Tapahtumatiedot
A (s. 1958) haki 30.9.2016 henkilövakuutusta, joka sisältää muun muassa päivärahaturvan ohimenevän työkyvyttömyyden ajalta. Hakemuksen yhteydessä A täytti terveysselvityksen, jonka kaikkiin sairauksia, oireita, tutkimuksia ja hoitoja koskeviin kysymyksiin hän vastasi kieltävästi. Vakuutus myönnettiin vakioehdoin.
Vakuutusyhtiö maksoi sittemmin A:lle päivärahaa refluksisairauden aiheuttamasta työkyvyttömyydestä ajalta 8.3.–24.3.2019 ja 24.8.–31.12.2021.
A haki 7.1.2022 korvausta työkyvyttömyysajalta 1.1.–31.3.2022. Vakuutusyhtiö pyysi 20.1.2022 A:lta lisäselvitystä korvaushakemuksen liitteenä toimitetun B-lääkärinlausunnon tietojen perusteella ja pyysi tällä perusteella lisäselvitystä hoitolaitoksilta. Tämän jälkeen yhtiö pyysi A:lta lisäselvitystä ennen vakuutuksen hakemista olleista närästysoireista. A vastasi pyyntöön 31.1.2022.
Yhtiö antoi 1.2.2022 päätöksen, jossa ilmoitti ottavansa vakuutukseen mahalaukun, pohjukaissuolen tai ruokatorven sairautta tai oiretta koskevan rajoitusehdon. Yhtiö viittasi A:n 30.9.2016 allekirjoittaman terveysselvityksen kysymyksiin 1 (”Onko sinulla tai onko sinulla ollut ruokatorven, mahalaukun tai suoliston sairaus, närästys tai vatsavaivoja?”) ja 3 (”Oletko edellisten lisäksi viimeisen 5 vuoden aikana ollut hoidettavana lääkärillä, sairaalassa tai laitoksessa, poliklinikalla, työterveysasemalla, A-klinikalla, mielenterveystoimistossa tai psykiatrisella poliklinikalla?”). Yhtiöön saapuneen potilaskertomuksen 16.8.2016 mukaan A oli tullut lääkärin vastaanotolle yliopistollisen sairaalan endoskopiayksikköön terveyskeskuksesta närästyksen takia. Närästysvaivaa oli ollut nuoresta lähtien vaihtelevasti ja viimeisen vuoden aikana tilanne oli selvästi pahentunut. A:lle tehtiin gastroskopia, jossa todettiin liukutyyppinen palleatyrä. Lääkäri arvioi, että A:lla on ilmeisesti hankala refluksitauti. A:lle aloitettiin esomepratsolilääkitys ja todettiin, että mikäli oireisto ei merkittävästi helpota, ohjelmoidaan jatkotutkimuksia. Yhtiö katsoi, että nämä seikat olisi tullut selvittää terveysselvityksessä. Mikäli yhtiöllä olisi ollut vakuutusta myöntäessään oikeat tiedot, vakuutukseen olisi otettu mahalaukun, pohjukaissuolen tai ruokatorven sairautta tai oiretta koskeva rajoitusehto. Yhtiö hylkäsi A:n korvaushakemuksen ajalta 1.1.–31.3.2022 ja ilmoitti perivänsä takaisin aiemmin maksetut korvaukset (7.852,60 euroa) refluksisairauden aiheuttaman työkyvyttömyyden ajalta.
Yhtiön ratkaisu ei muuttunut yhtiön sisäisen muutoksenhakuelimen käsittelyssä.
Asiakkaan valitus
A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. A vaatii, että vakuutukseen otettu rajoitusehto poistetaan, haettu korvaus ajalta 1.1.–31.3.2022 maksetaan ja aiemmin maksettujen korvauksien takaisinperinnästä luovutaan.
