Tapahtumatiedot

Lääkevahinkoilmoituksen 16.8.2022 mukaan A:lle (s. 1990) aloitettiin 30.6.2014 Leponex-lääke skitsofreniaan. A:lle aiheutui lääkkeen käytön seurauksena valkosolujen määrän laskeminen (leukopenia, agranulosytoosi), joka on hengenvaarallinen immuniteettipuolustushaitta.  A katsoi, että valkosolukato oli aiheutunut lääkkeen käytön seurauksena.

Vakuutusyhtiö antoi asiassa 22.11.2022 korvauspäätöksen. Yhtiö totesi, että valkosolukato on klotsapiinin ominainen riskitekijä, joka aiheuttaa valkosolukadon ensimmäisen 18 viikon aikana 32/100 000 lääkettä käyttänyttä kohden. Yleensä agranulosytoosi korjaantuu lääkkeen lopettamisen myötä. Yhtiö katsoi, että A:lla todettu agranulosytoosi oli sinänsä todennäköisessä syy-yhteydessä Leponex-lääkkeen käyttöön. Yhtiö kuitenkin katsoi, että A:n sairastaman psyykesairauden hoitaminen edellytti tehokasta ja asianmukaista hoitoa ja että Leponex-lääkkeen käyttö oli ollut välttämätöntä hoidettaessa vakavaa sairautta. Yhtiö katsoi lääkehoidon seurauksena A:lle aiheutuneessa valkosolukadossa olevan kyse vakuutusehtojen rajoitusehtokohdan tarkoittamasta välttämättömästä riskinotosta, eikä se suorittanut A:lle korvausta lääkevahinkovakuutuksesta.

Asiakkaan valitus

A on tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. A vaatii lääkevahinkovakuutuksesta korvausta 15.000 euroa.

A toteaa valituksessaan, että lääkkeen aiheuttama sivuoire hoidettiin lääketieteellisesti syy-seuraussuhteella, eli hänelle istutettiin uudet valkosolut. Valkosolukato pystyttiin myös todentamaan verinäytteillä. Uusien valkosolujen istuttamisen ja lääkkeen käytön lopettamisen jälkeen hänen tilanteensa korjaantui. A:lla mitattiin 41,4 celsiusta kuumetta bakteerieristyksessä, joka A:n mukaan lähenteli sisäelinten vaurioitumispistettä. A katsoo, että vakuutusyhtiön korvauspäätöksessä oli todennäköisyyksiä tukevia ympäripyöreitä perusteluja, jotka tekivät päätöksestä epäluotettavan. A toteaa lääkehoidon olleen täysin syy-seurausyhteydessä, eikä se ollut vain ”todennäköinen”. A:n mukaan kyse ei ollut myöskään välttämättömästä riskinottamisesta, vaan lääke oli yksi 28:sta vielä kokeilematta olleesta lääkkeestä. A toteaa olleensa avoin myös muille hoitokeinoille, kuten psykoterapialle ja kuntouttavalle toiminnalle. Lääke oli joltain osin välttämätön hänen sairaudellensa, mutta jos jäljellä oli vaihtoehtoisia hoito-/lääkitysmuotoja, niin välttämätön se ei A:n mielestä silloin ole.

Vakuutusyhtiön vastine

Yhtiö toteaa vastineessaan, että Leponex-lääkkeen käyttö on todennäköinen syy A:lla todettuun sittemmin korjaantuneeseen leukopeniaan. A:n kohdalla klotsapiinilääkityksen aloittamista pohdittiin jo keväällä 2013. A:n psyykkisen voinnin vaihtelun sekä kroonisten ääniharhojen takia lääkityksen aloittamista kesällä 2014 pidettiin välttämättömänä. Yhtiö toteaa pitävänsä riskinottoa leukopenian lyhytaikaisuuskin huomioiden vakuutusehtojen tarkoittamalla tavalla välttämättömänä, eikä se tämän vuoksi katso asiassa olevan perusteita korvauksen suorittamiselle lääkevahinkovakuutuksesta. Lopuksi yhtiö toteaa, että sille toimitetut selvitykset ovat puutteellisia, koska hoitolaitos ei ole yhtiön pyynnöistä huolimatta lähettänyt vuotta 2014/leukopeniaa koskevia potilastietoja.

