Tapahtumatiedot
A (s. 1952) oli vakuutettuna yksityistapaturmavakuutuksessa, joka sisälsi muun muassa korvaukset sairaalahoitopäiviltä ja tapaturmaisesta kuolemasta. A sairasti erittäin vaikea-asteista keuhkoahtaumatautia ja keuhkolaajentumaa. A kaatui 20.11.2021 yöllä kotonaan. Päivystyksessä hänellä todettiin useita kylkiluumurtumia, joista osan arvioitiin olevan vanhempia ja osan mahdollisesti tuoreempia. A siirrettiin hoitoon terveyskeskuksen akuuttiosastolle, josta hänet 22.11.2021 siirrettiin päivystykseen hengitysvajauksen vuoksi. Hoitojakson aikana A:n tajunnantaso oli koko ajan alentunut ja 26.11.2021 tehtiin saattohoitolinjaus. A menehtyi 27.11.2021. A:n kuolinpesä haki yksityistapaturmavakuutuksesta sairaalahoitopäiviltä.
Vakuutusyhtiö antoi asiassa korvauspäätöksen 14.1.2022. Yhtiö viittasi vakuutusehtoihin, joiden mukaan, jos vakuutettu joutuu tapaturmaan, joka yksinään ja muista syistä riippumatta johtaa sairaalahoitoon, vakuutusyhtiö maksaa vakuutetulle vakuutussopimuksessa määritellyn sairaalahoitokorvaukseen. Jos tapaturmasta aiheutuneeseen vammaan tai sen paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, korvaus sairaalahoitopäiviltä maksetaan vain siltä osin, kuin sairaalahoito on tarpeen korvattavan tapaturman johdosta. Yhtiö katsoi, että A:lle annetusta sairaalahoidosta kaksi päivää oli ollut tarpeen tapaturmassa 20.11.2021 aiheutuneiden kylkiluumurtumien vuoksi. Muilta osin sairaalahoito oli aiheutunut A:n vaikeasta sairaudesta. Yhtiö maksoi A:n kuolinpesälle korvauksen kahden vuorokauden sairaalahoidosta.
Asiakkaan valitus
A:n kuolinpesä pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta.
A:n edunsaajan valitus tapaturmaisen kuoleman korvauksen osalta on Vakuutuslautakunnan käsiteltävänä asianumerolla FINE-057849.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö pitää korvauspäätöstään vakuutusehtojen mukaisena.
Lääketieteellinen selvitys
Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 20.11.2021–29.11.2021.
Terveyskeskuksen hoitoaikaa 20.–22.11.2021 koskevan loppuarvion mukaan A on siirtynyt aluesairaalan päivystyksestä terveyskeskuksen akuuttiosastolle alkoholin aiheuttamien vieroitusoireiden ja kylkiluumurtuman vuoksi. A on sairastanut vaikea-asteista keuhkoahtaumatautia ja keuhkolaajentumaa, ja hänellä on ollut kotona käytössä happirikastin. A on pudonnut WC-reissulla pyörätuolista ja jäänyt lattialle makaamaan. Ensihoidon tullessa paikalle A on ensisijaisesti valittanut vasemman kyljen kipua. Hän on ollut varsin levoton ja huonosti ko-operoiva. Rintakehällä on todettu vasemmalla puolella tunnusteluarkuutta ja vasemmassa olkapäässä verenpurkaumaa. Rintakehän röntgentutkimuksessa on todettu vasemmalla useampi kylkiluumurtuma, mutta ei ilma- tai veririntaa. Akuuttiosastolla A on saanut lääkitystä alkoholin vieroitusoireisiin ja kipulääkitystä (Targiniq ja tarvittaessa Oxynorm) kylkiluumurtumien hoitoon. Aamulla 22.11.2021 A:lla on ollut kova hengenahdistus, ylävatsakipua ja rintakipua ja hänet on lähetetty jatkotutkimuksiin päivystykseen.
Kirurgian vuodeosaston hoitojaksoa 22.–26.11.2021 koskevan loppuarvion mukaan A:lle on kirurgian päivystyksessä tehty trauma-TT-tutkimus, jossa on todettu molemmin puolin useat, vanhaksi sopivat kylkiluumurtumat. Myöhemmin radiologi on arvioinut, että vasemmalla 3. ja 4. kylkiluussa on ollut mahdollisesti tuoreetkin murtumat. Keuhkoissa on oikealla todettu tilkka nestettä keuhkopussissa ja ilmattomuutta. Pään TT-kuvauksessa ei ole todettu akuuttia. Suolenmutkat ovat olleet laajat ja vatsa rasvoittunut. Vatsan osalta on gastrokirurgin konsultaation perusteella jääty seurantalinjalle. A on siirtynyt jatkohoitoon kirurgian vuodeosastolle, jonka seurannassa ko-operaatio on ollut huonoa ja hengitys selvästi hankaloitunutta. Ajoittain on syntynyt vaikutelma sekavuudesta ja ahdistuneisuudesta ja ajoittain kivuliaisuudesta. Rintakehän röntgenkontrollissa 23.11.2021 on todettu oikealla keuhkokuume, johon on aloitettu suonensisäinen antibioottihoito. Vuodeosastohoidon aikana A on saanut kipulääkitystä ja lisäksi sekavuuteen diatsepaamia. Hengitys on ollut koko hoitojakson ajan erittäin raskasta ja saturaatiossa on ollut vaihtelua. A on ollut limainen. Keuhkolääkäriä on konsultoitu useampana päivänä ja lääkityksiä säädetty. A:n heikon yleistilan ja ko-operaation vuoksi inhaloitavia ja suun kautta otettavia lääkkeitä ei ole saatu annettua. Keuhkopuolella ei ole ollut muita hoitovaihtoehtoja, joten tavoitteeksi on asetettu oireiden helpottaminen esimerkiksi morfiinilla. Siirtoa palliatiiviselle osastolle on suositeltu huonon ennusteen vuoksi. Saattohoitopäätös on tehty 26.11.2021. A on siirretty jatkohoitoon palliatiiviselle osastolle.
