Tapahtumatiedot
A:lla (s. 1982) on henkilövakuutus, joka sisältää muun muassa päivärahakorvauksen ohimenevän työkyvyttömyyden varalta. A on hakenut korvausta lonkan nivelrikon aiheuttamasta työkyvyttömyydestä ajalla 13.10.2022 - 18.1.2023. A on ammatiltaan rakennusalan yrittäjä.
Vakuutusyhtiö korvasi päivärahaa ajalta 13.10.2022 – 7.12.2022 vähennettynä vakuutussopimuksen mukaisella 21 päivän omavastuuajalla. Työkyvyttömyysajan 8.12.2022 – 18.1.2023 osalta vakuutusyhtiö epäsi korvauksen.
Vakuutusyhtiö totesi, että kyseistä työkyvyttömyysaikaa koskevissa käyntikertomuksissa ei kuvattu sellaisia sairauden oireita tai A:n toimintakykyä sillä tavalla, että hänen voitaisiin katsoa olevan vakuutuskorvaukseen oikeuttavalla tavalla työkyvytön. Tilakuvauksen 7.12.2022 mukaan A:n oireiden todettiin lievittyneen huomattavasti. A muun muassa hiihti 10 kilometrin lenkkejä, maastopyöräili ja juoksi 4–5 kilometrin lenkin ilman oireita. A ei ole tarvinnut kipulääkkeitä ja yleistila on ollut hyvä. Täydennyslausunnossa esitetty lonkan koukistusvajaus työkyvyttömyyden perusteena ei vakuutusyhtiön mukaan ole sen asteista toimintakyvyn alentumista, että A:n voitaisiin katsoa olevan vakuutusehtojen edellyttämällä tavalla työkyvytön työhönsä.
Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta
A on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää ratkaisusuositusta. A:n mukaan lääkäri ja fysioterapeutti ovat suositelleen sairasloman jatkoa lonkkien nivelrikon johdosta.
Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan aiemman kantansa ja perustelunsa. Vakuutusyhtiö lisää, että lonkkien nivelrikko ei yksinään ole sellainen sairaus, että se oikeuttaisi vakuutuksen perusteella päiväkorvaukseen ilman erityisiä perusteluita ja kuvausta sairauden aiheuttamasta työ- ja toimintakyvyn alenemasta.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon dosentti, LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Aarne Kiviojalta, jolla on myös liikennelääketieteen erityispätevyys. Kivioja käy lausunnossaan läpi tapahtumatietoja ja asiakasta koskevaa lääketieteellistä selvitystä. Kivioja toteaa, että röntgenlausuntoa ei ole käytettävissä, mutta lääketieteellisissä asiakirjoissa mainitaan, että lantion röntgenkuvissa on todettu II luokan nivelrikko. 9.12.2022 päivätyn lausunnon perusteella toiminnallinen tilanne on jo 7.12.2022 ollut erinomainen. Kivioja huomauttaa lisäksi, ettei asiakirjoissa ole yhtään merkintää lääkärin suorittamasta kliinisestä tutkimuksesta. Alkuvaiheen osalta on käytössä A-todistuksia ja lausunnosta 9.12.2022 syntyy vaikutelma, ettei lääkäri ole itse tutkinut A:ta, vaan lukenut ilmeisesti fysioterapeutin kirjauksia 7.12.2022.
Kivioja katsoo, ettei A:ta esitettyjen tietojen perusteella voida pitää työkyvyttömänä 7.12.2022 jälkeen.
Sopimusehdot
Sovellettavien työkyvyttömyysvakuutusehtojen (voimassa 4.4.2016 alkaen) kohdan 1 (Oikeus korvaukseen) alakohdan 1.1 mukaan, jos vakuutettu tulee sairauden tai vamman vuoksi työkyvyttömäksi tämän vakuutuksen ollessa voimassa, [vakutuusyhtiö] maksaa päiväkorvausta siltä ajalta, jonka työkyvyttömyys jatkuu yhtäjaksoisesti yli vakuutuskirjaan merkityn omavastuuajan.
Ehtojen kohdan 1.3 mukaan työkyvyttömäksi katsotaan vakuutettu, joka ei kykene tavalliseen työhönsä eikä muuhunkaan työhön, jota ikä ja ammattitaito huomioon ottaen on pidettävä hänelle sopivana ja kohtuullisen toimeentulon turvaavana.
Ratkaisusuositus
Valituksessa on kyse työkyvyttömyysajan päivärahakorvauksesta ajalla 8.12.2022 – 18.1.2023.
A:n vakuutukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaan vakuutuksesta maksetaan päivärahakorvausta vakuutussopimuksen mukaisesti, jos vakuutettu tulee sairauden tai vamman vuoksi työkyvyttömäksi. Ehtojen mukaan työkyvyttömäksi katsotaan vakuutettu, joka ei kykene tavalliseen työhönsä eikä muuhunkaan työhön, jota ikä ja ammattitaito huomioon ottaen on pidettävä hänelle sopivana ja kohtuullisen toimeentulon turvaavana.
FINE toteaa, että työkyvyn arvioinnissa kliininen kuvaus muodostaa perustan oikealle työkyvyn arvioimiselle. Erityistä huomiota kiinnitetään tällöin asiakkaan suorituskykyyn ja sen kuvaamiseen. A:n hyväksi voimassa olevassa vakuutuksessa korvaukseen oikeuttava työkyvyttömyys on määritelty siten, että vakuutetun tulee olla kykenemätön työntekoon, eikä tässä vakuutuksessa muodostu korvausoikeutta työkyvyn osittaisen alentumisen perusteella.
FINE viittaa saamaansa selvitykseen, käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että A on ollut vakuutusehtojen tarkoittamalla tavalla täysin työkyvytön ajalla 13.10.2022 – 7.12.2022. Lääkärinlausunnossa 9.12.2022 mainitaan fysioterapian tilakuvauksessa 7.12.2022 A:n oireiden lievittyneen huomattavasti ja tilaa kuvataan erinomaiseksi. A:n mainitaan muun muassa hiihtäneen 10 kilometrin lenkkejä, maastopyöräilleen ja juosseen 4–5 kilometrin lenkin ilman oireita. A ei ole tarvinnut kipulääkkeitä ja hänen yleistilansa on ollut hyvä. Täydennyslausunnossa 10.3.2023 on mainittu lonkan koukistusvajausta. Lonkan koukistus on onnistunut 100 asteeseen.
FINE katsoo, että A:n tilaa ei voida pelkästään koukistusvajauksen perusteella todeta sellaiseksi, että se täysin estäisi hänen työskentelynsä tavallisessa työssään. Käytettävissä olevan selvityksen perusteella jää osoittamatta, että A olisi ollut vakuutusehtojen edellyttämällä tavalla työkyvytön tavalliseen työhönsä ajalla 8.12.2022 – 18.1.2023. Vakuutusyhtiön korvausratkaisu on tapauksessa esitetty selvitys huomioiden vakuutussopimuksen mukainen.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta asiassa.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Taivalantti