Tapahtumatiedot
A (syntynyt 1937) oli vakuutettuna henkilövakuutuksessa, joka sisälsi muun ohella turvan tapaturman aiheuttaman kuoleman varalta. A oli kesällä 2022 sairaalahoidossa geriatrian osastolla odottamassa pysyvää hoivakotipaikkaa. Sairaalahoidon aikana A sai SARS-CoV-2-virustartunnan ja sairastui koronavirusinfektioon (COVID-19), jonka seurauksena A kuoli 4.10.2022.
A:n tapaturmavakuutuksen edunsaaja B haki korvausta A:n kuoleman johdosta A:n vakuutuksesta, joka sisälsi turvan tapaturman aiheuttaman kuoleman varalta.
Vakuutusyhtiö katsoi päätöksessään, että A:n kuolema on kuolintodistuksessa merkitty tautikuolemaksi, eli kysymys on sairauden aiheuttamasta kuolemantapauksesta. Kuolintodistuksen mukaan A:n peruskuolemansyy on COVID-19-virusinfektio ja kuolema on näin ollen luokiteltu tautikuolemaksi. Vakuutusehtojen mukaan tapaturmana ei korvata kuolemaa, joka on aiheutunut vakuutetun sairaudesta. Korvausta ei näin ollen voitu maksaa.
Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta
B on tyytymätön vakuutusyhtiön antamaan korvauspäätökseen. Valituksessa todetaan, että A:n kuoleman aiheutti sairaalassa saatu Covid-tartunta. Tartunta täyttää tapaturman määritelmän: kyseessä on ollut äkillinen, ulkoisen tekijän aiheuttama, ruumiinvamman (kuolema) aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattunut vakuutetun tahtomatta, ja syy-yhteys kuolemaan on selvä. B toteaa, että sairaalan oletetaan olevan potilaille turvallinen ja hygieeninen paikka. Sairaalan eristystoimenpiteistä huolimatta A sai tartunnan. A ei olisi millään tavalla voinut vaikuttaa tilanteeseen eikä poistua sairaalahoidosta. B korostaa, että olennainen tekijä on se, miten A sairastui. Kausaliteetti on todistettavissa ja mainittu kuolintodistuksessa. B toteaa, että A:n muut sairaudet eivät olleet henkeä uhkaavia vaan tyypillisiä geriatrisia oireita. A oli sairaalahoidossa odottamassa pysyvää hoivakotipaikkaa, ei sairauksien takia. A oli joutunut sairaalahoitoon tilapäisen pulssin ja verenpaineen nousun takia, jotka oli saatu lääkityksellä kuntoon. A oli saanut Covid-rokotukset.
Vakuutusyhtiö kiistää B:n vaatimuksen. Vastineessa todetaan, että A:n peruskuolemansyy on COVID-19-virusinfektio ja muut kuolemaan myötävaikuttaneet merkittävät sairaudet, vammat ja tilat olivat muu Alzheimerin tauti, essentiaalinen verenpainetauti ja määrittämätön proteiini-energia-aliravitsemus. Kuolemanluokka on tautikuolema. Kysymyksessä on sairauden aiheuttama kuolemantapaus. Vakuutusehtojen mukaan tapaturmana ei korvata kuolemaa, joka on aiheutunut vakuutetun sairaudesta, joten korvausta ei voida maksaa.
Sopimusehdot
Vakuutusehtojen (voimassa 1.1.2022 alkaen) kohdan ”Vakuutusehdoissa käytettyjä käsitteitä” mukaan tapaturma on äkillinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta ja ulkoisen tekijän vaikutuksesta. Tapaturmaksi katsotaan myös vakuutetun tahtomatta sattunut hukkuminen, lämpöhalvaus, auringonpistos, paleltuminen, kaasumyrkytys, ilmanpaineen huomattavasta vaihtelusta äkillisesti aiheutunut vamma ja erehdyksessä nautitun aineen aiheuttama myrkytys.
Vakuutusehtojen kohdan 3.12 (Turva tapaturman aiheuttaman kuoleman varalta) mukaan tästä vakuutusturvasta maksetaan kuolinhetkellä voimassa ollut vakuutusmäärä edunsaajille vakuutetun kuoltua tapaturmaisesti. Vakuutusmäärän maksaminen edellyttää, että tapaturma on sattunut vakuutusturvan voimassaoloaikana.
