Tapahtumatiedot
A (s. 1966) on vakuutettuna yrityksen ottamassa sairauskuluvakuutuksessa. A haki vakuutuksesta korvausta 7.10.2022 tehdystä kaihileikkauksesta.
Vakuutusyhtiö antoi asiassa korvauspäätöksen 15.9.2022. Yhtiö viittasi vakuutuksen ehtoihin, joiden mukaan vakuutuksesta ei korvata kuluja tutkimuksesta, hoidosta tai lääkkeistä, joita käytetään lievittämään ikääntymisen, kaljuuntumisen, erektiohäiriöiden, vaihdevuosien tai muiden fysiologisten muutosten vaikutuksia.
A:n oikaisupyynnön johdosta yhtiö antoi uuden korvauspäätöksen 4.10.2022. Yhtiö ei muuttanut ratkaisuaan.
Asiakkaan valitus
A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. A vaatii leikkauskulujen korvaamista viivästyskorkoineen sekä korvausta asian selvittämisestä ja muutoksenhausta aiheutuneista kuluista.
A toteaa, että hänelle tehty leikkaus oli erikoislääkärin määräämä, yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukainen ja nopeasti edenneen kaihin hoidon kannalta välttämätön. Leikkaus palautti työkykyisyyden ja arjen toimintakykyisyyden. Lisäksi A vetoa leikkauksen tehneen silmäkirurgin lausuntoon, jonka mukaan kaihileikkaus oli tarpeen A:lla todetun glaukooman seurannan vuoksi.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö kiistää A:n vaatimukset. Yhtiö katsoo edelleen, että kyse on hoidosta, jota käytetään lievittämään ikääntymisen, vaihdevuosien tai muiden fysiologisten muutosten vaikutuksia.
Lääketieteellinen selvitys
Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 9.9.2022–9.2.2023.
Yksityisen silmäsairaalan sairauskertomustekstin 30.9.2022 mukaan A:lla on todettu harmaakaihi, joka haittaa ja häiritsee jokapäiväistä elämää sekä työntekoa vaikuttamalla näkökykyyn heikentävästi ja häiritsevästi. Harmaakaihi on A:n tapauksessa kehittynyt poikkeavan aikaisin (keskiarvo noin 75-vuotiaana). A:lle on suunniteltu harmaakaihileikkausta. Tekstin 18.11.2022 mukaan leikkaus on tehty molempiin silmiin 7.10.2022. Jälkitarkastuksessa A:lla on diagnosoitu matalapaineglaukooma, jonka osalta on jääty seurantalinjalle ilman lääkitystä.
Leikanneen silmäkirurgin lausunnon 9.2.2023 mukaan kaihileikkauksen kriteerit ovat täyttyneet A:n kohdalla. A:lla on todettu ennenaikainen vanhuudenkaihi, ja hänen näkönsä on huonontunut ja ilmennyt likitaitteisuutta. Lisäksi A:lla on diagnosoitu matalapaineglaukooma, jonka diagnosoinnin ja seurannan kannalta on ensiarvoisen tärkeää, että harmaakaihimuutokset korjataan.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Asiassa on kysymys siitä, tuleeko A:lle 7.10.2022 tehty kaihileikkaus ja A:n korvattaviksi vaatimat, vahingon selvittämisestä aiheutuneet kulut korvata sairausvakuutuksesta.
Vakuutuslautakunta ei Finanssialan sopimuspohjaisen asiakasorganisaation (FINE) ohjesäännön 6 §:n mukaan käsittele valituksen tekemisestä lautakunnalle aiheutuneiden kustannusten korvaamista. Lautakunta ei siten käsittele A:n valitusta siltä osin, kuin kyse on muutoksenhakukulujen korvaamisesta.
Sovellettavat vakuutusehdot
Vakuutuskautta 1.1.–31.12.2022 mukaan vakuutus sisältää muun muassa hoitokuluturvan erikoislääkäritasoisesta hoidosta. Vakuutus korvaa erikoislääkärin antamia tai määräämiä tutkimus-, hoito-, sekä leikkauskuluja.
