Tapahtumatiedot

A (s. 1967) haki 19.3.2019 henkilövakuutusta, joka sisältää turvat kuoleman ja ohimenevän työkyvyttömyyden varalta. Hakemuksen yhteydessä A täytti terveysselvityksen, jossa ilmoitti kohonneen verenpaineen hoitoon määrätystä lääkityksestä, sairastamastaan astmasta sekä oikean polvilumpion murtumasta. Vakuutus myönnettiin oikean polven vikaa, sairautta ja kiputilaa sekä astmaa koskevilla yksilöllisillä rajoitusehdoilla. Sopimus alkoi 19.3.2019.

A toimitti toukokuusta 2021 alkaen vakuutusyhtiölle lääketieteellistä selvitystä työkyvyttömyysajalta 1.6.–30.11.2020 ja 23.3.–31.10.2021. Asiakirjat saapuivat yhtiölle 4.5.–1.6.2021. Vakuutusyhtiö pyysi selvityksistä ilmenneiden tietojen perusteella 7.5.2021 ja 1.6.2021 eri hoitolaitoksista lisätietoja A:lle tehdyistä tutkimuksista ja hoidoista. Pyydetyt selvitykset saapuivat yhtiölle 14.6.2021 mennessä. Lisäksi yhtiö pyysi A:lta 24.5.2021 selvitystä siitä, miksi A ei ollut ilmoittanut terveysselvityksessä 19.3.2019 vuonna 2016 tehtyjä vatsan alueen haavojen hoitoja. Yhtiö pyysi 15.6.2021 A:lta selvitystä siitä, miksi A ei ollut ilmoittanut oikeaan ranteeseensa 21.4.2016 tehtyä jäykistystoimenpidettä ja ranteen tilan vaatimaa jatkuvaa särkylääkitystä. A ilmoitti yhtiölle 1.6.2021, ettei vatsan alueen haavasta ollut haittaa terveysselvitystä täytettäessä, eikä se ollut estänyt työssäoloa eikä opiskelua. Ranteen osalta A ilmoitti yhtiölle 16.6.2021, että asiasta oli ollut puhetta vakuutuksen myyneen henkilön kanssa.

A:lle maksettiin 17.6.2021 vakuutuskorvaus työkyvyttömyydestä 1.7.–30.11.2020. Työkyvyttömyyden taustalla oli työtapaturman 29.5.2020 jälkeinen selkäkipu.

Työkyvyttömyysajan 23.3.–31.10.2021 osalta vakuutusyhtiö antoi päätöksen 18.6.2021. Yhtiö viittasi saamiinsa sairauskertomuksiin, joiden mukaan A:lle oli tehty vuonna 2011 vatsaleikkaus, josta oli jäänyt hankalat haavaumat. Sairauskertomuksen 17.7.2018 mukaan haavauma-alue oli välillä ollut kiinni, mutta se aukesi toistuvasti. A oli käynyt haavahoitajalla ja lääkäriä oli konsultoitu toistuvasti haavatilanteen suhteen. Haavasta oli otettu koepala, mutta siinä ei ollut todettu poikkeavaa. Käyntikertomuksen 24.9.2018 mukaan haavat olivat madaltuneet, mutta jatkuvasti edelleen auki, ja A:lle oli sovittu haavahoitajan kontrollit 1–2 viikon välein. Sairauskertomuksen 3.4.2017 mukaan A oli loukannut kättään 14.7.2008 sattuneessa tapaturmassa, ja A:n oikea ranne oli jouduttu jäykistämään posttraumaattisen nivelrikon vuoksi 21.4.2016. Toimenpide vähensi kipua, mutta ranne jäi kuitenkin oireilemaan. Sairauskertomuksen 23.5.2018 mukaan A:lla oli särkylääkkeet säännöllisesti käytössä rannekipujen vuoksi ja A tarvitsi ranteen vuoksi fysioterapiaa. A:n 19.3.2019 allekirjoittamassa terveysselvityksessä oli kysytty muun muassa, oliko A:lla tai oliko tällä ollut viiden viimeisen vuoden aikana tuki- ja liikuntaelinten oireita, sairauksia tai vammoja, ja oliko hän erikseen kysyttyjen sairauksien ja oireiden lisäksi ollut viimeisen viiden vuoden aikana tutkittavana tai hoidettavana jonkin sairauden, sairauden epäilyn, oireen tai tapaturman vuoksi. Yhtiö katsoi, että A:n olisi tullut ilmoittaa vatsan alueen haavoja ja oikean ranteen oireilua koskevat seikat terveysselvityksessä, ja että A oli laiminlyönyt vakuutussopimuslain 22 §:n mukaista tiedonantovelvollisuuttaan vähäistä suuremmasta huolimattomuudesta. Yhtiö olisi oikeat tiedot saadessaan ottanut vakuutukseen yksilölliset rajoitusehdot vatsan alueen haavaumia sekä oikean yläraajan vikaa, sairautta ja kiputilaa koskevat yksilölliset rajoitusehdot. Vakuutussopimuslain 24 §:n nojalla yhtiö lisäsi vakuutukseen nämä rajoitusehdot. Koska työkyvyttömyyden 23.3.–31.10.2021 syynä oli ollut oikean yläraajan sijoiltaanmenon, nyrjähdyksen tai venähdyksen myöhäisvaikutukset, haettua korvausta ei tältä ajalta maksettu.

