Tapahtumatiedot

Vakuutettu A (s. 1956) liukastui 4.4.2022 kotipihallaan loukaten vasenta lonkkaansa. A hakeutui tapaturmapäivänä terveyskeskukseen, jossa diagnosoitiin lonkan ruhje. A hakeutui 9.5.2022 fysiatrian erikoislääkärin vastaanotolle kaatumistapaturman jälkeisen vasemmanpuoleisen niska-hartia-yläraajakipuoireiston vuoksi. A:lla oli jo entuudestaan ollut vasenpainotteista hartia-yläraajaoireistoa, jonka A oli kokenut liukastumistapaturman jälkeen pahentuneen. A haki tapaturman jälkeisistä tutkimus- ja hoitokuluista korvausta yksityistapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö korvasi tapaturmaan liittyvänä kuluja 7.4.2022 saakka. Korvauspäätöksessä 27.12.2022 yhtiö ilmoitti, ettei kuluja 7.4.2022 jälkeiseltä ajalta voida maksaa. Yhtiö totesi, ettei A:lle tehdyissä kuvantamistutkimuksissa ollut todettu mitään tapaturman 4.4.2022 aiheuttamaksi sopivaa vammaa.

A valitti asiassa vakuutusyhtiön sisäiselle muutoksenhakuelimelle katsoen, että hänen niska-yläraajaoireistonsa oli pahentunut tapaturman seurauksena. Lisäksi A:lle tehdyt kuvantamistutkimukset oli tehty kaatumisen ja siitä aiheutuneiden kipujen seurauksena. Se, että niissä ei todettu mitään vammaa, ei A:n mukaan ollut merkityksellistä. Vakuutusyhtiön sisäinen muutoksenhakuelin ei lausunnossaan 15.2.2023 suosittanut muutosta korvauspäätökseen.  

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta asiassa.

A kertoo liukastuneensa kotipihallaan 4.4.2022, minkä jälkeen hänet vietiin ambulanssilla terveyskeskukseen. A kävi 6.4.2022 fysiatrin vastaanotolla vasemmanpuoleisten niska-hartia-yläraajakipujen vuoksi. Lääkärinlausunnosta 9.5.2022 ilmenee, että kaatumisen seurauksena niska-hartia-yläraajaoireisto on lisääntynyt. Fysiatri teki lähetteet lannerangan ja kaularangan magneettitutkimuksiin, joissa A kävi 4.5.2022 ja 8.6.2022. A kävi lisäksi kontrollikäynnillä 30.8.2022. A kävi 7.4.2022 tekonivelsairaalassa vasemman lonkan takia.

A katsoo, että kuvantamistutkimukset on tehty kaatumisen ja siitä aiheutuneiden kipujen seurauksena. Se, että niissä ei todettu mitään vammaa, ei ole merkityksellistä, ja sillä perusteella korvausta ei tule evätä. Lääkärinlausuntojen perusteella on ilmennyt, että A:n oireet ovat lisääntyneet kaatumisten jälkeen.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan aiemman kantansa. Yhtiö katsoo, etteivät A:n vaivat ja niiden paheneminen ole syy-yhteydessä 4.4.2022 sattuneeseen tapaturmaan. A on hakeutunut niska- ja selkävaivojen vuoksi lääkärin vastaanotolle vasta kuukauden kuluttua kaatumisesta. Yhtiö katsoo, että A:n vaivat ja niiden paheneminen johtuvat hänellä aiemmin todetuista huomattavista kulumamuutoksista, eivätkä ne ole tapaturmaperäisiä. Näin ollen haettuja kustannuksia ei voida korvata.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 21.4.2021–30.8.2022.

Fysiatrin laatiman E-lääkärinlausunnon 21.4.2021 mukaan A on 17.3.2021 kaatunut liukkaalla kadulla ja lentänyt selälleen lyöden alaselkänsä ja niskansa. A:lle on tehty kaula- ja lannerangan magneettitutkimukset. Kummassakaan tutkimuksessa ei ole todettu tapaturmalöydöksiä; sen sijaan on todettu rappeumamuutoksia, jotka on todettu jo aiemmissa kuvantamisissa.

Terveyskeskuslääkärin sairauskertomustekstin 4.4.2022 mukaan A on tullut vastaanotolle kaatumisen vuoksi. A:lla on vasemmassa lonkassa tekonivel. Hän on liukastunut kotipihassaan ja loukannut vasenta lonkkaa. Tutkittaessa A:n yleistila on hyvä ja vasemmalle alaraajalle on pystynyt varaamaan. Virheasentoja ei ole todettu. Raajat ovat olleet lämpimät, tunto kunnossa ja raajojen etäiset pulssit ovat tuntuneet. Lantion ja lonkan röntgentutkimuksessa on todettu tekonivelen olevan hyvin paikallaan. Murtumia ei ole todettu. Terveyskeskuslääkäri on konsultoinut asiassa tekonivelsairaalan päivystäjää, joka on katsonut kuvat. A:lle on ohjeistettu raajan vapaa käyttö ja tarvittaessa kipuun Panadol. Diagnoosiksi on asetettu lonkan ruhje.