Sairausvakuutuksen ehtojen (voimassa 1.1.2020 alkaen) kohdan 4.8 (Korvauksen maksamista koskevat rajoitukset) mukaan (…) hoitokulu-, leikkaus- ja fysioterapiaturvasta ei korvata kuluja (…)
- tutkimuksesta, hoidosta tai lääkkeistä, joita käytetään lievittämään ikääntymisen, kaljuuntumisen, erektiohäiriöiden, vaihdevuosien tai muiden fysiologisten muutosten vaikutuksia (…)
Asian arviointi
Sairausvakuutuksen korvauspiiri määritellään vakuutusehdoissa. Vakuutussopimukseen voidaan ottaa vakuutusyhtiön korvausvelvollisuutta koskevia rajoitusehtoja. Vakuutussopimusten vastuunrajoituksia on vakiintuneen tulkintaperiaatteen mukaisesti tulkittava suppeasti.
Kaihi tarkoittaa tilaa, jossa silmän linssi eli mykiö on samentunut ja läpäisee valoa huonosti. Kaihin oireista ovat näöntarkkuuden aleneminen, hämäränäön heikentyminen ja häikäistyminen. Ikääntyminen on kaihin synnyssä merkittävin syy, mutta taustalla on myös muita, esimerkiksi sairauksiin ravitsemukseen, elämäntapoihin ja lääkityksiin liittyviä tekijöitä. Mykiön samentumisen riskiä suurentaa myös esimerkiksi auringonvalolle altistuminen. Kaihi on yleisin sokeuden aiheuttaja maailmassa, mutta se voidaan hoitaa nykyaikaisilla leikkaustekniikoilla. (Duodecim Terveyskirjaston artikkeli 16.12.2021, Kaihi ja aikuisten kaihia koskeva Käypä hoito -suositus 27.2.2019.)
Vakuutuslautakunta toteaa, että vakuutusyhtiön asiassa soveltama rajoitusehto, jonka mukaan vakuutuksesta ei korvata hoitoa, jota ”käytetään lievittämään ikääntymisen, kaljuuntumisen, erektiohäiriöiden, vaihdevuosien tai muiden fysiologisten muutosten vaikutuksia” on sanamuodoltaan erittäin laaja. Hyvin suuressa osassa sairauksia on kyse jonkinlaisten fysiologisten muutosten aiheuttamasta haittaavasta oireilusta. Lautakunta pitää rajoitusehtoa muotoilultaan epäselvänä. Ottaen huomioon tämä sekä se seikka, että harmaakaihin syntyyn voivat vaikuttaa muutkin tekijät kuin ikääntyminen ja harmaakaihi on A:n tapauksessa kehittynyt poikkeavan aikaisin, Vakuutuslautakunta katsoo, ettei puheena oleva rajoitusehto sovellu A:lle tehtyyn kaihileikkaukseen. Vakuutuslautakunta katsoo, ettei vakuutusyhtiö voi esittämällään perusteella hylätä A:n korvaushakemusta. Lautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä korvaamaan A:lle leikkauskulut viivästyskorkoineen.
Siltä osin, kun A on vaatinut korvausta vahinkoasian selvittelystä aiheutuneista kuluista, Vakuutuslautakunta toteaa, että korvausvaatimus on yksilöimätön. Korvauksenhakijan tulee lisäksi lähtökohtaisesti toimittaa omalla kustannuksellaan korvausasian selvittämiseksi tarvittavat asiakirjat ja tiedot vakuutusyhtiölle. Vakuutuslautakunta ei suosita korvausta tältä osin.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta suosittaa, että vakuutusyhtiö korvaa A:lle kaihileikkauksen 7.10.2022 kulut viivästyskorkoineen.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Laine
Jäsenet:
Helenius
Korkeamäki
Kummoinen
Rahijärvi