A toimitti 21.7.2021 vakuutusyhtiölle kuntoutustutkimuspoliklinikan sairauskertomustekstin tutkimusajalta 27.4.–21.5.2021. Vakuutusyhtiö pyysi 23.7.2021 sairaanhoitopiiriltä sairauskertomuksia liittyen vasemman yläraajan oireisiin, niska-hartiaseudun oireisiin, selän oireisiin, Forestierin tautiin sekä uniapneaan. Selvitykset saapuivat yhtiölle 10.8.2021. Tämän jälkeen A:lle lähetettiin 24.8.2021 lisätietopyyntö, jossa tiedusteltiin, missä ja milloin A:ta oli tutkittu tai hoidettu liittyen uniapneaan, vasemman kyynärpään ja olkapään oireisiin, niska-hartia- ja olkanivelseudun särkyihin, molempien hauisten pitkän pään jänteen irtoamiseen sekä vasemman ranteen rannekanavaoireyhtymään. A vastasi viestiin 24.8.2021, ja yhtiö lähetti hänelle uuden tarkentavan viestin 3.9.2021. Tähän viestiin A vastasi 14.9.2021. A lähetti vasemman yläraajan oireisiin, niska-hartiaseudun oireisiin, hauisten jänteiden irtoamiseen, selän oireisiin, Forestierin tautiin ja uniapneaan liittyen kiireellisen sairauskertomuspyynnön yksityiselle lääkäriasemalle, joka toimitti pyydetyt tiedot 11.10.2021.

Vakuutusyhtiö antoi asiassa päätöksen 11.11.2021. Yhtiö viittasi päätöksessään saamiinsa sairauskertomustietoihin. Työkyvyn seurantakäyntiä 15.5.2018 koskevan tekstin mukana A oli ollut arviokäynnillä koskien työkuntoisuutta mittaajan työhön. A oli aloittanut oppisopimuskoulutuksessa edellisen vuoden alussa ja tutkinnon oli määrä valmistua alkuvuodesta 2019. A oli tehnyt parityötä toisen työntekijän opastuksessa, mutta siitä huolimatta hänellä oli ollut vaikeuksia selviytyä työn fyysisistä vaatimuksista. Erityisesti oikea operoitu käsi kipeytyi pakkasella vaikeasti ja liikuttaminen sekä pikkutarkkaa työtä vaativa mittauslaitteisto oli ollut vaikeaa hallita. Lausunnon mukaan A ei kykene mittaajan työhön tulevaisuudessa, ja tavoitteena oli muuttaa ammatillisen kuntoutuksen suunnitelmaa. Lausunnon mukaan A:lla oli myös nivelongelmia. A:lle oli aikanaan aiheutunut vasemman olkapään vamma 200 kg:n kivimassan pudottua olkapään päälle ja niskan kiputila kertausharjoituksissa saadun niskalihaksen katkeamisen vuoksi. Lisäksi A:n olkapäiden liikelaajuudet olivat alentuneet ja rintarangassa oli todettu nikamasiirtymä. Vakuutusyhtiö katsoi, että A:n olisi tullut ilmoittaa nämä seikat vastatessaan terveysselvityksen viiden viimeisen vuoden aikana olleita tuki- ja liikuntaelinten oireita, sairauksia tai vammoja koskevaan kysymykseen tai kysymykseen, jossa tiedusteltiin, onko hakija täysin työkykyinen. Yhtiö katsoi, että A oli laiminlyönyt tiedonantovelvollisuuttaan vähäistä suuremmasta huolimattomuudesta. Yhtiö ei olisi myöntänyt vakuutusta työkyvyttömyyden varalle lainkaan, jos se olisi saanut hakemusvaiheessa oikeat tiedot A:n terveydentilasta. Yhtiö irtisanoi A:n vakuutuksen työkyvyttömyysturvan vakuutussopimuslain 17 §:n nojalla ja ilmoitti perivänsä takaisin 17.6.2021 maksetun vakuutuskorvauksen.

