perusteella voitaisiin katsoa takaisinperinnän johtavan A:n kannalta ilmeiseen kohtuuttomuuteen. Lautakunta katsoo, että yhtiöllä on oikeus periä maksettu korvaus takaisin. Lautakunta ei suosita takaisinperinnästä luopumista.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta asiassa.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Pulkkinen

Jäsenet:
Korkeamäki
Kummoinen
Rahijärvi
Sibakov