Tekonivelsairaalan ortopedin tekstin 7.4.2022 mukaan A on tullut vastaanotolle kaatumisen ja vasemman tekonivellonkan oireilun vuoksi. A:lle on maaliskuussa 2016 tehty vasempaan lonkkaan tekonivelleikkaus nivelrikon vuoksi. Lonkkanivel on toiminut hyvin, vaikka luonnollisesti välillä nivelen seudussa on ollut tuntemuksia. Kaatuessaan 4.4.2022 A on satuttanut myös vasenta lonkkaa. Jalalla on pystynyt varaamaan, mutta kiputuntemusta on ollut lonkassa, pakarassa ja reidessä. Ortopedi on arvioinut, että 4.4.2022 otetussa röntgenkuvassa tekonivelen komponenttien asennot ovat olleet asianmukaiset ja rajapinnat siistit. Tapaturmavamman merkkejä tai irtoamiseen viittaavaa ei ole ollut nähtävissä ja nivel on ollut paikallaan. Tilanteessa on jääty vasemman lonkan osalta seurantalinjalle ja A:lle on suositeltu raajan vapaata käyttöä kivun mukaan.

Lannerangan magneettitutkimusta 4.5.2022 koskevan lausunnon 6.5.2022 mukaan tutkimuksessa on todettu lannerangan alaosiin painottuvat rappeumamuutokset, jotka ovat pääosin ennallaan aikaisempaan tutkimukseen verrattuna. Lantion luurakenteessa ei ole todettu ajankohtaisia signaalimuutoksia ja lantiota ympäröivät lihas- ja pehmytkudosrakenteet ovat olleet näkyviltä osin normaalit.

Fysiatrin tekstin 9.5.2022 mukaan A on tullut tilannearvioon kaatumistapaturman jälkeisen pitkittyneen vasemmanpuoleisen niska-hartia-yläraajakipuoireiston vuoksi. Tekstin esitiedoissa mainitaan, että A:lla on laaja-alaista tuki- ja liikuntaelinproblematiikkaa rankamuutoksina, raajoihin kohdistuvina degeneratiivisina muutoksina ja posttraumaattisina ongelmina. Kaularangan osalta on todettu jo vuosien ajan merkitseväasteisia kulumamuutoksia. Vasenpainotteista hartia-yläraajaoireistoa A:lla on ollut aiemminkin erilaisten tapaturmien, lähinnä kaatumisten jäljiltä jääneenä. Näiltä osin hoitolinja on ollut pitkään konservatiivinen koostuen lähinnä fysioterapiasta. Kipulääkkeitä A sietää huonosti. Nyt tuoreempana tapahtumana on ollut 6.4.2022 sattunut kaatuminen, jonka jälkeen vasemmanpuoleinen niska-hartia-ylärajaaoireisto on taas lisääntynyt. Oireisto on haitannut päivittäisistä toiminnoista selviytymistä ja kipua on ollut herkästi myös levossa häiriten myös yöunia. Vastaanotolla tutkittaessa on todettu niska-hartiaseudun jännitystä molemmin puolin, voimakkaimmin vasemmalla. Hartiarengas on kiertynyt eteen molemmin puolin. Lihaksissa on todettu vahvaa aristusta, joka on ollut voimakkaampaa vasemmalla. Vasemmassa olkanivelessä on todettu loitonnus- ja kiertorajoitus ja vastustetuissa liikkeissä myös jonkin verran voimattomuutta. Molempien yläraajojen perifeerisessä neurologiassa on todettu kaikkien pääsegmenttien alueella voimattomuutta ja puristusvoimat ovat olleet 10 kg:n luokkaa molemmin puolin. Kaularangan liikkeissä on ollut liikerajoitusta, joka on ollut voimakkaampaa oikealla vasemmanpuoleisen vahvan kaulaa ja niskaa ohjaavan lihaksiston kireyden vuoksi. A:lle on tehty kaularangan kontrollimagneettitutkimus, jossa on todettu erityisesti viidennen–kuudennen kaulanikaman diskusvälin olevan voimakkaasti madaltunut. Samassa välissä on todettu myös pullistuma, joka hieman painaa selkäydintä. Samalla tasolla on todettu molemmin puolin voimakas juuriaukkokaventuma. Seitsemännen–kahdeksannen kaulanikaman diskusvälissä on ollut madaltumaa ja oikeapainotteista pientä pullistumaa, oikealla myös voimakkaammin juuriaukkokaventumaa ja vasemmalla hieman lievempää. Lisäksi on todettu kaularangan alaosiin painottuvaa pikkunivelten nivelrikkoa. Oireiston osalta on päädytty konservatiivisen hoitolinjan jatkamiseen. A:lle on tehty fysioterapialähete.