Selvitykset

Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 1.9.2011—1.9.2022.

31.5.2013 päivätyn psykiatrian poliklinikan varhaiskuntoutustyöryhmän loppulausunnon mukaan A:n hoitojakso kyseisessä ryhmässä oli 5.10.2011—31.5.2013. A:ta oli hoidettu aikavälillä 12.4.2010—5.9.2011 toisella psykiatrian poliklinikalla, ja hänellä oli diagnosoitu määrittämätön skitsofrenia. A:n psyykkinen oireilu oli alkanut vuonna 2008. Oirekuvassa olivat esillä ääniharhat, joita A:lla oli ollut sittemmin jatkuvasti. A:lla oli ollut sairaalahoitojakso psykiatrisessa sairaalassa 21.1.—31.1.2013, jolloin antipsykoottista lääkitystä (Risperdal- ja Abilify-lääkitykset) oli tehostettu. Lausunnossa kyseessä olevan hoitojakson aikana A:n psyykkisessä voinnissa oli esiintynyt vaihtelua. A:lla oli edelleen ääniharhoja, ja hän oli oireiden suhteen sairaudentuntoinen. A:lle oli harkittu klotsapiinilääkityksen aloittamista. A oli muuttamassa uudelle paikkakunnalle, jonka psykiatriselle poliklinikalle A sai lähetteen. Lisäksi hoitojaksoa koskevista kirjauksista ilmenee, että hoitokontakteissa on keskusteltu toistuvasti A:n alkoholinkäytöstä.

30.6.2014 päivätyn potilaskertomuksen mukaan A koki enemmän tuskastumista psykoosioireisiinsa. A oli pohtinut halukkuuttaan aloittaa jo aiemmin suositeltu Leponex-lääkitys. A:lle määrättiin Leponex-lääkitys sekä siihen liittyvät laboratorioseurannat. Risperdal- ja Abilify-lääkitykset purettaisiin asteittain. 1.7.2014 päivätyn tekstin mukaan A:lta otetut peruslaboratoriokokeet olivat kunnossa, ja A aloittaisi Leponex-lääkityksen seuraavana päivänä.

5.8.2014 päivätyn potilaskertomuksen mukaan Risperdal- ja Abilify-lääkityksen purku oli sujunut ongelmitta, samoin Leponex-lääkityksen aloitus. A:lle oli tullut haittavaikutuksena syljenerityksen, ruokahalun ja väsyneisyyden lisääntymistä. A oli kuitenkin tyytyväinen uuteen lääkkeeseen. A oli kuvannut olonsa levollisemmaksi, ahdistuneisuutta oli ollut vähemmän, ääniharhat olivat vähentyneet ja pehmentyneet. A koki kuitenkin tuolloin keskittymiskyvyssään olevan edelleen puutteita. Leponex-lääkitykseen liittyvissä A:lta otetuissa laboratoriokokeissa ei todettu ongelmia. A:lla oli käytössä lisäksi Diapam-lääke tarvittaessa paniikkituntemusten estoon. A kertoi vahinkoilmoituksessaan, että hän lopetti Leponex-lääkkeen käytön 16.8.2014.

2.1.2020 päivätyn B1-lääkärintodistuksen tekstin mukaan A:lle oli kokeiltu vuonna 2014 Leponex-lääkitystä. Pian lääkityksen aloittamisen jälkeen A:lle oli tullut komplikaationa agranulosytoosi ja A oli joutunut somaattiseen sairaalahoitoon.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, tuleeko A:lle skitsofrenian hoitoon käytetystä Leponex-lääkkeestä todennäköisesti aiheutunut leukopenia korvata lääkevahinkona.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Lääkevahinkovakuutuksen ehtojen (voimassa 1.1.2021 alkaen) kohdan 4 (Lääkevahinko) mukaan lääkevahingolla tarkoitetaan ruumiillista sairautta tai vammaa tai psyykkistä sairautta, jonka vahingonkärsineen käyttämä, ehtojen kohdassa 2 tarkoitettu lääke on todennäköisesti aiheuttanut. (…)