A esitti 23.12.2021 asiamiehen välityksellä oikaisuvaatimuksen vakuutusyhtiön sisäiselle muutoksenhakuelimelle. Oikaisuvaatimuksessa katsottiin, että yhtiön tulee perua vakuutuksen irtisanominen ja luopua maksettujen korvauksien takaisinperinnästä. Yhtiön sisäinen muutoksenhakuelin ei ratkaisussaan 28.7.2022 suosittanut muutosta asiassa.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. A ilmoittaa, että hän kertoi vakuutusta myytäessä vaivoistaan ja antoi luvan sairaustietojensa hankkimiseen. Vakuutuksen myyjä piti A:n vaivoja vanhoina ja sanoi, etteivät ne vaikuta vakuutukseen. A oli sittemmin pitkän jakson sairauslomalla työtapaturman vuoksi. Myöhemmin työtapaturmassa 2008 loukkaantunut oikea ranne alkoi oireilla ja aiheutti työkyvyttömyyttä. Tätä asiaa selvitettäessä vakuutusyhtiö epäsi korvauksen ja katsoi, että A oli huijannut yhtiötä. A ei ole salannut mitään. Vakuutusasiakirjoissakaan ei ole A:n allekirjoitusta, koska yhtiön virkailija teki ne valmiiksi A:ta haastatellessaan.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan aiemman kantansa. A:n on tullut terveysselvitystä 19.3.2019 täyttäessään vastata muun muassa terveysselvityksen kysymyksiin 9 (tuki- ja liikuntaelinten oireet), 11 (työkyky) ja 14 (muut kuin aiemmin kysytyt tutkimukset ja hoidot viimeisen viiden vuoden aikana). A on ilmoittanut terveysselvitykseen vastatessaan kohtaan 9 ainoastaan polvilumpion murtuman. Kohdassa 11 A on puolestaan vastannut olevansa täysin työkykyinen. Yhtiöön saapuneista käynnin 15.5.2018 tiedoista käy kuitenkin ilmi, että A ei ole ollut kyseisenä ajankohtana työkykyinen, ja A:n ammatillisen kuntoutuksen suunnitelmaa on muutettu niin, että rakennusmestarin koulutukseen tähtäävä tutkinto olisi alkamassa keväällä 2019. Lisäksi käynnin tietojen mukaan A:lla on ollut edelleen nivelongelmia sekä niskan kiputila, joita ei myöskään ole ilmoitettu vakuutusyhtiölle kyseisiä asioita koskevissa terveysselvityksen kysymyksissä.

Siltä osin kuin A on vedonnut ennen vakuutussopimuksen tekemistä käymäänsä keskusteluun vakuutuksen myyjän kanssa, yhtiö toteaa, ettei sen tiedoissa ole tarkemmin, mitä seikkoja A olisi tarkemmin tuonut ilmi myyntitilanteessa. Yhtiön järjestelmään myyjä on tallentanut merkinnän, jonka mukaan hän on 18.3.2019 keskustellut puhelimessa A:n kanssa ja lähettänyt A:lle puhelun jälkeen sähköisesti terveysselvityksen täytettäväksi ja allekirjoitettavaksi. A on täyttänyt terveysselvityksen 19.3.2019 ja se on tullut yhtiön käsittelyyn sähköisesti. Myyjä ei ole ollut läsnä terveysselvityksen täyttöhetkellä, eikä terveysselvityksen kysymyksiä tai A:n vastauksia niihin ole käyty läpi yhdessä. A on täyttänyt terveysselvityksen verkkopalvelussa ja allekirjoittanut hakemuksen omilla verkkopalvelutunnuksillaan. Myyjä ei tällaisessa tilanteessa pääse näkemään asiakkaan täyttämiä terveysselvityksen kysymyksen vastauksia, tai muutoin vaikuttamaan niihin.

Jos A:n työkyvyttömyys omaan aiempaan työhönsä, muutettu ammatillisen kuntoutuksen suunnitelma ja alkamassa oleva toinen uudelleenkouluttautuminen sekä tuki- ja liikuntaelinoireet olisivat olleet vakuutusyhtiön tiedossa vakuutusta myönnettäessä, työkyvyttömyysvakuutusta ei olisi voitu myöntää. Yhtiö katsoo, ettei kyseessä ole ollut myyntivirhe, koska vakuutuksen myyjä ei ole ollut läsnä A:n täyttäessä terveysselvitystä, eikä hän näin ollen ole voinut ohjeistaa kysymyksiin vastaamisessa tai käydä niitä muutoinkaan A:n kanssa tilanteessa läpi. Yhtiö katsoo toimineensa työkyvyttömyysvakuutuksen irtisanomisessa vakuutussopimuslain ja vakuutusehtojen mukaisesti. Aiemmin maksettu, työkyvyttömyysaikaa 1.7.–30.11.2020 koskeva päiväraha on perusteeton etu, joka tulee palauttaa vakuutusyhtiölle.

Selvitykset

1. Terveysselvitys 19.3.2019

A on allekirjoittanut vakuutushakemuksen ja terveysselvityksen sähköisesti 19.3.2019.

Terveysselvityksen kohdassa 9 on kysytty ”Onko sinulla tai onko sinulla viimeisen viiden (5) vuoden aikana ollut
- tuki- ja liikuntaelinten oireita, sairauksia tai vammoja (esim. selkäsärky, niskan ja hartioiden sairaus tai kiputila, nivelvaivoja tai -vammoja).