Vuosina 2010–2015 A:lla ei ole ollut lääkärikäyntejä närästysoireisiin liittyen. A ei myöskään ole ollut refluksioireiston vuoksi hoidettavana vuonna 2016. Hän kävi terveyskeskuksessa ja 16.8.2016 tähystystutkimuksessa. Ilmeisesti erikoislääkäri antoi 16.8.2016 lausunnon sairaudesta. Hän ei kuitenkaan sanonut A:lle mitään tai kysynyt tältä mitään, ainoastaan teki tutkimuksen. Hän soitti A:lle 12.10.2016 ja ilmoitti, ettei ole tarvetta suunnitella hoitoa. Vasta tällöin A on saanut tietoonsa lääkemääräyksen (Somac). Maaliskuussa 2019 A sairastui nielemisvaikeuteen, johon sairauslomat liittyvät. Siltä osin, kuin lääkärinlausuntoon on kirjattu, että A:lla olisi ollut vuosien ajan närästysoireita, A toteaa, että lääkärit vastaavat sairauskertomusmerkintöjen oikeellisuudesta. Tavallinen ihminen ei voi vaikuttaa lääkärin kirjauksiin tai korjata virheellistä tietoa.
A katsoo, että hän ei ole ollut huolimaton terveysselvitystä täyttäessään. Terveysselvitys tehtiin vakuutusyhtiön toimitiloissa, eikä hän saanut yhtiön toimihenkilöltä oikeita neuvoja sen täyttämiseen. Toimihenkilö piti lääkärikäyntiä vähäisenä, eikä pitänyt tarpeellisena merkitä sitä terveysselvitykseen. Toimihenkilön olisi pitänyt pystyä opastamaan A:ta myös sanoissa ja sanojen tulkinnassa ja siinä, millä tarkkuudella asioihin suhtaudutaan.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan aiemman kantansa.
Selvitykset
1. Vakuutushakemus ja terveysselvitys
A on allekirjoittanut terveysselvityksen 30.9.2016. Terveysselvityslomakkeen tekstin mukaan kaikki kysymykset koskevat viittä viimeksi kulunutta vuotta. A on vastannut kaikkiin sairauksia, oireita, tutkimuksia ja hoitoja koskeviin kysymyksiin kieltävästi. Lomakkeen kohdassa 1 on kysytty ”onko sinulla tai onko sinulla ollut ruokatorven, mahalaukun tai suoliston sairaus, närästys tai vatsavaivoja”. Kohdassa 3 on kysytty ”oletko edellisten lisäksi viimeisen 5 vuoden aikana ollut hoidettavana lääkärillä, sairaalassa tai laitoksessa, poliklinikalla, työterveysasemalla, A-klinikalla, mielenterveystoimistossa tai psykiatrisella poliklinikalla”.
2. Lääketieteellinen selvitys
Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 19.5.2016–31.12.2021.
Terveyskeskuslääkärin sairauskertomustekstin 19.5.2016 mukaan A on tullut vastaanotolle närästyksen vuoksi. A:lla on ollut vuosien ajan närästysoiretta, joka on nyt alle vuoden sisään entisestään pahentunut. Erityisesti yöaikaan oireiston ollut hankala. Oireisiin on liittynyt polttelua rintalastassa ja ajoittain mahan sisällön nousua suuhun. A on käyttänyt oireisiin Rennietä ja saanut lisäksi ystävältä Somac 20 mg -lääkettä, jolla ei ole ollut kunnollista vastetta. A on kertonut, että hänellä on ollut jossakin määrin närästysoiretta koko elämän ajan. A:lle on ohjelmoitu laboratoriokokeita ja ohjeistettu käyttämään Nexium-lääkettä (esomepratsolia) hieman isommalla annoksella. Lisäksi on suunniteltu jatkossa tehtävän lähete gastroskopiaan.