Ehtojen kohdan 6.1 mukaan lääkevahinkoa ei korvata, mikäli sairaus tai vamma on seurausta lääketieteellisesti välttämättömästä riskin ottamisesta hoidettaessa sairautta tai vammaa, joka hoitamattomana olisi hengenvaarallinen tai saattaa aiheuttaa vaikean ruumiinvamman. (…)

Asian arviointi

Asiassa on osapuolten kesken riidatonta, että A:lla todettu leukopenia on todennäköisesti aiheutunut Leponex-lääkkeen käytöstä. Riitaa on siitä, onko kysymyksessä ollut vakuutusehdoissa tarkoitettu välttämättömän riskinoton seuraus, joka ei oikeuta korvaukseen lääkevahinkovakuutuksesta.

Vakuutuslautakunta toteaa, että lääkkeiden käyttöön liittyy aina erilaisten haittavaikutusten mahdollisuus. Vakavia sairauksia tai vammoja hoidettaessa joudutaan lääkityksessä usein ottamaan tietoisia riskejä. Lääkevahinkovakuutuksen ehdoissa on rajattu korvattavuuden ulkopuolelle vahingot, jotka ovat aiheutuneet välttämättömästä riskinotosta sellaista sairautta tai vammaa hoidettaessa, joka hoitamattomana voi olla hengenvaarallinen tai aiheuttaa vaikean ruumiinvamman.

Vakuutuslautakunnan käyttöön toimitetun selvityksen mukaan A:n psyykkinen oireilu alkoi vuonna 2008 ja hänellä on diagnosoitu määrittämätön skitsofrenia. Aikavälillä 5.10.2011—31.5.2013 A:lla oli hoitojakso psykiatrian poliklinikan varhaiskuntoutustyöryhmässä. Hoitojakson aikana A:n psyykkisessä voinnissa esiintyi vaihtelua ja A:lle oli harkittu klotsapiinilääkityksen aloittamista. A oli sairaalahoidossa psykiatrisessa sairaalassa 21.1.—31.1.2013, jolloin antipsykoottista lääkitystä (Risperdal- ja Abilify-lääkitykset) tehostettiin. A:lle määrättiin 30.6.2014 Leponex-lääkitys, jonka käytön hän aloitti 2.7.2014. Pian lääkityksen aloittamisen jälkeen A:lle tuli komplikaationa agranulosytoosi ja A joutui somaattiseen sairaalahoitoon. Vuosien 2011—2022 potilasasiakirjojen mukaan A:lla on ollut jatkuvasti ääniharhoja.

Vakuutuslautakunnan käytössä olevan lääketieteellisen selvityksen mukaan A:lla on ollut vuodesta 2010 saakka psykiatrinen hoitokontakti sairastamansa määrittämättömän skitsofrenian vuoksi. A:n sairauteen liittyy jatkuvia ääniharhoja. A:n sairautta oli yritetty hoitaa Risperdal- ja Abilify-lääkityksillä, mutta niillä ei ollut toivottua vaikutusta A:n vointiin. Klotsapiinihoito oli aloitettu, kun A ei ollut hyötynyt edellä mainituista psykoosilääkkeistä. Lautakunta viittaa A:ta koskeviin lääketieteellisiin selvityksiin ja katsoo, että Leponex-lääkitys on A:n sairauden laatu, vaikeusaste ja pitkäkestoisuus huomioon ottaen ollut vakuutusehdoissa tarkoitettua välttämätöntä riskinottoa, jonka seurauksena aiheutunutta lääkevahinkoa ei korvata vakuutuksesta. A:lla todettu ja sittemmin korjaantunut leukopenia ei siten ole vakuutuksen perusteella korvattavaa.

Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Norio                                              
Sihteeri Pippola

Jäsenet

Jokelainen
Järvinen
Mervaala
Soinila