A on vastannut kysymykseen myöntävästi ja ilmoittanut tarkentavaan kysymykseen 9.1, että kyseessä on ollut polvilumpion murtuma.

Terveysselvityksen kohdassa 11 on kysytty ”Oletko täysin työkykyinen? Työkykyisyydellä tarkoitetaan, että kykenet terveydentilasi johdosta tavanomaiseen työhösi etkä ole myöskään sairauslomalla tai työkyvyttömyyseläkkeellä etkä saa kuntoutustukea.” A on vastannut kysymykseen ”kyllä”.

Terveysselvityksen kohdassa 14 on kysytty ”Oletko edellä mainittujen lisäksi ollut viimeisen viiden (5) vuoden aikana tutkittavana tai hoidettavana jonkin sairauden, sairauden epäilyn, oireen tai tapaturman vuoksi? Mainitse käynnit lääkärillä, terveyskeskuksessa, sairaalassa tai laitoksessa, poliklinikalla, työterveysasemalla, A-klinikalla, mielenterveystoimistossa tai psykiatrisella poliklinikalla. Ilmoita myös mahdolliset käynnit sairaanhoitajalla, fysioterapeutilla, kiropraktikolla, naprapaatilla, psykologilla, psykoterapeutilla tai vastaavalla. Myös etävastaanotot esim. puhelimen tai sähköisten kanavien kautta tulee ilmoittaa.” A on vastannut kysymykseen ”kyllä” ja ilmoittanut hoidon tai tutkimuksen syyksi polvilumpion murtuman.

2. Lääketieteellinen selvitys  

Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 23.2.2004–4.6.2021.

Vakuutusyhtiölle 14.6.2021 mennessä saapuneista lääketieteellisistä selvityksistä ilmenee, että A on ollut 1.6.–30.11.2020 työkyvytön selkäkipujen vuoksi. Oireet ovat alkaneet työtapaturmasta 29.5.2020. (A-todistukset 1.6.2020, 8.6.2020, 22.6.2020, 16.7.2020 ja 31.8.2020 ja B-lausunto 2.9.2020.) A on ollut 23.3.–31.10.2021 työkyvytön oikean ranteen oireiden vuoksi. Ranteeseen on kohdistunut työtapaturma 14.7.2008 ja se on jouduttu jäykistymään tapaturmanjälkeisen nivelrikon vuoksi 21.4.2016. (A-todistukset 24.3.2021, 30.3.2021, 8.4.2021, 21.4.2021, 4.5.2021 ja 31.5.2021 sekä yksityisen lääkäriaseman sairauskertomustekstit 10.3.2014–31.5.2021.) A:lle on tehty mahalaukun ohitusleikkaus toukokuussa 2007. Vuonna 2011 on tehty leikkaus, jossa on muun muassa poistettu ylimääräistä ihoa. Tämän leikkauksen jälkeen on jäänyt haavan paranemisongelmaa ja haavaa on revidoitu useaan kertaan ja laitettu ihonsiirre. Haavat on saatu umpeen syksyllä 2015, mutta alavatsalle on syksyllä 2016 ilmaantunut uudelleen haavaumia, jotka ovat vaatineet toistuvia antibioottikuureja. A:lla on 13.2.2017 alkaen ollut käyntejä ihotautien ja kirurgian poliklinikoilla ja haavahoitajalla. Haavasta on 17.7.2018 otettu koepala, jossa ei ole todettu poikkeavaa. Poliklinikkakäynnillä 24.9.2018 on ohjelmoitu kontrollit haavahoitajalle 1–2 viikon välein. (Yliopistollisen sairaalan kirurgian poliklinikan tekstit 14.4.2014–11.12.2019 ja ihotautien poliklinikan tekstit 13.2.2017–24.2.2020.)

Vakuutusyhtiölle 21.7.2021 saapuneesta kuntoutustutkimuspoliklinikan tekstistä 21.5.2021 ilmenee muun muassa, että A on ollut poliklinikalla tutkittavana 27.4.–21.5.2021. A:lla on taustalla ikään nähden erittäin runsas sairaushistoria ja lukuisia työ- ja vapaa-ajan tapaturmia. Ajankohtaisesti A:n työkykyä on alentanut merkittävästi oikean ranteen kipuoireisto, jonka taustalla on ollut vuoden 2009 työtapaturma ja useita leikkaushoitoja. A:lle on aiemmin tehty vasemman kyynärpään ja olkapään toimenpiteitä, ja hänellä on ollut niska-hartia- ja olkanivelseutujen jatkuvaa särkyä. A:lla on oikealla puolella niskalihaksen repeämä ja molempien hauiksien pitkän pään jänteen irtoaminen. Hänellä on pitkäaikaisia selkärangan oireita. Selkärangan murtumia on tullut kaksi kertaa liikenneonnettomuudessa vuosina 1994 ja 2000 ja selkäkipujen ja jäykkyyden taustalla on todettu Forestierin tauti. Oikeanpuoleinen rannekanava on operoitu vuonna 2008 ja myös vasemmalla on todettu kohtalaiset löydökset ja motorisia aksonivaurioita, mutta A ei ole tältä osin halunnut leikkaushoitoa. A:lla on verenpainetauti, keuhkoahtaumatauti, astma ja uniapnea, johon on käytössä CPAP-laitehoito.