Yliopistollisen sairaalan endoskopiayksikön tekstin 16.8.2016 esitietojen mukaan toukokuussa 2016 aloitettu Nexium on aluksi auttanut närästysoireiluun, mutta nyt oireet ovat taas pahentuneet. Gastroskopiassa on todettu liukutyyppinen palleatyrä. Tekstin mukaan käynnillä on keskusteltu taudin luonteesta ja pohdittu 24 tunnin pH-mittauksen ja manometrian teettämistä. Kuitenkin on päädytty ensin kokeilemaan esomepratsolia annoksella 40 mg x 1 x 2. Mikäli tämä ei merkittävästi helpota oireita, ohjelmoidaan jatkotutkimukset ja tarvittaessa kirurgin konsultaatio. Potilaspuhelua 12.10.2016 koskevan tekstin mukaan A on pärjännyt esomepratsolilla annoksella 1 x 1 ja kerran viikossa 1 x 2. A:lle on tehty resepti halvemmasta Somacista (pantopratsoli) annoksella 40 mg 1 x 1–2.
A-todistuksen 18.2.2019 mukaan A:n on arvioitu olevan työkyvytön 15.2.2019–3.3.2019 ruokatorven refluksisairauden vuoksi. A-todistuksella 11.3.2019 sairauslomaa on jatkettu 24.3.2019 saakka. A-todistuksen 3.8.20219 mukaan A:n on arvioitu olevan työkyvytön 3.–20.8.2021 ruokatorvitulehduksen, huonovointisuuden ja väsymyksen vuoksi. Sairauslomaa on jatkettu 19.9.2021 saakka A-todistuksella 23.8.2021 (diagnoosina ruokatorven refluksisairaus ilman ruokatorvitulehdusta).
B-lausunnossa 27.9.2021 on katsottu A:n olevan edelleen työkyvytön 31.10.2021 saakka. Lausunnon mukaan A:lla on taustalla hankalaan refluksivaivaan liittyviä toistuvia keuhkokuumeita, joiden vuoksi on tehty fundoplikaatio helmikuussa 2019. Tässä ruokatorven alasulkija jäi liian tiukaksi ja tehtiin vielä maaliskuussa 2019 ruokatorven laajennus. A:lla on ollut pitkäaikaisesti ruokailun hankaluutta, oksentelua ja laihtumista. Uusi ruokatorven laajennus on tehty marraskuussa 2020, mutta A on edelleen kärsinyt vaikeasta refluksioireilusta. A:lle on tehty uusi leikkaus 20.8.2021. Laihtuminen ja nielemisvaikeudet ovat edelleen jatkuneet myös leikkauksen jälkeen. B-lausunnossa 3.11.2021 on arvioitu työkyvyttömyyden jatkuvan edelleen 31.12.2021 saakka.
B-lausunnon 31.12.2021 mukaan A:n työkyvyttömyyden on arvioitu edelleen jatkuvan 31.3.2022 saakka. Lausunnon esitiedoissa mainitaan, että A:lla on ollut lapsuudesta lähtien närästystä, joka on iän myötä vain pahentunut.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Asiassa on kysymys siitä, onko A terveysselvitystä 30.9.2016 täyttäessään laiminlyönyt tiedonantovelvollisuuttaan vähäistä suuremmalla huolimattomuudella, ja onko vakuutusyhtiöllä ollut oikeus ottaa vakuutukseen mahalaukun, pohjukaissuolen tai ruokatorven sairautta tai oiretta koskeva yksilöllinen rajoitusehto ja periä takaisin aiemmin ruokatorven refluksisairauden aiheuttaman työkyvyttömyyden ajalta maksettu korvaus. Lisäksi kyse on A:n oikeudesta päivärahaan ajalta 1.–31.3.2022.