Palliatiivisen osaston hoitojaksoa 26.–27.11.2021 koskevan loppuarvion mukaan A on saanut osastohoidon aikana jatkuvan ihonalaisen lääkeinfuusion oireiden lievittämiseksi. Ensimmäisen vuorokauden aikana A:lla on oireita tästä huolimatta, ja hän on saanut lääkkeitä myös lisäannoksia. Tajunnan taso on ollut syvästi alentunut koko hoitojakson ajan. A on menehtynyt 27.11.2021.
Kuolintodistuksen 29.11.2021 mukaan A:n peruskuolemansyyksi on merkitty pitkäaikainen ahtauttava keuhkosairaus ja akuutti alahengitystieinfektio. Muiksi kuolemaan myötävaikuttaneiksi merkittäviksi sairauksiksi, vammoiksi ja tiloiksi on merkitty keuhkolaajentuma ja useat kylkiluumurtumat. Kuolemanluokaksi on merkitty tautikuolema.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Asiassa on kysymys siitä, tuleeko A:n kuolinpesälle maksaa sairaalahoitokorvausta pidemmältä ajalta kuin jo korvatulta kahdelta vuorokaudelta.
Sovellettavat vakuutusehdot
Yksityistapaturmavakuutuksen ehtojen kohdan 1.1 (Määritelmät) alakohdan Tapaturma mukaan tapaturmalla tarkoitetaan ulkoisesta tekijästä johtuvaa äkillistä ja odottamatonta tapahtumaa, joka aiheuttaa vakuutetulle vamman tai sairauden. (…)
Ehtojen kohdan 1.3.2 (Sairaalahoito tapaturman johdosta) mukaan, jos vakuutettu joutuu tapaturmaan, joka yksinään ja muista syistä riippumatta johtaa sairaalahoitoon, [vakuutusyhtiö] maksaa vakuutetulle tässä vakuutussopimuksessa määritellyn sairaalahoitokorvauksen. Korvausta maksetaan kultakin sairaalahoidon vuorokaudelta. (…)
Asian arviointi
Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksenhakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän tämän näyttää, on vakuutuksenantajan velvollisuutena sen jälkeen osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan. Nyt käsiteltävänä olevassa tapauksessa on siten ratkaisevaa, onko osoitettu, että A:lle 20.11.2021 sattunut tapaturma on yksinään ja muista syistä riippumatta aiheuttanut sairaalahoidon tarvetta kauemmin kuin kahden vuorokauden ajan.
Vakuutuslautakunnalle esitetyn selvityksen mukaan A on 20.11.2021 kaatunut kotonaan ja loukannut vasenta kylkeään. Tapaturman jälkeen tehdyissä kuvantamistutkimuksissa on todettu molemmin puolin kylkiluumurtumia, joista osa on sopinut olemaan tuoreita. A on sairastanut vaikea-asteista keuhkoahtaumatautia ja keuhkonlaajentumaa. Tapaturman jälkeen A on ollut sairaalahoidossa, jonka syynä on esitetyn selvityksen mukaan ollut aluksi alkoholin vieroitusoireiden aiheuttama sekavuustila ja kylkiluumurtumista aiheutuva kipu, ja myöhemmin ennen kaikkea hengenahdistusoireilu ja keuhkokuume. A on menehtynyt 27.11.2021. Kuolintodistukseen on peruskuolemansyyksi merkitty pitkäaikainen ahtauttava keuhkosairaus ja akuutti alahengitystieinfektio ja muiksi kuolemaan myötävaikuttaneiksi tekijöiksi keuhkolaajentumat ja useat kylkiluumurtumat. Esitetty lääketieteellinen selvitys huomioiden Vakuutuslautakunta katsoo, ettei tapaturma 20.11.2021 ole yksinään ja muista syistä riippumatta aiheuttanut sairaalahoidon tarvetta kauemmin kuin jo korvatun kahden vuorokauden ajan. Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena, eikä suosita lisäkorvausta sairaalahoidon osalta.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta ei suosita asiassa lisäkorvausta.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Laine
Jäsenet:
Korkeamäki
Kummoinen
Sario
Sibakov