Vakuutusyhtiölle 11.10.2021 mennessä saapuneista lääketieteellisistä selvityksistä (sairauskertomusteksti 15.5.2018) ilmenee, että A on 15.5.2018 ollut työterveyslääkärin vastaanotolla sen arvioimiseksi, onko A työkykyinen mittaajan työhön. A on aloittanut oppisopimuskoulutuksessa vuoden 2017 alussa ja tutkinnon on ollut määrä valmistua alkuvuoteen 2019 mennessä. Alkutarkastuksessa A on arvioitu sopivaksi koulutukseen, mutta ehdoksi on asetettu seurantatarkastus oppisopimuskoulutuksen loputtua. A on tehnyt oppisopimuskoulutuksessa parityötä toisen työntekijän opastuksella, mutta hänellä on tästä huolimatta ollut vaikeuksia selviytyä työn fyysisistä vaatimuksista. A:n oikea, operoitu käsi on kipeytynyt vaikeasti erityisesti pakkasella. Käden liikuttaminen on ollut vaikeaa ja pikkutarkkaa työtä vaativan mittalaitteiston hallinnassa on ollut vaikeuksia. A:lla on lisäksi ollut nivelongelmia. Vasempaan olkapäähän aiheutui aikanaan vamma 200 kg:n kivimassan pudottua olkapään päälle. A:lla on ollut niskan kiputila kertausharjoituksissa aiheutuneen niskalihaksen katkeamisen vuoksi. Lihas on sittemmin irronnut kokonaan ilmeisesti työtehtävissä nostaessa raskasta taakkaa. Armeijan tehtävissä telamiina on iskeytynyt kaatuessa kallonpohjaan, ja A on todennäköisesti tuossa yhteydessä saanut pahan aivotärähdyksen. Rintarangassa on aiempi nikamasiirtymä ja myöhempi nikamamurtuma. Vasemmasta polvesta on poistettu jo 11-vuotiaana liikuntatapaturman jälkeen kierukka, ja polvessa on jo tuossa vaiheessa ollut vaikea lukko-oire. A:lle on tehty noin 30 leikkausta. A on käynyt rannetapaturman vuoksi vakuutusyhtiön ammatillista kuntoutusta viimeisen 4,5 vuoden ajan, ensin kaivosmieheksi 3 vuotta ja nyt mittamieheksi 2 vuotta. Lääkärin arvion mukaan työnkuvassa selviytyminen ei A:n fyysisen terveydentilan puolesta tule onnistumaan. Lääkäri on laatinut tapaturmavakuutusyhtiötä varten E-lausunnon, jonka mukaan A ei tulevaisuudessa kykene mittaajan työhön. Suunnitelmaksi on muodostunut muuttaa A:n ammatillisen kuntoutuksen suunnitelmaa siten, että A pyrkisi suorittamaan kaksivuotista rakennusmestarin tutkintoa, joka alkaisi seuraavan kerran keväällä 2019.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, onko vakuutusyhtiöllä ollut oikeus irtisanoa A:n työkyvyttömyysvakuutus vakuutetun tiedonantovelvollisuuden laiminlyönnin perusteella ja periä takaisin vakuutuksesta aiemmin maksetut korvaukset.

Sovellettavat lainkohdat

Vakuutussopimuslain (28.6.1994/543) 17 §:n (14.5.2010/426) 1 momentin mukaan vakuutuksenantajalla on oikeus irtisanoa henkilövakuutus, jos:
1) vakuutuksenottaja tai vakuutettu on ennen vakuutuksen myöntämistä antanut vakuutuksenantajalle vääriä tai puutteellisia tietoja tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, ja vakuutuksenantaja oikean asianlaidan tuntien ei olisi myöntänyt vakuutusta;
2) vakuutuksenottaja tai vakuutettu on täyttäessään tiedonantovelvollisuuttaan menetellyt vilpillisesti, mutta vakuutussopimus kuitenkin sitoo vakuutuksenantajaa 24 §:n 3 momentin nojalla; tai
3) vakuutettuun liittyvässä, vakuutuksenantajan vastuun arvioimisen kannalta merkityksellisessä seikassa on tapahtunut 27 §:ssä tarkoitettu vahingonvaaraa lisäävä muutos ja vakuutuksenantaja ei olisi myöntänyt vakuutusta siinä tapauksessa, että vakuutettuun liittyvä seikka olisi ollut muutosta vastaava jo vakuutusta myönnettäessä.