Sovellettavat lainkohdat
Vakuutussopimuslain (28.6.1994/543) 20 §:n (14.5.2010/426) 1 momentin mukaan, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, laiminlyönyt 22 §:ssä säädetyn tiedonantovelvollisuutensa ja vakuutuksenantaja olisi oikeat ja täydelliset tiedot saadessaan myöntänyt vakuutuksen ainoastaan korkeampaa maksua vastaan tai muutoin toisilla ehdoilla kuin oli sovittu, vakuutus jatkuu tällaisin maksuin ja ehdoin. Sama koskee, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on täyttäessään tiedonantovelvollisuuttaan menetellyt vilpillisesti ja vakuutussopimus tästä huolimatta sitoo vakuutuksenantajaa 24 §:n 3 momentin nojalla. 20 §:n 3 momentin mukaan saatuaan tiedon tiedonantovelvollisuuden laiminlyönnistä tai vakuutettuun liittyvän seikan muutoksesta vakuutuksenantajan on lähetettävä vakuutuksenottajalle ilman aiheetonta viivytystä ilmoitus siitä, miten ja mistä ajankohdasta lukien vakuutusmaksu tai muut sopimusehdot muuttuvat. Ilmoituksessa on mainittava, että vakuutuksenottajalla on oikeus irtisanoa vakuutus. Jos vakuutuksenantaja ei lähetä ilmoitusta tässä momentissa säädetyllä tavalla, se menettää oikeutensa muuttaa maksua tai ehtoja.
Lain 22 §:n mukaan vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee ennen vakuutuksen myöntämistä antaa oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutuksenantajan esittämiin kysymyksiin, joilla voi olla merkitystä vakuutuksenantajan vastuun arvioimisen kannalta. Vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee lisäksi vakuutuskauden aikana ilman aiheetonta viivytystä oikaista vakuutuksenantajalle antamansa, vääriksi tai puutteellisiksi havaitsemansa tiedot.
Lain 24 §:n mukaan, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on henkilövakuutuksessa täyttäessään 22 §:ssä säädettyä velvollisuuttaan menetellyt vilpillisesti, vakuutussopimus ei sido vakuutuksenantajaa. Vakuutuksenantajalla on oikeus pitää suoritetut vakuutusmaksut, vaikka vakuutus raukeaisi. (1 mom.) Vakuutuksenantaja on vastuusta vapaa, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, laiminlyönyt tiedonantovelvollisuutensa ja vakuutuksenantaja ei olisi lainkaan myöntänyt vakuutusta siinä tapauksessa, että oikeat ja täydelliset vastaukset olisi annettu. Jos vakuutuksenantaja tosin olisi myöntänyt vakuutuksen mutta ainoastaan korkeampaa maksua vastaan tai muutoin toisilla ehdoilla, kuin oli sovittu, vakuutuksenantajan vastuu rajoittuu siihen, mikä vastaa sovittua vakuutusmaksua tai niitä ehtoja, joilla vakuutus olisi myönnetty. (2 mom.) Jos 1 tai 2 momentissa säädetyt seuraamukset johtaisivat vakuutuksenottajan tai vakuutuskorvaukseen oikeutetun kannalta ilmeiseen kohtuuttomuuteen, niitä voidaan sovitella. (14.5.2010/426) (3 mom.)
Velan vanhentumisesta annetun lain (15.8.2003/728) 4 §:n mukaan velka vanhentuu kolmen vuoden kuluttua 5–7 §:ssä tarkoitetusta ajankohdasta, jollei vanhentumista ole sitä ennen katkaistu.