Vakuutusehtojen kohdan 4.2 (Tapaturman varalta voimassa olevia turvia koskevat lisärajoitukset) mukaan jos vakuutusturva on voimassa vain tapaturman (turvat 3.2, 3.5, 3.7, 3.9 ja 3.12) varalta, noudatetaan ehtokohdan 4.1 rajoitusten lisäksi seuraavia rajoituksia.
4.2.1 Tapaturmana ei korvata
1) vammaa eikä kuolemaa, joka on aiheutunut vakuutetun sairaudesta, viasta tai vammasta. Jos vammaan tai kuolemaan on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, korvausta ei makseta.
2) (…)
Ratkaisusuositus
Asiassa on kysymys siitä, onko A:n kuolema aiheutunut yksityistapaturmavakuutuksen ehdoissa korvattavaksi määritellyn vahinkotapahtuman seurauksena, ja onko B:llä siten oikeus vakuutussopimuksen mukaiseen tapaturmaisen kuoleman perusteella maksettavaan korvaukseen.
Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksenhakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän tämän näyttää, on vakuutuksenantajan velvollisuutena sen jälkeen osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan. Yksityistapaturmavakuutuksesta maksetaan korvausta vain vakuutuksen ehdoissa korvattavaksi määritellyissä tilanteissa. Muiden kuin vakuutusehtojen mukaisen korvattavan vahinkotapahtuman määritelmän mukaisten vahinkotapahtumien seuraukset eivät oikeuta korvaukseen, vaikka vakuutettu olisikin vammautunut tällaisen vahinkotapahtuman yhteydessä tai seurauksena.
Nyt käsiteltävänä olevassa tapauksessa B on esittänyt, että tapauksessa olennaista ei ole itse tauti, vaan taudin syntymekanismi eli tartunta, jonka A sairaalassa sai.
FINEn käytössä olevan kuolintodistuksen mukaan A on kuollut 4.10.2022. Kuolintodistuksessa peruskuolemansyy on COVID-19-virusinfektio ja muina kuolemaan myötävaikuttavina sairauksina ovat muu Alzheimerin tauti, essentiaalinen verenpainetauti ja määrittämätön proteiini-energia-aliravitsemus.
Vakuutusehtojen mukainen korvattava tapaturma on äkillinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta ja ulkoisen tekijän vaikutuksesta. Vakuutukseen sisältyvän rajoitusehdon mukaan tapaturmana ei korvata kuolemaa, joka on aiheutunut vakuutetun sairaudesta.
FINEn vakiintuneessa käytännössä on pidetty esimerkiksi elimistöön päässeen bakteerin aiheuttamia seurauksia korvattavina tapaturmavamman infektiokomplikaatioina sellaisissa tapauksissa, joissa on osoitettu, että bakteeri on päässyt elimistöön vakuutusehtojen mukaisen tapaturman aiheuttaman vamman kautta. Vakuutetun altistumista esimerkiksi bakteerille ei itsessään ole pidetty tapaturmana, vaikka tällainen tapahtuma sinänsä lienee käytännössä aina vakuutetun tahtomatta sattunut. FINE toteaa, ettei pelkästään se, että A on altistunut virukselle tahtomattaan, tarkoita, että kyseessä olisi vakuutuksen ehdoissa tarkoitetun tapaturman seuraus. Vakuutukseen otetun rajoitusehdon mukaan tapaturmana ei korvata kuolemaa, joka on aiheutunut vakuutetun sairaudesta. A:n peruskuolemansyy on kuolintodistuksen mukaan ollut COVID-19-virusinfektio. FINE katsoo, että A:n kuolema ei ole aiheutunut vakuutusehdoissa korvattavaksi määritellystä vakuutustapahtumasta eli tapaturmasta. Lisäksi sairauden aiheuttama kuolema on rajattu vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle. Vakuutusyhtiöllä on oikeus kieltäytyä korvauksen maksamisesta. Vakuutusyhtiön päätös on vakuutusehtojen mukainen.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Ylönen