Lainkohdan 3 momentin mukaan vakuutuksenantajan on irtisanottava vakuutus kirjallisesti ilman aiheetonta viivytystä saatuaan tiedon irtisanomiseen oikeuttavasta perusteesta. Irtisanomista koskevassa ilmoituksessa on mainittava irtisanomisperuste. Jos irtisanomista ei tehdä siten kuin tässä momentissa säädetään, vakuutuksenantaja menettää irtisanomisoikeutensa. Vakuutus päättyy kuukauden kuluttua siitä, kun vakuutuksenantaja on lähettänyt vakuutuksenottajalle ilmoituksen irtisanomisesta.    

Lain 22 §:n mukaan vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee ennen vakuutuksen myöntämistä antaa oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutuksenantajan esittämiin kysymyksiin, joilla voi olla merkitystä vakuutuksenantajan vastuun arvioimisen kannalta. Vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee lisäksi vakuutuskauden aikana ilman aiheetonta viivytystä oikaista vakuutuksenantajalle antamansa, vääriksi tai puutteellisiksi havaitsemansa tiedot.

Lain 24 §:n mukaan, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on henkilövakuutuksessa täyttäessään 22 §:ssä säädettyä velvollisuuttaan menetellyt vilpillisesti, vakuutussopimus ei sido vakuutuksenantajaa. Vakuutuksenantajalla on oikeus pitää suoritetut vakuutusmaksut, vaikka vakuutus raukeaisi. (1 mom.) Vakuutuksenantaja on vastuusta vapaa, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, laiminlyönyt tiedonantovelvollisuutensa ja vakuutuksenantaja ei olisi lainkaan myöntänyt vakuutusta siinä tapauksessa, että oikeat ja täydelliset vastaukset olisi annettu. Jos vakuutuksenantaja tosin olisi myöntänyt vakuutuksen mutta ainoastaan korkeampaa maksua vastaan tai muutoin toisilla ehdoilla, kuin oli sovittu, vakuutuksenantajan vastuu rajoittuu siihen, mikä vastaa sovittua vakuutusmaksua tai niitä ehtoja, joilla vakuutus olisi myönnetty. (2 mom.) Jos 1 tai 2 momentissa säädetyt seuraamukset johtaisivat vakuutuksenottajan tai vakuutuskorvaukseen oikeutetun kannalta ilmeiseen kohtuuttomuuteen, niitä voidaan sovitella. (14.5.2010/426) (3 mom.)

Velan vanhentumisesta annetun lain (15.8.2003/728) 4 §:n mukaan velka vanhentuu kolmen vuoden kuluttua 5–7 §:ssä tarkoitetusta ajankohdasta, jollei vanhentumista ole sitä ennen katkaistu.

Lain 7 §:n 1 momentin mukaan vahingonkorvauksen tai muun hyvityksen vanhentumisaika alkaa kulua:
1) sopimusrikkomukseen perustuvassa hyvityksessä siitä, kun ostaja on havainnut virheen tai puutteen kaupan kohteessa tai kun muu velkojana oleva sopijapuoli on havainnut virheellisyyden sopimuksen täyttämisessä taikka hänen olisi pitänyt se havaita;
2) asiamiehen, edustajan tai muun toimeksisaajan tekemään virheeseen tai laiminlyöntiin perustuvassa vahingonkorvauksessa siitä, kun toimeksisaaja on tehnyt tilityksen tai, jollei vahingonkorvauksen peruste käy ilmi tilityksen tiedoista, siitä kun päämies on havainnut virheen tai laiminlyönnin taikka hänen olisi pitänyt se havaita;
3) muuhun kuin sopimussuhteeseen perustuvassa vahingonkorvauksessa siitä, kun vahingonkärsijä on saanut tietää tai hänen olisi pitänyt tietää vahingosta ja siitä vastuussa olevasta; ja
4) perusteettoman edun palautuksessa siitä, kun vaatimuksen esittäjä on saanut tietää tai hänen olisi pitänyt tietää erehdyksessä tehdystä maksusta, sopimuksen pätemättömyydestä tai muusta edun palautuksen perustana olevasta tapahtumasta ja perusteettoman edun saajasta.

Lain 7 §:n 2 momentin mukaan vahingonkorvauksen tai muun 1 momentissa tarkoitetun velan vanhentuminen on kuitenkin katkaistava ennen kuin kymmenen vuotta on kulunut sopimusrikkomuksesta taikka vahinkoon johtaneesta tai edun palautuksen perustana olevasta tapahtumasta. Tämä määräaika ei kuitenkaan rajoita vahingonkärsijän oikeutta vaatia korvausta henkilö- tai ympäristövahingosta.

Asian arviointi

1. Vakuutetun tiedonantovelvollisuuden laiminlyönti

Vakuutuslautakunta toteaa, että vakuutuksen hakija on vakuutussopimuslain 22 §:n mukaan velvollinen antamaan oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutuksenantajan terveysselvityksessä esittämiin kysymyksiin. Ellei hän ole täyttänyt tätä laissa asetettua velvollisuuttaan, on laiminlyönnin seuraukset arvioitava henkilövakuutuksessa vakuutusyhtiön vastuun osalta vakuutussopimuslain 24 §:n mukaisesti ja irtisanomisen osalta 17 §:n mukaisesti.