Lain 7 §:n 1 momentin mukaan vahingonkorvauksen tai muun hyvityksen vanhentumisaika alkaa kulua:
1) sopimusrikkomukseen perustuvassa hyvityksessä siitä, kun ostaja on havainnut virheen tai puutteen kaupan kohteessa tai kun muu velkojana oleva sopijapuoli on havainnut virheellisyyden sopimuksen täyttämisessä taikka hänen olisi pitänyt se havaita;
2) asiamiehen, edustajan tai muun toimeksisaajan tekemään virheeseen tai laiminlyöntiin perustuvassa vahingonkorvauksessa siitä, kun toimeksisaaja on tehnyt tilityksen tai, jollei vahingonkorvauksen peruste käy ilmi tilityksen tiedoista, siitä kun päämies on havainnut virheen tai laiminlyönnin taikka hänen olisi pitänyt se havaita;
3) muuhun kuin sopimussuhteeseen perustuvassa vahingonkorvauksessa siitä, kun vahingonkärsijä on saanut tietää tai hänen olisi pitänyt tietää vahingosta ja siitä vastuussa olevasta; ja
4) perusteettoman edun palautuksessa siitä, kun vaatimuksen esittäjä on saanut tietää tai hänen olisi pitänyt tietää erehdyksessä tehdystä maksusta, sopimuksen pätemättömyydestä tai muusta edun palautuksen perustana olevasta tapahtumasta ja perusteettoman edun saajasta.
Lain 7 §:n 2 momentin mukaan vahingonkorvauksen tai muun 1 momentissa tarkoitetun velan vanhentuminen on kuitenkin katkaistava ennen kuin kymmenen vuotta on kulunut sopimusrikkomuksesta taikka vahinkoon johtaneesta tai edun palautuksen perustana olevasta tapahtumasta. Tämä määräaika ei kuitenkaan rajoita vahingonkärsijän oikeutta vaatia korvausta henkilö- tai ympäristövahingosta.
Asian arviointi
1. Vakuutetun tiedonantovelvollisuuden laiminlyönti
Vakuutuslautakunta toteaa, että vakuutuksen hakija on vakuutussopimuslain 22 §:n mukaan velvollinen antamaan oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutuksenantajan terveysselvityksessä esittämiin kysymyksiin. Ellei hän ole täyttänyt tätä laissa asetettua velvollisuuttaan, on laiminlyönnin seuraukset arvioitava henkilövakuutuksessa vakuutusyhtiön vastuun osalta vakuutussopimuslain 24 §:n mukaisesti ja sopimusehtojen muuttamisen osalta 20 §:n mukaisesti.
Arvioitaessa, onko vakuutuksenottaja syyllistynyt tiedonantovelvollisuuden laiminlyömiseen ja arvioitaessa hänen mahdollisen huolimattomuutensa laatua on muun muassa otettava huomioon hänellä vakuutusta otettaessa käytettävissä olleet tiedot ja vallinneet olosuhteet. Lisäksi on kiinnitettävä huomiota vakuutuksenantajan esittämien kysymysten laatuun ja selkeyteen. Huolimattomuuden voidaan katsoa puuttuvan tai olevan vähäistä esimerkiksi, jos vakuutuksenantajan kysymys on ollut niin yleisluontoinen tai tulkinnanvarainen, että täsmällisen ja täydellisen vastauksen antaminen on vaikeaa.
A on täyttänyt ja allekirjoittanut terveysselvityslomakkeen 30.9.2016. A on vastannut kieltävästi lomakkeen kaikkiin kysymyksiin, muun muassa kohdan 1 kysymykseen ”onko sinulla tai onko sinulla ollut ruokatorven, mahalaukun tai suoliston sairaus, närästys tai vatsavaivoja” ja kohdan 3 kysymykseen ”oletko edellisten lisäksi viimeisen 5 vuoden aikana ollut hoidettavana lääkärillä, sairaalassa tai laitoksessa, poliklinikalla, työterveysasemalla, A-klinikalla, mielenterveystoimistossa tai psykiatrisella poliklinikalla”. Kysymykset ovat koskeneet viittä viimeksi kulunutta vuotta.