Fysiatrin kontrollikäyntiä 30.8.2022 koskevan E-lääkärinlausunnon mukaan A:n oirekuva on ollut pitkälti ennallaan ja hoitoa on päätetty jatkaa konservatiivisella linjalla. Vasempaan olkapäähän on pistetty kortisoni-injektio.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, kuinka pitkältä ajalta A:n tutkimus- ja hoitokuluja tulee korvata tapaturman 4.4.2022 lukuun.

Sovellettavat vakuutusehdot

Vakuutuskaudella 27.9.2021–26.9.2022 sattuneisiin tapaturmiin sovelletaan 1.4.2021 alkaen voimassa olleita vakuutusehtoja.

Vakuutusehtojen kohdan 4.3 (Tapaturmasta riippumattoman sairauden, vamman, vian tai rappeutuman vaikutus) mukaan tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeumaa ei korvata, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa. Jos nämä tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoito-, päivä- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulujen, työkyvyttömyyden tai pysyvän haitan on katsottava aiheutuneen tästä tapaturmasta.

Asian arviointi

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksenhakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän tämän näyttää, on vakuutuksenantajan velvollisuutena sen jälkeen osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Sen arvioiminen, onko yksityistapaturmavakuutukseen perustuvan korvausvaatimuksen perusteena oleva vamma korvattavuuteen oikeuttavassa syy-yhteydessä tapaturmaan, perustuu vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon kyseiselle vammalle tyypillisestä ja riittävästä tapaturmamekanismista sekä erikseen kussakin yksittäistapauksessa vaurioituneista kudoksista tehtyihin havaintoihin. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna pelkästään ajallisen yhteyden perusteella eli sen perusteella, että vammautuminen on käynyt ilmi tapaturman jälkeen.

Syy-yhteys vamman ja kuvatun tapaturmamekanismin välillä on oletettu lähtökohtaisesti vallitsevaksi silloin, kun tapaturmamekanismi on ollut energiamäärältään ja muilta ominaisuuksiltaan vammalle riittävä ja kun myös vamma on ollut sanotun tapaturmamekanismin tyypillinen seuraus. Yksin se seikka, että vakuutettu on vammautunut, ei kuitenkaan ole riittävä näyttö siitä, että vammautuminen on aiheutunut vakuutusehtojen perusteella korvaukseen oikeuttavan tapaturmamekanismin seurauksena. Vakuutusehtojen mukaan, jos korvattavasta tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen tapaturmasta.

Vakuutuslautakunnalle toimitetun selvityksen mukaan A:lle on sattunut vakuutusehtojen mukainen tapaturma 4.4.2022, kun hän on liukastunut kotipihallaan. Ensimmäinen tapaturman jälkeinen lääkärikäynti on tapahtunut samana päivänä. Tätä käyntiä koskevan sairauskertomustekstin mukaan A on loukannut vasenta lonkkaa. Röntgenkuvauksessa ei ole todettu murtumia ja lonkan tekonivel on ollut hyvin paikallaan. Sairauskertomustekstissä ei ole mainintaa siitä, että A olisi tapaturman yhteydessä loukannut lannerankaa tai niska-hartiaseutua. Lannerangan magneettitutkimuksessa 4.5.2022 on todettu rappeumaperäisiä muutoksia, jotka ovat olleet pääosin ennallaan aiempiin tutkimuksiin verrattuna. A on 9.5.2022 hakeutunut fysiatrin vastaanotolle vasemmanpuoleisen niska-hartia-yläraajakipuoireiston vuoksi. Lautakunnan käytettävissä olevista lääketieteellisistä selvityksistä ilmenee, että A:lla on ollut tämän kaltaista oireilua pidemmän aikaa. A on itse kokenut, että oireisto on pahentunut tapaturman 4.4.2022 jälkeen. A:lle on tehty 8.6.2022 kaularangan magneettitutkimus, jossa on todettu rappeumaperäisiä löydöksiä, mutta ei tuoreita tapaturmaisia muutoksia.

Vakuutuslautakunta toteaa, ettei yksityistapaturmavakuutuksesta makseta korvausta olemassa olevan sairauden pahentumisesta. Lautakunta viittaa A:ta koskevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja toteaa, ettei A:lla ole todettu lannerangassa eikä kaularangassa tuoreita tapaturmamuutoksia, vaan kaikki löydökset ovat olleet sairaus- ja rappeumaperäisiä. Ottaen huomioon, ettei tapaturma ole ensimmäisen lääkärikäynnin tekstin mukaan kohdistunut kaula- tai lannerankaan ja hoitoon hakeutuminen on tältä osin tapahtunut noin kuukauden viiveellä, Vakuutuslautakunta katsoo, etteivät tehdyt kaula- ja lannerangan magneettitutkimukset ole olleet tarpeellisia myöskään tapaturmavammojen tutkimiseksi. Lautakunta pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä 7.4.2022 jälkeen syntyneiden kulujen osalta vakuutusehtojen mukaisena.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.

Tämän ratkaisusuosituksen antoi puheenjohtaja Luukkonen sihteerin esittelystä.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Laine