Arvioitaessa onko vakuutuksenottaja syyllistynyt tiedonantovelvollisuuden laiminlyömiseen ja arvioitaessa hänen mahdollisen huolimattomuutensa laatua on muun muassa otettava huomioon hänellä vakuutusta otettaessa käytettävissä olleet tiedot ja vallinneet olosuhteet. Lisäksi on kiinnitettävä huomiota vakuutuksenantajan esittämien kysymysten laatuun ja selkeyteen. Huolimattomuuden voidaan katsoa puuttuvan tai olevan vähäistä esimerkiksi, jos vakuutuksenantajan kysymys on ollut niin yleisluontoinen tai tulkinnanvarainen, että täsmällisen ja täydellisen vastauksen antaminen on vaikeaa.

A on täyttänyt terveysselvityslomakkeen vakuutusyhtiön verkkopalvelussa ja allekirjoittanut sen sähköisesti 19.3.2019. Kysymykseen ”Onko sinulla tai onko sinulla viimeisen viiden (5) vuoden aikana ollut tuki- ja liikuntaelinten oireita, sairauksia tai vammoja (esim. selkäsärky, niskan ja hartioiden sairaus tai kiputila, nivelvaivoja tai -vammoja) A on vastannut myöntävästi ja ilmoittanut tarkentavan kysymyksen kohdalla, että kyseessä on ollut polvilumpion murtuma. Kysymykseen ”Oletko täysin työkykyinen? Työkykyisyydellä tarkoitetaan, että kykenet terveydentilasi johdosta tavanomaiseen työhösi etkä ole myöskään sairauslomalla tai työkyvyttömyyseläkkeellä etkä saa kuntoutustukea” A on vastannut ”kyllä”. Kysymykseen ”Oletko edellä mainittujen lisäksi ollut viimeisen viiden (5) vuoden aikana tutkittavana tai hoidettavana jonkin sairauden, sairauden epäilyn, oireen tai tapaturman vuoksi? Mainitse käynnit lääkärillä, terveyskeskuksessa, sairaalassa tai laitoksessa, poliklinikalla, työterveysasemalla, A-klinikalla, mielenterveystoimistossa tai psykiatrisella poliklinikalla. Ilmoita myös mahdolliset käynnit sairaanhoitajalla, fysioterapeutilla, kiropraktikolla, naprapaatilla, psykologilla, psykoterapeutilla tai vastaavalla. Myös etävastaanotot esim. puhelimen tai sähköisten kanavien kautta tulee ilmoittaa” A on vastannut ”kyllä” ja ilmoittanut hoidon tai tutkimuksen syyksi polvilumpion murtuman.

A:n 21.7.2021 yhtiöön toimittaman lääkärinlausunnon tietojen perusteella vakuutusyhtiö on pyytänyt hoitolaitoksista A:ta koskevia lisätietoja. Yhtiö on 11.10.2021 saanut yksityiseltä lääkäriasemalta sairauskertomustekstejä, joista ilmenee, että A on 15.5.2018 ollut työterveyslääkärin vastaanotolla työkykyarviossa. Tätä käyntiä koskevasta tekstistä ilmenee, että A on ollut oppisopimuskoulutuksessa mittaajan työhön. A:lla on ollut vaikeuksia selviytyä mittaajan työstä fyysisen toimintakykynsä rajoitteiden vuoksi. Oikea käsi on kipeytynyt erityisesti pakkasella vaikeaksi. A:lla on ollut nivelongelmia vasemmassa olkapäässä, niskan kiputila ja rintarangan oireita. A on viimeiset 4,5 vuotta ollut rannetapaturman vuoksi vakuutusyhtiön järjestämässä ammatillisessa kuntoutuksessa. A:lle on pohdittu uutta ammatillisen kuntoutuksen suunnitelmaa rakennusmestariksi.

Vakuutuslautakunta toteaa, ettei sen käyttöön toimitetusta selvityksestä ilmene, että A olisi ollut työkyvytön terveysselvitystä 19.3.2019 täyttäessään. Lautakunta katsoo kuitenkin, että A:n olisi tullut ilmoittaa käyntitekstistä 15.5.2018 ilmenevät tuki- ja liikuntaelinoireensa terveysselvityksen tuki- ja liikuntaelinten oireita, sairauksia tai vammoja koskevassa kohdassa ja käynti 15.5.2018 tutkimuksia ja hoitoja koskevassa kohdassa. Lautakunta pitää esitettyjä kysymyksiä selkeinä ja yksiselitteisinä.