Vakuutuslautakunnan käyttöön toimitetun lääketieteellisen selvityksen mukaan A on ollut 19.5.2016 terveyskeskuslääkärin vastaanotolla närästyksen vuoksi. A on kertonut kärsiensä vuosien ajan närästysoireista, jotka ovat viimeisen vuoden aikana pahentuneet. Käytössä on ollut itsehoitovalmisteita. A:lle on ohjelmoitu laboratoriokokeita ja ohjeistettu käyttämään Nexium-lääkettä (esomepratsolia) hieman isommalla annoksella. Lisäksi on suunniteltu jatkossa tehtävän lähete gastroskopiaan. Gastroskopia on tehty 16.8.2016, ja siinä on todettu palleatyrä. Lääkäri on arvioinut, että kyseessä on vaikea refluksitauti. A:ta on ohjeistettu käyttämään Nexiumia suuremmalla annoksella. Tilannetta on jääty seuraamaan siltä osin, tarvitaanko jatkotutkimuksia ja kirurgista hoitoa. Vakuutuslautakunta katsoo, että A:n olisi tullut ilmoittaa närästysoireista ja niihin liittyvistä hoitokontakteista 19.5.2016 ja 16.8.2016 terveysselvityksen närästysoireita ja/tai viiden viimeksi kuluneen vuoden hoitokontakteja koskevassa kohdassa. Lautakunta pitää esitettyjä kysymyksiä selkeinä ja yksiselitteisinä.
A on esittänyt, että vakuutusyhtiön toimihenkilö olisi vakuutussopimusta tehtäessä antanut hänelle virheellistä tai puutteellista tietoa siitä, mitä sairauksia ja oireita terveysselvityksessä tulee ilmoittaa. Vakuutuslautakunta toteaa, ettei A:n ja vakuutusyhtiön toimihenkilön vuonna 2016 mahdollisesti käymän keskustelun sisältöä ole mahdollista selvittää ajan kulumisen ja Vakuutuslautakunnan menettelyn kirjallisen luonteen vuoksi. Vakuutuslautakunta katsoo asiassa jäävän osoittamatta, että A:ta olisi ohjeistettu täyttämään terveysselvitys muuten kuin lomakkeen ohjeistuksen mukaisesti.
Vakuutuslautakunta katsoo erityisesti tutkimusta vaatineen oireilun ja tehdyn gastroskopian ja terveysselvityksen täyttämisen välillä kulunut lyhyt aika huomioon ottaen, että A on laiminlyönyt terveysselvitystä 30.9.2016 täyttäessään vakuutussopimuslain 22 §:n mukaista tiedonantovelvollisuuttaan vähäistä suuremmasta huolimattomuudesta.
2. Tiedonantovelvollisuuden laiminlyönnin seuraamukset
Vakuutussopimuslain 20.1 §:n ja 24 §:n mukaan, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, laiminlyönyt tiedonantovelvollisuutensa ja vakuutuksenantaja olisi oikeat ja täydelliset tiedot saadessaan myöntänyt vakuutuksen ainoastaan korkeampaa maksua vastaan tai muutoin toisilla ehdoilla kuin oli sovittu, vakuutus jatkuu tällaisin maksuin ja ehdoin. Vakuutusyhtiö on ilmoittanut vastineessaan, että mikäli A olisi ilmoittanut terveysselvityksessä oikeat tiedot närästysoireilusta ja sen johdosta tehdyistä tutkimuksista, vakuutukseen olisi otettu mahalaukun, pohjukaissuolen tai ruokatorven sairautta tai oiretta koskeva yksilöllinen rajoitusehto. Vakuutuslautakunta pitää tätä vakuutusyhtiön selvitystä vastuunvalintaratkaisustaan uskottavana.
Vakuutusyhtiö on ilmoittanut A:lle vakuutuksen jatkumisesta muutetuin ehdoin lain edellyttämällä tavalla ja ilman aiheetonta viivytystä. A:n tiedonantovelvollisuuden laiminlyönnin perusteella vakuutusyhtiön vastuu A:n ohimenevän työkyvyttömyyden vakuutuksessa määräytyy siten, että vakuutuksesta ei makseta yksilöllisen rajoitusehdon mukaan korvausta, jos työkyvyttömyyden syynä on mahalaukun, pohjukaissuolen tai ruokatorven sairaus tai oire. Vakuutusyhtiöllä ei siten ole korvausvastuuta ruokatorven refluksisairauteen liittyvän työkyvyttömyysjakson 1.1.–31.3.2022 osalta.