A on esittänyt, että vakuutusyhtiön toimihenkilö olisi vakuutussopimusta tehtäessä antanut hänelle virheellistä tai puutteellista tietoa siitä, mitä sairauksia ja oireita terveysselvityksessä tulee ilmoittaa. Vakuutusyhtiö on kiistänyt tämän ohjeistuksen ja vedonnut siihen, että A on täyttänyt terveysselvityksen verkkopalvelussa, eikä yhtiön toimihenkilö ole ollut läsnä tilanteessa. Virheellisestä ohjeistuksesta ei ole muuta selvitystä kuin A:n oma väite. Vakuutuslautakunta katsoo asiassa jäävän osoittamatta, että A:ta olisi ohjeistettu täyttämään terveysselvitys muuten kuin lomakkeen ohjeistuksen mukaisesti.

Vakuutuslautakunta katsoo A:n tuki- ja liikuntaelinoireiden laatu ja kesto sekä niiden vaikutus A:n työkykyyn huomioiden, että A on laiminlyönyt terveysselvitystä 19.3.2019 täyttäessään tiedonantovelvollisuuttaan vähäistä suuremmasta huolimattomuudesta.

Asiassa tulevat siten arvioitavaksi vakuutussopimuslain 24 §:n mukaiset tiedonantovelvollisuuden laiminlyönnin seuraamukset.

2. Tiedonantovelvollisuuden laiminlyönnin seuraamukset

Vakuutussopimuslain 17.1 §:n ja 24 §:n mukaan, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, laiminlyönyt tiedonantovelvollisuutensa ja vakuutuksenantaja ei olisi oikeat tiedot saadessaan myöntänyt vakuutusta lainkaan, vakuutusyhtiö on vastuusta vapaa ja sillä on oikeus irtisanoa vakuutus. Vakuutusyhtiö on ilmoittanut vastineessaan, että mikäli A olisi ilmoittanut terveysselvityksessä oikeat tiedot tuki- ja liikuntaelinsairauksistaan ja vastaanottokäynnistä 15.5.2018, vakuutusta ohimenevän työkyvyttömyyden varalta ei olisi myönnetty lainkaan. Vakuutuslautakunta pitää tätä vakuutusyhtiön selvitystä vastuunvalintaratkaisustaan uskottavana etenkin ottaen huomioon oireiden moninaisuus ja niiden vaikutus A:n työkykyyn.

Vakuutuslautakunta katsoo, että vakuutusyhtiöllä on ollut oikeus irtisanoa A:n työkyvyttömyysvakuutus. Vakuutusyhtiö on ilmoittanut A:lle vakuutuksen irtisanomisesta lain edellyttämällä tavalla ja ilman aiheetonta viivytystä. Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön menettelyä asiassa vakuutussopimuslain mukaisena.

3. Aiemmin maksettujen korvausten takaisinperintä

A on vaatinut, että hänelle aiemmin maksettujen korvauksien takaisinperinnästä luovutaan.

Niin kutsutun perusteettoman edun palautuksen edellytykset ovat henkilön saama etu eli hyöty, edun perusteettomuus ja hyötyminen toisen kustannuksella. Hyöty voi olla esimerkiksi aiheeton rahasuoritus. Edun perusteettomuudella tarkoitetaan, ettei varallisuuden siirrolle ole ollut oikeusperustetta. Tällainen tilanne voi olla käsillä esimerkiksi, jos täytettäväksi aiottua velvoitetta ei ole ollut olemassa. Vakuutuslautakunta katsoo, että A on saanut perusteetonta etua, kun hänelle on työtapaturmasta johtuneen selkäkivun perusteella maksettu päiväkorvausta ajalta 1.7.–30.11.2020.

Velan vanhentumisesta annetun lain 7 §:n 1 momentin mukaan velan kolmen vuoden vanhentumisaika alkaa perusteettoman edun palautuksessa kulua siitä, kun vaatimuksen esittäjä on saanut tietää tai hänen olisi pitänyt tietää erehdyksessä tehdystä maksusta, sopimuksen pätemättömyydestä tai muusta edun palautuksen perustana olevasta tapahtumasta ja perusteettoman edun saajasta. Lainkohdan 2 momentin mukaan velan vanhentuminen on kuitenkin katkaistava ennen kuin kymmenen vuotta on kulunut edun palautuksen perustana olevasta tapahtumasta. Vakuutuslautakunta toteaa, että vakuutusyhtiö on saanut tiedon A:n tiedonantovelvollisuuden laiminlyönnistä ja siten edun palautuksen perustana olevasta tapahtumasta 11.10.2021. Yhtiö on esittänyt A:lle ensimmäisen pyynnön korvausten palauttamisesta 11.11.2021. Vakuutuslautakunta katsoo, että yhtiö on esittänyt vaatimuksen perusteettomasti maksettujen korvausten palauttamisesta oikea-aikaisesti. Lautakunta ei suosita maksettujen korvausten perinnästä luopumista.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta asiassa.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen                                              
Sihteeri Laine

Jäsenet:
Kummoinen
Niklander
Rahijärvi
Sibakov