3. Aiemmin maksetun korvauksen takaisinperintä
A on vaatinut, että ajalta 8.3.–24.3.2019 ja 24.8.–31.12.2021 maksetun työkyvyttömyysajan päivärahan takaisinperinnästä luovutaan. Vakuutuslautakunnan käytössä olevan lääketieteellisen selvityksen perusteella työkyvyttömyysjaksot ovat liittyneet A:n refluksisairauteen.
Niin kutsutun perusteettoman edun palautuksen edellytykset ovat henkilön saama etu eli hyöty, edun perusteettomuus ja hyötyminen toisen kustannuksella. Hyöty voi olla esimerkiksi aiheeton rahasuoritus. Edun perusteettomuudella tarkoitetaan, ettei varallisuuden siirrolle ole ollut oikeusperustetta. Tällainen tilanne voi olla käsillä esimerkiksi, jos täytettäväksi aiottua velvoitetta ei ole ollut olemassa. Nyt käsiteltävänä olevassa tapauksessa vakuutusyhtiön vastuu rajoittuu vakuutussopimuslain 24.2 §:n perusteella siten, ettei vakuutuksesta makseta korvausta mahalaukun, pohjukaissuolen tai ruokatorven sairauden tai oireen aiheuttamasta työkyvyttömyydestä. Vakuutuslautakunta katsoo tällä perusteella, että A on saanut perusteetonta etua, kun hänelle on ruokatorven refluksisairauden johdosta maksettu korvausta ajalta 8.3.–24.3.2019 ja 24.8.–31.12.2021.
Velan vanhentumisesta annetun lain 7 §:n 1 momentin mukaan velan kolmen vuoden vanhentumisaika alkaa perusteettoman edun palautuksessa kulua siitä, kun vaatimuksen esittäjä on saanut tietää tai hänen olisi pitänyt tietää erehdyksessä tehdystä maksusta, sopimuksen pätemättömyydestä tai muusta edun palautuksen perustana olevasta tapahtumasta ja perusteettoman edun saajasta. Lainkohdan 2 momentin mukaan velan vanhentuminen on kuitenkin katkaistava ennen kuin kymmenen vuotta on kulunut edun palautuksen perustana olevasta tapahtumasta. Vakuutuslautakunta toteaa, että vakuutusyhtiö on saanut tiedon A:n tiedonantovelvollisuuden laiminlyönnistä ja siten edun palautuksen perustana olevasta tapahtumasta 31.1.2022, kun A on vastannut yhtiön asiaa koskevaan lisäselvityspyyntöön. Yhtiö on esittänyt A:lle pyynnön korvausten palauttamisesta 1.2.2022. Vaatimus palauttamisesta on esitetty oikea-aikaisesti.
Vakuutussopimuslain 24.3 §:n mukaan saman pykälän 2 momentin seurausta ei sovelleta, jos se johtaisi vakuutuskorvaukseen oikeutetun kannalta ilmeiseen kohtuuttomuuteen. Vakuutuslautakunta toteaa, että nyt käsillä olevassa tapauksessa vakuutettuna ja korvauksen hakijana on A, joka on myös antanut vakuutusyhtiölle puutteellista tietoa sisältäneen terveysselvityksen. Takaisin perittävä korvausmäärä on suurehko, mutta toisaalta lautakunnalle ei ole esitetty sellaista A:n olosuhteita koskevaa selvitystä, jonka perusteella voitaisiin katsoa takaisinperinnän johtavan A:n kannalta ilmeiseen kohtuuttomuuteen. Lautakunta katsoo, että yhtiöllä on oikeus periä maksettu korvaus takaisin.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta asiassa.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheejohtaja Luukkonen
Sihteeri Laine
Jäsenet
Korkeamäki
Kummoinen
Rahijärvi
Sibakov